护理核心制度知晓检查表3Word格式.docx

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查对制度

护士知晓医嘱处理流程

护士知晓口头医嘱执行流程

护士知晓医嘱查对制度

护士知晓给药查对制度

护士知晓合血查对制度

护士知晓取血查对制度

护士知晓输血查对制度

安全输血管理制度

护士知晓安全输血管理制度内容

护士知晓常见输血反应的应急预案

护士知晓常见输血反应处理流程

护理不良事件上报

护士知晓不良事件的分级

护士知晓不良事件应急处理流程

护士知晓不良事件上报流程

结果

合格率=合格项/检查项

注明：

不合格项划“×

”，合格划“√”或不标识

护理核心制度落实质量检查标准

检查者：

检查项目

分级护理制度（25分）

一览表和微机中的护理级别一致

床头卡和微机中的护理级别一致

按要求制定护理计划

护理计划与患者的实际情况相符

护理计划可落实（有频次）

特护、重症患儿记录特级护理记录单

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理书写一般护理记录单

按分级护理要求落实护理措施，有记录

高风险患儿，安全护理措施到位，有记录

按护理级别要求定时巡视，有记录

护理记录时间真实

交接班制度（10分）

交班前完成本班的各项治疗护理工作

交班前完成各种护理记录及交班记录的书写

护士掌握需要交班的内容

患儿身份识别制度（10分）

核对患儿床头卡信息

核对患儿腕带信息

腕带佩戴位置正确

使用两种以上身份识别的方法

用反向式提问与患儿家属核对患儿姓名

查对制度（40分）

医嘱查对

护士长每周参加2次大查对医嘱，有记录

医嘱班和治疗班护士必须参加每日医嘱查对

每日两次查对医嘱（早：

夜班--医嘱班、下午：

医嘱班--治疗班）

医嘱查对记录完整

医嘱查对记录与实际相符

配液

配液前核对瓶贴与输液执行单信息

核对药物的名称、剂量和有效期

配好药液后在输液卡上注明执行时间，并签名

操作处置查对

操作前核对执行单

操作前核对瓶签

操作前核对试管签

操作中核对执行单

操作中核对瓶签

操作中核对试管签

操作后核对执行单

操作后核对瓶签

操作后核对试管签

使用高危药品和输血双人核对、签字

完成治疗护理操作后签名和时间

护理不良事件上报制度（15分）

不良事件应急处理得当

护士掌握不良事件上报制度及流程

不良事件上报及时

事件发生一周内召开不良事件讨论会

改进措施具体、可落实

夜间护理质量控制评价标准

科室：

时间：

检查人：

合格率：

一、交接班（3）：

1.准时到岗，物品交接清楚。

2.交接班内容全面，重点突出，无遗漏。

3.晨交班规范，声音洪亮，内容全面，重点突出，交代注意事项无遗漏。

二、病房管理（3项）：

1.床单位整洁无污迹、血迹；

卧位符合治疗需要。

2.病房安静、整洁、有序，无多余陪护。

3.保持治疗室，护士站卫生清洁、整齐，地面、桌面干净，物品摆放有序。

三、安全管理（3项）：

1.各种警示标识清楚，安全保护措施有效。

2.压疮、液体外渗、意外拔管、跌倒、烫伤、坠床、病人精神情绪变化。

3.善于沟通，发现各种不安全情况及时处理，及时与主管医生、科主任、护士长沟通。

三、落实病床护理（10项）：

1.知道所管患者数目、护理级别、患者的病情和护理服务项。

2.按分级护理巡视病人，观察病情全面、到位，病房安静，准确及时地完成患者治疗、护理有效;

安全措施到位:

患者卧位舒适。

3.查对医嘱认真负责，及时纠正，作好记录。

4.体温测量符合规范，绘制正确，血压记录正确。

5.按规范消毒，作好记录。

6.标本采集和术前准备及时、准确，符合标准。

7.及时按次发口服药，不在患者进行交班。

8.基础护理服务项目落实到位，操作时能注意保护患者隐私，能满足患者需求。

9.各种技术操作符合服务规范和操作规程。

10.预防护理并发症措施及时、到位。

三、处理医嘱（3项）：

1.执行医嘱及时、准确。

2.审核医嘱准确，如有未录入者，应注明，次日与微机录入者交班准确。

3.医嘱查对做到准确无误，查对本及时登记、签字。

四、健康教育（2项）：

1.认真负责接收新入院，及时准确完成各项登记及记录，做好健康教育工作。

2.执行各项操作前后的告知。

患者知道特殊检查、手术前后注意事项。

五、文件书写（2项）：

1.书写交班报告及时、准确、重点突出、内容全面、格式正确。

2.各种护理记录书写准确、详实、客观、真实。

备注：

（26项）

分级护理质量评价标准

一、分级要求（3项）：

1.护理级别与病情和自理能力相符，护士知晓所管患者的护理级别。

2.住院患者一览表护理级别标识、患者床头卡护理级别标识与医嘱相符。

3.护士知晓所管患者的护理级别。

二、护士掌握病人情况（8项）：

1.一般资料：

床号、姓名、性别、年龄、主管医生。

2.主要诊断：

第一诊断。

3.主要病情：

住院原因、目前身体情况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等。

4.护理评估的阳性结果。

5.主要辅助检查的阳性结果。

6.治疗措施：

主要用药和目的。

7.病情变化的观察及护理计划重点。

8.所管患者护理计划全面，表格无漏项，护理记录体现动态。

三、基础护理（4项）：

1.病人舒适清洁（包括病室环境及病号服），三短六洁，注：

新入院患者24小时内完成个人卫生。

2.病人的营养与排泄（包括病人的饮食水是否符合医嘱要求，所摄入能量或所输液体是否足够，大小便是否正常及留置导尿管情况是否定期更换）。

3.患者的身体活动管理（包括卧位或体位转换是否合乎要求）。

4.皮肤护理：

皮肤清洁、按时翻身及翻身卡签字及时、减压有效气垫床充气良好。

四、专科护理及安全（7项）：

1.病人症状的护理（病人的不舒适采取了护理措施）。

2.气道护理（吸氧有效、吸痰规范及用物放置合理每日更换有日期、气管切开伤口敷料清洁及内套管4--6小时清洗消毒一次，分泌物少可每日清洗消毒一次，气管插管固定正确、湿化有效）

3.各种管道护理规范（包括固定、标识、基础护理卡签字、引流袋按时更换、护士知晓引流液的颜色、性质、量等）。

4.熟练使用各种设备（监护仪、输液泵等）；

设备清洁，线路正常，标识齐全，家属知道注意事项。

5.压疮、跌倒/坠床等高危因素的病人护理是否规范（悬挂警示标识、护理措施到位、患者家属知晓防范措施）

6.患者安全（包括应用床档、必要时约束、腕带等）

7.手术患者符合围手术期质量控制评价标准。

共22项

护理安全质量控制评价标准

一、查对制度及患者身份识别（5项）：

1.护士操作实行三查七对。

2.操作中至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病案号、腕带等（护士查对时应让患者或亲属陈述患者姓名、年龄等）

3.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其是急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科室之间的交接。

4.转科交接登记保存妥当，记录齐全。

5.对需要使用腕带作为识别身份标识的患者和科室有明确的制度规定。

二、特殊情况下医护沟通（6项）：

1.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的的澄清流程。

2.医生下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查无误后方可执行。

3.实施的口头医嘱应及时补记。

4.有临床危急值报告制度及流程。

5.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息。

6.复述确认无误后及时向主管或值班医师报告，做好记录。

三、药物安全（4项）：

1.对麻醉、精神、高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有存放区域、标识和贮存方法的规定。

2.对包装相似、听似、看似药品，一品多规或多剂型药物的存放有明确的警示标识。

3.所有处方或用药医嘱打印和执行时有严格的核对程序，输液卡执行后按规范签字。

4.护士按规范落实发药，确保给药安全。

四、输血安全（4项）：

1.输血使用正规的输血器。

2.输血前在患者床旁有两名工作人员准确核对。

3.输血过程中不添加任何药物。

4.从取血到输血按规定时间输注及完成血液制品的输入。

共19项

护理部质控检查

质控项目：

检查时间:

检查结果：

存在问题：

原因分析：

整改措施：

追踪检查：

护士核心制度知晓评价标准

一、分级护理制度（2项）：

1.护士知晓分级护理的依据（本专业护理分级）

2.分级护士知晓护理级别的护理要求（70%以上）

二、交接班制度（13项）：

1.护士知晓需要交班的重点病人病情

2.主班护士知晓接班时住院病人数

3.护士知晓本班新入院人数

4.主班护士知晓当日手术人数

5.主班护士知晓前一日手术人数

6.主班护士知晓本班危重病人数

7.责任护士知分管病人数

8.责任护晓分管病人的护理级别

9.责任护士知晓需重点观察病人数

10.责任护士知晓重点病人的基本情况

11.责任护士知晓重点病人的阳性症状和体征

12.责任护士知晓重点病人的治疗及护理措施

13.责任护士知晓重点病人潜在的护理风险

三、患儿身份识别制度及腕带使用规定（10项）：

1.急诊留观患儿、住院均应佩戴腕带

2.无家陪的新生儿需佩戴2条腕带,其他患儿佩戴1条腕带

3.住院患儿身份识别方式包括核对床头卡和腕带

4.门急诊患者核对门诊就诊卡信息

5.无法确认身份的患者，接诊护士临时命名，命名方式为年月时间（具体到分钟）

6.腕带常规佩戴在患者的右腕、新生儿常规佩戴在右腕和右踝

7.佩戴腕带的松紧度以一指为宜

8.治疗、护理和交接班时，查对腕带

9.腕带丢失或破损无法辨认，立即更换

10.核对患者身份，应同时使用姓名和年龄

四、查对制度（7项）：

1.护士知晓医嘱处理流程

2.护士知晓口头医嘱执行流程

3.护士知晓医嘱查对制度

4.护士知晓给药查对制度

5.护士知晓合血查对制度

6.护士知晓取血查对制度

7.护士知晓输血查对制度

五、安全输血管理制度（3项）：

1.护士知晓安全输血管理制度内容

2.护士知晓常见输血反应的应急预案

3.护士知晓常见输血反应处理流程

六、护理不良事件上报（3项）：

1.护士知晓不良事件的分级

2.护士知晓不良事件应急处理流程

3.护士知晓不良事件上报流程

共38项，合格率

护理规范、制度、常规质量控制标准

一、疾病护理常规（1项）：

1.结合本科一种常见疾病护理常规查看落实情况（包括环境要求、饮食护理、基础护理、专科护理、安全等）

二、压疮处理与护理规范（5项）：

1.查看所有重病人有误压疮发生。

2.查看5名患者压疮评估是否准确（按Braden细化表实地评估）。

3.查看有压疮风险的患者是否进行书面交接。

4.查看压疮风险患者的预防措施是否到位。

5.如有压疮，查看患者压疮护理护理措施是否到位。

6.发生压疮，上报是否及时，科室是否有分析讨论及整改记录。

三、静脉治疗护理（5项）：

1.科室配液环境清洁整齐，各种液体摆放有序，能做到先进先出。

2.静脉用药现用现配，不超过1小时。

3.配液时遵守无菌技术操作，严格消毒，一次性物品不可重复使用。

4.查看5名患者留置针的固定情况，是否有静脉炎。

5.查看PICC、CVC导管的固定与维护是否规范，应用专用护理包。

6.发生静脉治疗并发症，上报是否及时，科室是否有分析讨论及整改记录。

四、护理会诊制度（3项）：

1.查看科室会诊记录，护士是否知晓。

2.查看科室有无需其他专业会诊的情况。

3.如有会诊意见，查看落实情况。

五、交接班制度（3项）：

1.查看护士交接班记录，是否包括新入院患者、手术患者、危重患者、高风险患者、情绪行为异常患者。

2.交接内容清晰、完整。

3.查看物品交接本，包括特殊药品，监护设备等，记录清晰。

共17项

患者身份识别查对落实评价标准

一、患者身份识别标识检查（4项）：

1.床头卡信息是否入院半小时内填写完整、准确;

2.患者腕带是否入院半小时内按要求佩戴；

3.腕带信息是否填写完整、准确;

4.腕带是否由两名护士共同核对后给患者佩戴；

二、核对方法（5项）：

1.患者意识清楚能够有效沟通，至少同时使用两种患者身份识别方式（医务人员反问患者）；

2.对急诊抢救室和留观患者、新生儿、意识不清、语言沟通障碍、不同语言等患者医务人员核对腕带上患者姓名+年龄+床号（医务人员反问家属）；

3.手术患者:

意识清楚核对患者姓名+年龄+手术部位（医务人员反问患者）；

4.手术患者:

意识不清核对腕带上患者姓名+年龄+床号（医务人员反问家属）；

5.转科患者:

由医务人员与患者或家属共同核对患者腕带信息，尤其是急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的交接。

（姓名、性别、年龄、床号等信息）；

三、各种治疗前后核对患者身份信息（6项）：

1.发口服药前、后是否正确核对患者身份;

2.输液、肌注、静脉注射前后是否正确核对患者身份；

3.标本采集前后是否正确核对患者身份；

4.输血前后是否正确核对患者身份；

5.发放特殊饮食前后是否核对患者身份；

6.诊疗活动及操作前是否核对患者身份。

共15项

有效识别患者身份的“腕带”管理制度

1、腕带适用对象：

全院所有住院患者、急诊抢救室和留观患者、有创诊疗、输液及意识不清、语言交流障碍等患者。

2、“腕带”上信息项目规范、齐全，需注明病人的姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位等重要信息，“腕带”上填入的患者识别信息必须经二人核对无误后方可佩戴，若损坏立即更换同样经二人核对。

3、腕带佩戴部位：

腕带常规佩戴在患者的右腕部，如病人右腕无法佩戴时，按右腕--右脚踝--左腕--左脚踝的顺序依次佩戴。

佩戴“腕带”过程中需注意观察，松紧适宜，避免擦伤，保持皮肤完整及血运良好。

4、医护人员需向患者及家属做好告知，说明”腕带”标识的重要性，取得对方的合作，医务人员或患者及家属不得随意将“腕带”取下。

5、护士在抽血、给药、输血及做各种护理治疗时，严格“三查七对”制度，与”腕带”核对无误后方可执行。

6实施任何介入或有创诊疗活动前，除核对腕带、床头卡有效信息外，实施者应亲自与患者/家属沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

门诊就诊患者身份识别制度

一、在门诊实施任何诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

二、严格执行查对制度，准确识别患者身份。

在进行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前后等各项诊疗、护理活动中，至少同时使用两种方法确认患者身份。

三、给患者建卡时核对身份证或病历封面上的基本信息:

姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，正确输入患者信息。

四、各诊区挂号、分诊护士，挂号时认真核对患者就诊卡及病历封面上的基本信息:

姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，了解患者基本病情并正确分诊，帮助患者选择医师，准确为患者刷卡挂号，避免因分诊错误导致换号、退号。

五、对预约患者认真核登记表中息者姓名、性别、年龄及手机号码、就诊卡及病历封面上的基本信息姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话。

医师为患者诊治前核对就诊卡及门诊病历患者基本信息，准确识别患者身份。

六、对急诊抢救室和留观患者、有创诊疗、输液及意识不清、语言交流障碍等患者，必须使用腕带作为识别身份的表示和查对的有效手段。

在各种诊疗、护理操作前要认真核对腕带上的各种信息，准确识别患者的身份。

七、腕带的填写或打印要求信息齐全，字迹清晰规范，准确无误，必须经两名医务人员核对无误后方可使用，若损坏需及时更换