取水许可证登记表文档格式.docx

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12、“发电分类”中“火电”的“其它”是指用海水等冷却的火电厂；

“发电分类”中的“其它”是指核电、风电、太阳能等。

13、“水源名称”直接填河流名称。

14、“工程设计任务”是指是否有承担洪水或电力调峰任务。

表中带*号的栏目按照填表说明填写。

审批机关

监督管理机关

（若委托其他机关实施监督管理，应附具委托书）

取水单位*

法定代表人

职务

单位性质*

行业类别*

申请取水起始日期

许可证有效期

通讯地址

邮政编码

联系人

工作部门

职务（职称）

联系电话

电子信箱

年申请取水总量

万m3

地表水

万m3

水源类型

江河

湖泊

水库

其他

年申请取水量（万m3）

最大取水流量（m3/s）或

日最大取水量（m3/d）

取水方式*

计量方式

取水地点

地下水

万m3

普通

地热水

矿泉水

取水方式

单井

（）

井群

井数（）

自流

申请取水期限

取水标的

城镇

生活

取水*

居民家庭

供水人口

人

自备

水源*

年取水量

公共服务*

生产运营

消防等其它

工业取水

主要产品

设计年产量

用水定额

农业取水

设计灌溉面积

亩

有效灌溉面积

亩

主要作物品种

灌溉定额*

（P=50%）

m3/亩

灌溉定额（P=75%）

年取水量（P=75%）

发电取水

发电分类*

（以√标示）

水电：

一般水电（√）；

抽水蓄能发电（）

火电：

空冷（）；

贯流式冷却（）；

直流式冷却（）；

其它（）

其它：

机组台数与

装机容量

年发电量

设计年利用小时

水电分类的最小机组发电流量

火电分类的最高小时用水量

m3/h

其他取水

用途：

取水量年内分配（万m3）

1月

4月

7月

10月

2月

5月

8月

11月

3月

6月

9月

12月

设计日最大取水量：

万m3出现月份：

月

水井工程

井号

凿井深（m）

孔径

（m）

日开采量

（m3/d）

出水流量

（m3/s）

备注

补充

说明

提水工程

工程名称

设计扬程（m）

水泵型号

单台设备取水能力（m3/s）

台数

设备总取水能力（m3/s）

年取水总量（万m3）

引水工程

取水建筑物名称

设计引用流量（m3/s）

取水建筑物主要特征

蓄水工程

（一）（水电站专用）

水源名称*

集雨

面积

（km2）

库容特征

水库调节方式

最小下泄流量（m3/s）

发电引水口至尾水口河道长度（m）

总库容

（万m3）

正常

高蓄

水位

库容

汛限水位

（万m3）

死水位

工程设计任务*

蓄水工程

（二）（非水电站）

设计供水情况

备注

总库容（万m3）

正常高蓄水位

汛限

年供水总量

供水保证率

（%）

节水、计量和退水情况

节水措施

取水计量设施运行管理*

污废水

处理措施

处理设施

处理规模

处理工艺

退水量

万立方米/年

退水地点

退水水质要求（包括

主要污染物名称和总量）

退水地点水功能区要求

退水水质是否符合水功能区要求

是

以下栏目由水行政主管部门填写

取水口所在地县级水行政主管部门意见：

主管负责人（单位印章）

（签章）

年月日

取水口所在地设区市水行政主管部门意见：

省级水行政主管部门意见：

2010年3月18日

违章行为处理记录

监督管理机关