住院医师规范化培训基地申报表Word格式.docx

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住院医师规范化培训基地申报表Word格式.docx

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住院医师规范化培训基地申报表Word格式.docx

专业名称

专业

代码

内科

0100

耳鼻咽喉科

1800

儿科

0200

麻醉科

1900

急诊科（急诊医学科）

0300

临床病理科（病理科）

2000

皮肤科

0400

检验医学科（医学检验科）

2100

精神科

0500

放射科（医学影像科）

2200

神经内科

0600

超声医学科（超声科）

2300

全科（全科医疗科）

0700

核医学科

2400

康复医学科

0800

放射肿瘤科（放疗科）

2500

外科

0900

医学遗传科

2600

外科-神经外科方向（神经外科）

1000

预防医学科（预防保健科）

2700

外科-胸心外科方向（胸外科）

1100

口腔全科（口腔科）

2800

外科-泌尿外科方向（泌尿外科）

1200

口腔内科

2900

外科-整形外科方向（整形外科）

1300

口腔颌面外科

3000

骨科

1400

口腔修复科

3100

儿外科（小儿外科）

1500

口腔正畸科

3200

妇产科

1600

口腔病理科

3300

眼科

1700

口腔颌面影像科

3400

注：

1.本专业目录与代码仅限于住院医师规范化培训工作使用。

2.括号内为医疗机构诊疗科目名录中的名称。

表2-1培训基地（医院）基本情况表

医院名称

邮政编码

医院地址

联系人

联系电话

电子邮箱

1.培训基地（医院）资质:

（在相对应的方框内划“√”）

培训基地（医院）信誉（近3年有无省级及以上卫生计生行政部门通报批评的重大医疗事件）：

□有□无

类别

综合医院

专科医院

附属医院

教学医院

等级

三级甲等

其它三级

二级甲等

其他：

注册登记类型

公立医院

民营:

□私营医院□联营医院□外资医院

分类管理方式

营利

非营利

2.基本条件:

编制总床位数

张

实有总床位数

年收治住院病人数

人次

病床使用率

年门诊量

年急诊量

3.设施设备：

教室

总面积：

平方米

间数：

间

电化教学设备（名称、数量，可另附表）:

临床技能模拟

训练中心

模拟设备种类（列举名称、型号、数量，可另附页）：

计算机数量

台

计算机信息检索系统与网络平台

□有□无

图书馆藏书

种类：

种

数量：

万册

表3-1专业基地（科室）基本情况表

专业基地名称：

专业/方向代码：

专业基地负责人姓名：

联系电话：

Email：

教学秘书姓名：

1.基本条件：

医院类别

□综合医院

□专科医院

相关诊断实验室

表3-2专业基地（科室）基本情况表

2.诊疗疾病范围（可另附表）：

请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的诊疗疾病范围的排序如实填写。

疾病种类（名称）

年诊治例数

临床技能或手术

年完成例数

表3-3专业基地（科室）基本情况表

3.医疗设备（可另附表）：

医疗设备名称

数量

4.培训情况：

培训对象医疗工作量

轮转管床数

日门诊量

日急诊量

轮转必选科室手写系统病历数

份/科

住院医师规范化培训登记手册

□有

□无

住院医师规范化培训考核手册

专业基地各种培训活动记录（可另附表）：

近3年入科教育、轮转计划表、教学查房、疑难死亡病例讨论、小讲课、出科考核。

表3-4专业基地（科室）基本情况表

5.组织管理（可另附表）：

组织结构：

提供专业基地管理人员职责（专业基地负责人、亚专业科室负责人、教学秘书）

培训制度：

上级部门文件，各项规章制度，近3年工作计划、总结、会议记录等

6.师资条件：

请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的师资条件如实填写。

人员配备

指导医师条件

专业基地负责人条件

指导医师情况，请填写表3-5

专业基地负责人情况，请填写表3-6

7.其他

国家临床重点专科

□是□否

省市重点建设学科

学位培养点

开展住院医师规范化培训工作年限

年

累计结业人数

人

表3-5专业基地（科室）基本情况表

1.指导医师情况：

姓名

性别

年龄

学历

所在科室

工作经历

带教经验

专业技术职务

任现职务年限

从事本专业临床工作年限

带实习生

带住院医师

参加省级及以上住院医师规范化培训师资培训

年限

近3年累计人数

（有/无）

表3-6专业基地（科室）基本情况表

2.专业基地负责人情况：

姓名

学位

职称

职务

导师情况

□硕导□博导□其他：

从事住院医师规范化培训工作年限：

年

从事本专业临床医疗、科研和教学工作：

教学简历

工作简历

获得省、部级以上教学成果奖名称、级别及获奖年度（近3年）

获得省、部级以上科研成果奖名称、级别及获奖年度（近3年）

承担省、部级以上本专业的临床教学、科研项目（近3年）

参加住院医师规范化培训相关工作情况（包括标准制定、基地认定与考核等）

表4协同医院/协同单位基本情况表

1．协同医院

协同医院不超过3家。

每家协同医院情况还应另行填写一份本申报表的封面、表2-1、表3-1、表3-2、表3-3中医疗设备、表3-5、表3-6和表5，与申报医院的材料统一装订后一并上报。

协同医院1

协同医院名称：

协同医院等级

协同专业科室名称：

协同专业的疾病种类

种

协同专业科室的床位数

协同医院2

协同医院3

2.其他协同单位：

拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照相应专业基地认定标准要求，另附页填写相关内容。

表5主管部门审查、认定与复核意见

培训基地（医院）审查意见

（对申报专业基地分别填写审查意见，可另附页）

主管院长签字：

法人代表签字：

（盖公章）

年月日

省级卫生计生行政部门审核与认定意见

（对申报培训基地及专业基地的情况分别填写,同时核定专业基地培训容量,可另附页）

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