高血压筛查流程Word文档下载推荐.docx
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2009年，我们发布了新的医改方案。
将高血压管理纳入了社区卫生服务工作的主要内容当中。
那么高血压在社区又如何发现和管理呢？
二、
尚大夫对居民高血压患者老张的诊疗过程
在居民建档过程中，那个倔老头儿老张，不知道您还记不记得了。
尚大夫经过了几次沟通都被他拒绝了。
张大爷，我是社区卫生服务中心的尚大夫。
您今天有时间吗？
我过来看看您。
看什么呀？
我们是这样。
是为了咱们小区居民的那个健康，想给您建一个健康档案。
不建不建，这什么档案啊。
后来，脾气很不好的老张总感到头晕，这才来到了社区卫生服务中心。
找到尚大夫，并建立了居民健康档案。
虽然老张在建档的过程中，发现血压增高，但是并没有确诊。
尚大夫只是让他先注意规律生活，一周后来复查。
可是，这一等就是两周不见人影。
在这两周的时间中，社区卫生服务中心的服务团队不断地联系老张，可就是联系不上。
就在大家都没有办法了的时候，老张却出现了。
您好。
总算发现您了。
您这个，这么长时间了，您上哪去了这是。
这儿子呢有一点事，我过去瞧瞧。
住了两天。
我们这儿一个劲儿地找您。
上一次量完了以后，您的血压是很高的，您上哪儿去了？
我上我儿子那去了。
儿子家有点事，有点着急生气。
有生点气。
居委会小王啊找了您好长时间。
我们已经找了您两周多了，一直就没有找到您。
是吗？
那真是麻烦您们了。
这真是谢谢您。
没事，那您休息一会，我一会再给您量量血压。
行行。
到儿子那又生点气啊。
可不是嘛这孩子，现在都不听话。
就一个孩子，这不管，那不管，就我们两口子给弄。
这孩子可不是现在就这个什么呢？
整体上班，特别忙这，什么事离不开老人。
上一次量完了血压以后呢，我们本来想让您啊两周之内在复测一个血压。
结果呢我们就找不着您。
后来我们给居委会小王打电话，小王也去了您们家多少次了，结果呢说您不在。
是啊，现在事多。
放松啊，血压还是稍微有一点高。
还高啊。
对，现在还有有点高。
您急着找我有事吗？
是这样的张大爷。
我们呀对于首次血压测量高的人呢。
不能作为确诊，高血压的确诊。
一次是不能作为诊断标准的。
我们高血压的确诊，是要通过两次，而且是不同的日子去测量血压。
如果高了呢，才能够作为确诊的标准。
同时呢高血压确诊呢，
还有一个规定。
就是说不能在你精神紧张的情况下呀，比如说应急的情况下。
这些情况下呢，都不能作为一个确诊的一个情况。
您的血压呢并不是说这一次高，上一次您的血压也是升高。
所以如果这两次的关联来看，不同的日期，又在不同的时间去测量这个血压，而且呢这个数值又是很高。
所以我们就考虑您有可能是高血压。
所以就在第一次，首次我们高血压做筛查的时候，如果您的血压高于高压高于140了，低压高于90了，那么我就一定要再观察。
观察的标准就是，在两周之内我们一定要反复测量的。
所以为什么我们要急着找您。
我这血压高不会有别的问题吧？
是这样，在高血压的一个诊断当中，我们要排除继发因素。
有很多继发因素呢，是引起高血压的原因。
比如说？
？
啊，比如说一个肾的血管疾病啊，都可以引起高血压。
但是呢这一种都需要去进一步检查。
在高血压的测量当中呢，一天当中的血压值呢有两个双峰值。
一个是呢我们早晨起来，5点到9点是一个高峰，然后9点以后血压逐渐回落的。
到下午三点以后，血压又逐渐升起来了。
到晚上67点呢，血压又又逐渐在往回。
如果您要是测呢，基本是把握这两个高峰值的时候，在两个时间段去测量血压。
因为血压一天当中，人是在波动变化的。
比如说您的生气的时候，血压肯定会升高。
但是您安静的时候，睡觉的时候，血压肯定是会偏低的。
那您有没有其他的疾病，比如冠心病那，糖尿病这些有吗？
这我都没发现，不知道。
是不是老这么胡吃海塞的。
上回您说了我一回了，我就不好意思再。
是不是，都再查查别的地方。
也可以。
因为这样，就是我们在做高血压确诊的时候，还要配合着许多的化验。
没有关系，我一会把所有的化验我都给您开出来。
行。
然后呢咱们把这些系统的检查做了。
对。
好吧？
然后呢两天以后，您把这些结果取过来以后，再来找我。
最近您还是有点晕是不是？
有点晕这样吧，咱们为了防止意外呢，我呢还是给您开上一点小剂量的一个降压药，咱们先吃着。
但是吃药您一定要注意，第一个降压药一定要吃得早，明白吧？
您胃没有毛病吧？
胃还行。
就这样，就是一般的是我们最好是越早越好。
比如您早晨起来56点钟醒了，我们手里要是有高血压药，就先去摸这个高血压药。
先把药吃了。
如果您要胃不好呢，就先把早餐吃了以后再吃降压药。
因为为什么？
我们的药的目的是为了把高血压的高峰值给打了。
但是呢，您现在呢没有完全的作为一个，就是说确诊的时候，我先给您开点药。
先少开一点您先吃着。
因为先把咱们这个症状取消了，比如头晕啊这些症状等一些，防止发生意外，好吗？
然后我再把化验这些东西给您开了，您该做的检查一定要做，好吧？
好好。
好。
好，大爷，您拿着这个。
行行行。
完了以后呢，先把这些化验去医院都做了。
然后呢，这是药方子。
您先把这个药拿了，拿回来以后我再告诉您具体怎么吃好不好？
好好好，那谢谢您啊。
甭客气，甭客气。
于是，老张拿着化验单去做检查。
尚大夫建议老张做一次全面的体检，以明确高血压的诊断，以及有无靶器官损害、左心室肥厚。
心电图或超声心电图。
蛋白尿或（和）血肌酐轻度升高1.2-2.0mg/dl。
超声或X线证实有动脉粥样斑块。
颈、髂、股或主动脉、视网膜动脉局灶或广泛狭窄。
同时进一步检查有无并发症存在。
心脏疾病：
心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建术后、心力衰竭、脑血管疾病、脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作。
肾脏疾病：
糖尿病、肾病、血肌酐升高>
2.0mg/dl。
血管疾病：
主动脉夹层、周围动脉疾病、高血压视网膜严重病变，出血或渗出、视乳头水肿。
对于血压正常的人，建议定期测量血压年龄在20到29岁，每两年测一次。
30岁以上的人群和高危人群，每年至少测量一次血压。
高血压的筛查可以通过很多方法。
比如建立健康档案、体检、门诊就诊、流行病学的调查等途径。
在社区建立健康档案，是筛查高血压最有效的方法。
因而建立健康档案在慢病管理当中，是至关重要的环节。
两天后，老张拿着化验单来到社区卫生服务中心，找到了尚大夫。
我都查完了现在我。
这么多化验单，我也不知道都哪项高，也不知道，不懂这个。
您看看有没有什么问题啊。
是这样，我们在首次做高血压的一个明确诊断的时候，我们的确开的化验单比较多。
包括一些检查。
那实际是什么问题呢？
是我们将要考虑考虑，您有没有其他的疾病，有没有其他比如靶器官的损害啊。
像比如您心脏有没有问题，我们一定要做一个心电图，对吧？
然后呢我们做超声心动是看看您。
有的人呢，好几年高血压他没有症状。
但是呢他都产生了左室肥厚，都没有意识到。
所以我们一定要做一个心电图啊，超声心动啊。
再有一个，我们排除肾脏问题的时候，我们一定要查一个尿。
看看尿有没有问题，看看血的，血当中蛋白高不高，血肌酐有没有问题。
这些问题都考虑您肾脏的问题。
如果要是肾脏有病呢，也会引起高血压。
这是对我们高血压一个诊断的一个帮助。
为什么让您查眼睛是这样？
因为高血压呢，容易引起呢动脉的一个痉挛。
所以我们一定要看看您的眼底动脉。
还有一个，我们要看看视网膜的情况，这样呢对您诊断高血压呢是有帮助的。
所以呢我们首次做的这些化验，还是比较多的，您还是挺配合我们的。
这些结果都拿过来了，我来看看好吗？
上次吃了药觉得挺好是吧。
轻松多。
张大爷，您这个化验结果出来了，我看了没有什么大事。
那我放心了。
对，但呢通过这些化验呢，我们，您看您坐一会儿，我们再量一个血压看看好不好？
还高吗？
今天早晨吃药了吧。
吃了。
血压不算高了。
是吧？
血压下来了。
那好多了。
对对。
那谢谢您啊。
没事没事。
完了我看了您这个化验呢我也看了，结果都没有什么阳性的体征。
那说明您现在实际就是一个原发的高血压。
根据您的血压情况呢，我们现在看了。
您呢高压上一次量是160，低压呢是100，又没有其他的疾病没有查出来。
您多大岁数了。
63岁了。
是这样，我们在高血压管理当中啊，男性和女性那个年龄也是一个危险因素其中之一。
如果男性大于55了，他高血压发病的危险因素就高。
所以我们把它列为了一个危险因素。
女性呢，当然定的稍微晚一点，它是65岁。
那您不吸烟是吧？
不吸烟。
我看了看，咱们化验当中的血脂呢也没有什么问题。
您呢，您还有印象，您的父母有没有高血压呀。
没有，好象没有。
那么就是说您的父母要是没有高血压呢，还好一点。
所以呢我看了咱们的化验当中呢，也没有血糖的问题，只是一个单纯高血压。
所以根据您的情况我们定呢，您大概咱们在高血压的一个二级和中危的这个范围。
尚大夫，这什么叫二级中危啊？
是这样，在高血压的诊断当中，我们不但要诊断你是高血压。
现在我们通过简单的这些化验和检查，我们诊断您是原发性高血压。
因为我们没有看出来您有继发因素。
比如肾脏因素啊或者说内分泌因素啊，这些我们都没有看出来。
所以呢我们考虑呢，您还是一个原发的高血压。
但是单纯诊断原发高血压以后还不行。
还要把高血压做一个分级和分层。
那么高血压的分级是依赖于什么呢？
高血压分级我们基本依赖于您的高压和低压的一个数值。
比如咱们看您的血压，您的高压是160对吧？
那么我们一级的标准是在高压在140—159之间，这是一级。
那您都到160了，我们就正好卡在二级的水平了。
那么二级的高血压是什么呢，是160—179。
所以您在这个范围。
所以我们定的您的高血压是二级。
那么怎么危险因素是怎么定的？
是这样，刚才我问您了，比如说咱们刚才父母是不是有高血压啊？
您是不是体重超重啊？
然后您是不是吸烟啊？
这些都是它的危险因素。
这里面，如果要是说您本身这血压是在二级，又包括一到两个危险因素。
我们就考虑您是中危的一个管理了。
那么刚才咱们说了，年龄上您肯定已经63岁了，对吧？
我们男性是定在55岁，对吧？
所以您呢，这是一个危险因素在里面了。
然后呢还有一个危险因素。
我看了一下，您刚才说了咱们腰围没有超，对吧？
对，84。
腰围的没有超。
我们定的标准呢腰围是85，那您84我们腰围也没超过。
但是呢还有一个问题，就是您体力活动是不是相对少一点了。
稍微少一点了，这注意呗，多活动活动呗。
对，所以就是说，我们这些如果要是一到两个的危险因素有定在那，我们就基本把您定在中危的管理当中了。
我还需要注意一点什么呀？
您吃的咸不咸啊。
上一次我记得吃的我觉得不咸。
可是问题吃点什么呢？
外面买的熟食什么的。
那些东西就很很咸。
其实高血压是这样，就是它跟您的摄盐量是有关系的。
我们基本就是如果要是您想让血压能够降下来呢，在饮食上一定要注意就是我们要保证6克盐。
这个够呛。
我们吃的花生米稍微就酒喝，这五香花生米不是也是咸的。
对对对。
所以就是说，这个盐您一定要控制住。
所以就在高血压管理当中呢，我们不仅仅要说您吃药的问题啊，不仅仅要说您。
比如说您不能抽烟，不能喝酒啊。
我平常喝这酒怎么样啊？
多不多啊？
我们这样就是。
咱们在定的标准当中，比如说盐和酒是一个完全可控的因素。
我们考虑是中度以上饮酒。
那么就说您现在一天喝多少啊？
原来喝得多啊，后来您说了我一回，我现在喝？
了。
对，是这样，咱们把中度饮酒定在什么吧，定在是一天的100克，也就是二两。
如果要是一周当中，您有四次或者五次都在100克的饮酒当中，我们就考虑您是中度以上饮酒了。
那么我们有三个因素呢，是国际公认可以控的因素：
第一个呢就是超重。
那么我们体重是用什么呢？
用BMI。
BMI值就是说是国际公认的一个数值，它就是用您的体重按公斤算的体重，去除以你身高的平方。
然后呢第二个呢就是高盐饮食是可以控制的。
就是我刚才跟您说的，您一定要低盐啊，每天要坚持6克盐。
那么6克盐的概念是什么呢？
我们记得有一个小盐勺，你记得吗？
社区发过您一个小盐勺。
对，那一盐，一小盐勺是两克盐，一天呢就只能三勺盐。
所以呢量是的确少一点。
但是呢，您可以这样，比如说一日10克盐，我们慢慢先减到8克，然后逐渐过渡。
然后在吃的时候呢，您还可以注意一下。
比如说我们可以加一点醋啊，放点辣椒，这样调一下味，延缓一下盐的使用。
还有一个主要因素呢，就是中度以上饮酒了。
这个是您可以控制的，对吧？
所以呢，中度以上饮酒的概念，我刚才也提到了，就是说100毫升，或者说100毫克。
100毫升。
这个，两盅。
对，100毫白酒。
那么一个礼拜，您要是喝了四次以上呢，就算您中度饮酒了。
。
对，所以量一定要减，尽量呢能减就减，好吧？
这是三个因素是可以控制的。
我再问您，这这个血压计，我那个家用电子血压计，你说不准。
我家买一个这样的行不行啊？
理论上是这样。
我们这种的血压计呢是作为医疗用的，所以家里用呢。
一个是您年龄大，这个是需要一定的培训以后才能使用。
所以呢您还是用电子的血压计去测量。
电子血压计我就记录一下大概记记，作为参考。
但是呢，不管是用这个也好，电子血压计也好。
咱们都要注意在量血压之前呢，首先您要安静5分钟。
而且呢在量血压之前的30分钟呢：
一是您不能喝茶，不能喝饮料。
不能吃一些高碳酸的饮料，比如说咖啡，兴奋的一些药物。
兴奋的一些饮料是不能喝的。
再有一个，就是测量当中，如果要是说您是电子血压计，我们主张您一般是测三回取平均值。
三次。
这三次怎么测呢？
三次中间，至少要间隔2分钟的时间。
您不能说我这个气囊打完了，上去了以后呢，放完了接着再打，那是不允许的。
一定要撤下来，撤下来休息一会，然后呢再测。
中间要间隔两分钟，好吧？
您这个血压计呢咱先不买呢，因为岁数大这个需要听，还需要听诊器。
所以呢您作为监测用，而是不作为诊断的时候，我们可以用电子血压计。
好吧？
行，那改明儿我，我还用那个。
还拿那个去监测好不好？
好，那谢谢您。
没事。
我把您的这些化验呢都已经留下了。
然后我呢给您搁到那个健康档案里。
您看，上次您建完档案以后，这样我们就能连续管理了。
好吧，这样的话，搁您那回头到时候再丢了也不方便。
还不如就搁在我们这儿，好不好？
然后有什么情况，您就随时跟我们联系。
行行，没问题没问题。
那我这还需要注意什么？
是这样，就是说，在您这个血压的水平我们要保证，一我们要定期测量血压。
如果您在家里有电子血压计，您也可以作为一个测量的标准，我给记录下来也行，是吧？
您记录下来也行。
再有一个呢，您至少呢，两个月，两个月要有一次随访。
其实这个随访也可以您来，我们去也没有问题。
但是呢您在自我测量的时候一定要注意，血压一定要保证在140—90以下，好吧？
然后呢药一定要坚持吃。
然后生活当中您一定要注意：
一、勤锻炼。
第二、要低盐饮食。
好不好？
我和老王一块，我们二人勤锻炼锻炼吧。
那行，那就这样。
那您那个药也吃得差不多了，我再给您开上一点好吧。
因为我们一般降压药是这样。
是考虑呢在降压药的使用当中，我们一般初次给您开的时候药量小一点，要少一点，天数少一点。
看看您有没有并发症，或者说吃完这个药有没有副作用。
如果现在看您没有什么情况呢，我们呢可以给您开一个月的药。
那谢谢您。
行，那这样，我给您先开两周的。
好吗？
两周以后您在过来，我们再量量血压。
好的。
来，这是药好吧。
行，好。
没事，经常联系。
好咧。
行，有事打您电话，自己也经常测一测好吧？
好，谢谢您。
三、
高血压防治的参考方案
对于高血压的防治，尚大夫也给出了参考方案。
我们一起来看看，高血压的危险分组分为：
低危组、中危组和高危组。
低危组的防治措施为非药物治疗、药物治疗、小剂量或常规剂量利尿剂，或钙拮抗剂或ACEI/ARB、或β受体阻滞剂。
3个月随诊1次。
检测血压。
危险因素控制目标为BP<
140/90无新增危险因素。
中危组的防治措施为非药物治疗、药物治疗、常规剂量利尿剂，或常规剂量钙拮抗剂，或常规剂量ACEI/ARB，或常规剂量β受体阻滞剂、小剂量利尿剂，加小剂量钙拮抗剂或假ACEI/ARB。
适量二氢吡啶钙拮抗剂加ACEI或ARB，或加小量β受体阻滞剂。
2个月随访1次。
检测血压、危险因素。
控制目标为BP<
高危组的防治措施为非药物治疗、药物治疗、利尿剂、加钙拮抗剂或加ACEI或加ARB氢吡啶钙拮抗剂，加ACEI或ARB或加β受体阻滞剂、小剂量利尿剂，加钙拮抗剂，加ACEI或ARB，1~2周随访1次，病情恶化及时随诊。
经过诊断，老张属于高血压中危组。
按照中危组的防治方法进行后续治疗管理。
下面，我们再来回顾一下高血压筛查的整体流程：
辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站就诊时，为其测量血压。
第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压。
若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。
若确诊高血压，纳入高血压患者管理。
有必要时建议转诊至上级医院，两周内随访转诊情况。
若确诊高血压纳入高血压患者管理。
若正常，即收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg。
告诉居民要保证每年至少测量1次血压。
高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式知道。
高血压的筛查同样也需要社区医生耐心、细致地检查与询问。
并且及时消除病人的恐惧心，并告诉患者正确的生活方式，让高血压能得到有效地控制。
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