国际疾病分类基础知识手册Word下载.docx

国际疾病分类基础知识手册Word下载.docx

《国际疾病分类基础知识手册Word下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《国际疾病分类基础知识手册Word下载.docx（60页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

但无论如何，国际疾病分类是一本分类的专辑，其中使用的疾病命名不能认定都是标准的名称。

因此，医生书写疾病诊断可以参考ICD—10中的疾病诊断，但不要求完全按照ICD—10书写诊断，因为它不是标准疾病命名。

临床医生尽量用ICD—10的标准进行诊断书写，以便于科研以及国际交流，如果医生的诊断书写不符合国际疾病分类，疾病编码人员应该跟医生进行沟通解决。

二、临床医生学习ICD的重要性和必要性

1、医生学习ICD的意义：

我国卫生部早在1987年就下文要求医院采用ICD—9编制医院出院病人疾病分类统计报告，目前全国县级和县级以上的医院已全部开展了ICD的疾病分类工作。

2000年卫生部又下文要求医院采用ICD—10进行疾病编码，云南省要求2003年全部采用ICD—10进行疾病分类。

医院投入大量的人力物力从事疾病分类工作，主要有如下几个方面的意义：

①规范诊断命名，方便国内和国际交流：

临床诊断名称在各方面努力下已日趋规范，因ICD-10对疾病分类部分规则和分类轴心进行了适当调整，临床医师的诊断书写必须适应这一变化。

如果诊断命名不符合规范，将无法进行国际和国内、下级和上级的交流。

世界卫生组织每年都要出版一本《世界卫生统计年鉴》，它就是根据ICD的分类原则收集了世界各国的死亡原因的分类资料。

许多国家根据ICD收集和编辑本国的卫生信息。

一个国家的卫生资料，是一个国家卫生状况的反映，也是卫生资源投入、卫生行政管理、决策的依据。

每年国家和省市都要发布自己区域的疾病谱和死亡病人疾病构成，比如说云南省2002年呼吸系统疾病排在第一位，循环系统疾病排在第二位，循环系统中冠心病的发病率增加，这些统计结果都是从ICD中得到。

随着ICD的推广和普及，它的影响越来越大，有的杂志、国际会议文章交流在涉及疾病时，要求要有疾病的编码，甚至病人转诊时医院提供的病历摘要也要求填写疾病的国际疾病分类编码。

②医院的医疗、教学和科研：

病案除了医疗时需要参考外，还被用于教学和临床研究。

对于病案的检索，医师常常提出的要求是某一具体的疾病名称，而病案工作人员则是通过疾病编码检索到所需疾病的病案号，进而抽出医务人员所需要的病案。

如果医生诊断书写不规范造成了编码的错误，那么检索出来的病案号也是错误的（抽出的病历并不是医生所需的疾病）。

例如，由于医生在书写“急性乙型病毒性肝炎（B16.904）”时只是写成“病毒性肝炎”，就会造成编码的错误，通过编码在电脑中检索出来的病案信息，就包括了急性甲型、急性乙型等疾病，给科研带来了不必要的麻烦。

③管理需求：

病案中的信息是丰富的，通过了疾病分类，可以将信息按不同的用途加以归纳，例如可以按病种来归纳，了解各种病种的人数、平均的医疗费用、平均住院日等，从而进行单病种的管理。

在医疗付款方面，相关疾病诊断分组（DRG，Diagnoses　RelatedGroups）是目前各国医疗改革研究的重点，DRGs是专门用于美国医疗保险预付款制度的分类编码标准。

它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度及转归等因素把病人分入大约500个左右的诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。

DRGs用于医疗费用支付制度的基本出发点是：

医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费付帐，而是按照病人所得的病种付帐。

当然依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG编码相对应。

采用此系统，ICD编码是分组病人的依据。

由于每一个组别的费用是限定的，医院不管提供了多少服务，也不能多收费。

因而，医院只有通过加强管理，提高医疗质量，缩短平均住院日来达到较高的回报。

这种系统可以激发医院的工作效率，自觉的消除过度医疗和浪费医疗的现象。

2、医师对填写疾病诊断的责任：

病案首页的内容主要是由医师采集疾病诊断，手术操作也是由医师确定或直接操作，因此医师对病案首页的填写及填写质量负有全部责任。

首页上所有项目都有意义（132项），包括病人一般概况、医疗信息、统计信息。

病案首页填写达到了规范化、标准化、完整化，才能输入电脑，生成各种统计报表，确保病案统计内涵质量。

如电话号码、地址等，这些是与病人联系的桥梁，也是今后临床随诊工作的依据，尤其重要的是疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，也就是说疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编码必然也好不了，因此，临床医师在疾病分类中起着关键的作用。

目前，绝大多数编码员是依据诊断进行编码，参考病案内容进行编码的比较少，所以医师的诊断书写的正确与否是编码的关键。

由于许多医师不了解ICD-10的要求，对诊断的构成和诊断的填写顺序不理解，影响了编码的准确性。

90年代初，北京世界疾病分类中心曾经与一个小组对1万份病案进行ICD-9再编码，结果发现由于医师诊断填写不准确而造成的编码错误约占总错误率的50%。

前面说过，疾病谱、死亡率等统计数据都是从ICD编码中得出，试想，如果一个省市的疾病分类平均有50%的错误率，那么统计出来的疾病谱和某病死亡率就不准确。

以上情况说明，医师在疾病分类准确性中起着举足轻重的作用。

在我院，病案室疾病编码的依据是病人出院卡片，比起病案首页来，信息量很小，因而对疾病诊断的书写要求更高。

各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任，经治医师负责填写，上级医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。

三、医师在撰写诊断命名中经常出现的问题

1、疾病诊断缺乏完整性和特异性：

完整的疾病诊断应该能尽量包括病因、部位、临床表现和病理，比如“咯血：

右肺上叶腺癌”就是一个完整的疾病诊断，它包括了部位（右肺上叶）、临床表现（咯血）和病理（腺癌），而“心肌梗死”这一类诊断过于简单、笼统，这种情况只能在没有进一步资料和依据时才被视为合理诊断。

因为“心肌梗死”的“急性”、“慢性”、“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”，或具体部位的心肌梗死直接影响疾病分类编码。

2、主次诊断位置或填写顺序有误

诊断命名需要尽量包括病因、部位、病理和临床表现4个方面，但并非每一具体诊断都要具备所有这些成分，病理只是肿瘤形态学和肾病综合征所需要表达的诊断成分。

在一组诊断中有病因，又有临床表现，主要诊断选择病因。

例：

出血性休克R57.803、外伤性脾破裂S36.001，选择外伤性脾破裂作为主要诊断。

在疾病中存在既有治疗的疾病，又存在未治疗的疾病或情况时，医生可能只考虑到疾病的重要程度，而误将某一未治的疾病作为主要诊断。

急性上呼吸道感染J06.902，已治；

风湿性二尖瓣狭窄I07.001，未治。

这时候医生认为风湿性二尖瓣狭窄较为严重，就把后者作为第一诊断，这样的选择是错误的，因为该病人该次接受的治疗主要是针对上呼吸道感染，所以应该把前者作为第一诊断。

当一个医疗事件中重要疾病多数治疗无效，而伴随疾病或并发症治愈，仍应以重要疾病的诊断为主要诊断，例：

入院时是血尿R31.01，明确诊断后是膀胱三角区移行性细胞癌C67.901，经治疗后血尿消失，但癌病灶未愈，主要诊断仍应该是膀胱三角区移行性细胞癌，如果填成血尿，主要疾病的治疗效果都变了。

当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并诊断可以表示时，就要选择合并诊断作为主要诊断，不能将其分开，比如患者的疾病诊断有胆囊结石、慢性胆囊炎，这两者之间有相关性，在疾病分类中又有合并诊断，应该选择“胆囊结石伴慢性胆囊炎”作为主要诊断，不能写成胆囊结石、慢性胆囊炎。

3、医学基础知识欠缺，对书写疾病诊断概念混淆不清

对于一些分期分级疾病，医生应该特别注意疾病分期分级的标准，如新生儿的标准、高血压分级标准、妊高症程度标准等。

以新生儿疾病举例来说，某患儿出生后22天因“高胆红素血症”入院，8天后治愈出院，医生填写入院诊断为“新生儿高胆红素血症P59.901”，出院诊断为“婴儿高胆红素血症E80.603”，因为医生认为出院时患儿已不在新生儿期（分娩至出生后28天）,从疾病编码可以看出,两个疾病被分在了不同的系统,进而导致了入出院诊断不符,正确的出院诊断应该是”新生儿高胆红素血症P59.901”.

4、某些重要临床表现被忽略

临床表现对疾病诊断的定性、修饰或补充与否，有时影响到疾病分类编码的亚目，有时则改变分类的类目，甚至跨越分类章节，主要有以下情况：

（1）、后遗症：

当医疗事件所面对的是一种现时不存在的疾病残余情况时，后遗症是当前正在治疗疾病的原因为主要编码。

例如，由于陈旧性结核引起的输卵管闭塞所致的不孕症，主要诊断是不孕症，但要在第二诊断中补充说明造成不孕的原因。

（2）临床症状和体征：

当考虑到某一诊断但不能确定时，不要忽视临床症状、异常所见或问题的完整陈述，而不要只限定一种诊断为“可能的”、“可疑的”，如“诊断膀胱癌待排”时，还应明确描述“血尿”这一临床表现（假定仅以此情况就医）。

即当一件医疗实践结束时还没有建立确定的诊断，那么应当记录对需要治疗或调查的那种情况可能最大程度获得具有特异性的确定信息。

完整书写例子如下：

血尿，膀胱癌待排；

发热，AIDS待排。

因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且作为主要诊断。

病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断。

5、非疾病理由

当需要或接受有限的治疗或服务时，有关情况应记录为临床诊断，如高危妊娠监督（具有不良产史）Z35，而不能一律记录为“妊娠状态”；

又如肺癌手术后的治疗，不能记录为肺恶性肿瘤，而应该记录为“恶性肿瘤的术后化疗Z51.101”。

6、损伤与中毒外因被遗漏

当医疗事件涉及某种损伤、中毒或外因的其它效应时，因造成这种情况性质和环境因素超出通常的医疗范畴而被遗漏，或者只是笼统描述为“车祸”或“跌倒”等，很少述及事情的具体细节或性质。

损伤与中毒特指外因不同，编目也不相同。

例如：

汽车与卡车相撞、自行车与行人相撞、从高处坠落、从房屋上坠落、从电线杆上坠落、上楼梯时跌倒、同一平面滑倒、被人撞倒、骑自行车人员在运输事故中的损伤外因，在ICD-10中其编码为V10-V19。

尤其重要的是，在现行的医疗保险制度中，损伤与中毒外因直接决定了医疗费用的支付方式，如果损伤与中毒是由于第三方造成的（或者自杀），患者不得享受医疗保险。

四、疾病诊断填写顺序的基本原则和主要诊断的选择原则

1、疾病诊断填写顺序的基本原则

⑴主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。

⑵严重的疾病在前，轻微的疾病在后。

⑶本科疾病在前，他科疾病在后。

⑷对于一个复杂疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

⑸疾病诊断构成分病因、病理、部位、临床表现。

诊断书写要求主次分清，完整准确（伴随病、并发病）。

2、医师熟悉掌握主要诊断的选择规则

⑴总则：

在本次医疗事件中病人有一种以上的疾病，要选择对健康危害最严重、化费精力最多、住院时间最长的疾病诊断为主要诊断。

⑵对于复杂情况的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般临床表现，则选择病因诊断；

如果出现临床症状不是病因的通常表现，而是某种严重的后果或疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但这时所涉及的临床表现不是指疾病的终未期情况，如呼吸循环衰竭之类情况不能作为主要诊断，应该找出造成这种情况的原因。

在这里要特别指出的是，对于正常出院病人和死亡病人，主要诊断的选择有所不同。

举个例子说明，病人由于十年的慢性支气管炎引起肺气肿，那么他此次住院治疗的主要情况是肺气肿，其次是慢性支气管炎，但如果这个病人由于呼吸循环衰竭死亡，那么在主要诊断中就不再是肺气肿，而应该是慢性支气管炎，因为慢性支气管炎才是病人死亡的根本原因。

⑶恶性肿瘤主要诊断的选择：

原发肿瘤伴有转移如果首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为本主要诊断，否则按治疗的情况选择；

未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤作为主要编码；

肿瘤采用化疗和放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码；

如果是再次住院进行维持性治疗，选择化疗或放疗的情况作为主要编码；

化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。

⑷损伤主要诊断的选择：

多处损伤如果明确轻重的或者说能够判定一个对健康（或生命）的危害性最为严重的诊断，则以这个诊断为主要诊断或主要编码。

内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊断，如：

胸部刀刺伤伴有创伤性血气胸，应选择创伤性血气胸作为主要诊断。

头部其他损伤（或骨折）伴有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断，如：

脑挫裂伤伴有颅底骨折，应选择脑挫裂伤作为主要诊断。

骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断，如：

尺骨骨折伴有前臂开放性外伤，应选择尺骨骨折作为主要诊断。

五、ICD—10包括的系统和章节

第一章：

某些传染病和寄生虫病A00-B99

1、包括的范围:

一般认为有传染性的或可传播的疾病。

不包括：

传染病的病原携带者，某些局部的感染（如肺部感染，见各系统），并发于妊娠、分娩和产褥期的传染病和寄生虫病，流行性感冒和上呼吸道感染。

2、医生在书写诊断时应该注意的问题：

此章疾病分类以病因为分类轴心，所以总的原则是在明确病因时必须在诊断中指明病因。

①肠道感染的诊断书写：

在明确病因时，必须写明病因，比如细菌性肠炎、病毒性肠炎、阿米巴肠炎等，不能只写感染性肠炎；

②呼吸系统结核病的诊断书写：

如结核性气胸、结核性肺炎等，必须指明是否经过细菌学和组织学证实；

③败血症的诊断书写：

知道致病菌时必须写明，比如说链球菌、杆菌等；

④梅毒诊断的书写要同时考虑它的分期及部位；

⑤、肝炎的诊断书写须指明病毒的分型、急慢性、活动性或非活动性。

3、该章包括的亚目如下：

某些传染病和寄生虫病A00-B99

其中：

肠道传染病A00-A09

内：

霍乱A00

伤寒和副伤寒A01

志贺菌病A03

结核病A15-A19

肺结核A15-A16

白喉A36

百日咳A37

猩红热A38

性传播疾病A50-A64

梅毒A50-A53

淋球菌感染A54

乙型脑炎A83

斑疹伤寒A75

病毒性肝炎B15-B19

HIVB20-B24

血吸虫病B65

丝虫病B74

钩虫病B76

第二章：

肿瘤C00-D48

1、包括的范围：

身体各部位的良性、恶性肿瘤及动态未定的肿瘤。

此章疾病分类以病理为主：

分类轴心有两个：

部位+病理学。

此章疾病分类以病理为主，分类轴心有两个部位+病理学，总的原则是在明确病理诊断时，必须在出院卡片的“病理诊断”栏中写明病理诊断。

①腺肌瘤：

子宫、前列腺上的腺肌瘤不是肿瘤，其他部位上的腺肌瘤按肿瘤分类。

在诊断时，子宫、前列腺上的腺肌瘤不能写成子宫或前列腺良性肿瘤。

②息肉：

息肉一般不是肿瘤，而是瘤样病变，根据发生部位不同被分类于各系统，例如鼻息肉编码为J33.0分类于呼吸系统，胆囊息肉编码K82.8分类于消化系统。

在ICD-9编码中发生于胃、膀胱、结肠三个部位的息肉归属于肿瘤，而ICD-10编码中结肠和胃息肉不归类于肿瘤而是分类在消化系统，只有膀胱息肉归类于肿瘤，但标明是恶性或腺瘤性类型息肉属于肿瘤。

③原发癌和原位癌的区别：

原位癌的瘤细胞都是局限于原发部位的上皮，没有基底膜的浸润。

较常见的有子宫原位癌、乳房小叶原位癌、膀胱原位移行细胞癌，喉原位鳞形细胞癌。

原发癌是与继发癌相对而言，是原发于某部位的癌，不是转移来的。

原位癌不是转移癌，因此，也属于原发癌。

④复发癌是指经过手术或其他方式治疗后6个月又复发的恶性肿瘤，包括是指原发瘤部位向周围组织（邻近组织）侵袭。

对于复发癌要按原发癌处理。

注意与转移癌区别，转移是指原发癌从原发部位迁移到远处部位。

肿瘤C00-D84

恶性肿瘤C00-C97

鼻咽恶性肿瘤C11

食管恶性肿瘤C15

胃恶性肿瘤C16

肠恶性肿瘤C17-C21

肝恶性肿瘤C22

喉恶性肿瘤C32

气管、支气管、肺恶性肿瘤C33-C34

骨、关节软骨恶性肿瘤C40-C41

乳房恶性肿瘤C50

女性生殖器官恶性肿瘤C51-C58

男性生殖器官恶性肿瘤C60-C63

泌尿道恶性肿瘤C64-C68

脑恶性肿瘤C71

白血病C91-C95

原位癌D00-D09

良性肿瘤D10-D36

皮肤良性肿瘤D22-D23

乳房良性肿瘤D24

子宫良性肿瘤D25

卵巢良性肿瘤D27

甲状腺良性肿瘤D34

交界恶性肿瘤D37-D48且不是M8000/1

动态未定的肿瘤D37-D48且是M8000/1

第三章：

血液系统及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾病D50-D89

各种贫血、凝血功能障碍、紫癜及血液造血器官的一些疾患。

此章以病因和临床表现为分类的轴心贫血的诊断应该指明病因，不能只是说贫血，如缺铁性贫血、某种原因的溶血性贫血等；

还有血小板减少性紫癜的原因等。

血液系统及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾病D50-D89

贫血D50-D64

第四章：

内分泌、营养和代谢疾病E00-E90

甲状腺疾患、糖尿病、其它内分泌腺体疾患、营养不良、肥胖和代谢紊乱等。

糖尿病的诊断书写，必须指明分型（胰岛素依赖型、非胰岛素依赖型、营养不良型、其它特指或未特指的糖尿病，同时有并发症的须指明。

内分泌、营养和代谢疾病E00-E90

甲状腺机能亢进E05

糖尿病E10-E14

第五章：

精神和行为障碍F00-F99

心理发育障碍。

此章疾病的诊断一般不能通过理化实验来确定，给诊断和分类带来了一定的困难。

医生填写诊断时应尽量描述详细，如“使用酒精所致的精神和行为障碍”，应明确是酒瘾综合症F10.201或者酒精性精神病F10.501还是酒精中毒致精神障碍F10.502等.

精神和行为障碍F00-F99

精神活性物质的精神和行为障碍F11-F19

精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍F20-F29

心境障碍（情感障碍）F30-F39

第六章：

神经系统疾病G00-F99

中枢神经系统炎性疾病，神经、神经根、神经从疾患，肌神经接点和肌肉疾患等，但不包括感染性脑膜炎及先天性的神经系统疾患。

涉及脑膜炎的诊断必须指明是细菌性（非感染性）还是感染性（病毒性或其它），非感染性脑膜炎分类在神经系统疾病，而感染性脑膜炎分类在传染病和寄生虫病中。

神经系统疾病G00-F99

中枢神经系统炎性疾病G00-G09

帕金森病G20

癫痫G40-G41

第七章：

眼和附器疾病H00-H59

眼睑、眼眶、眼内容物及眼的肌肉和神经等。

该章以部位为疾病分类的中心，所以诊断的书写要明确提出部位，部位明确后，有些疾病还要指明性质，如白内障，需指明是老年性、青年期、中毒性、继发性等。

眼和附器疾病H00-H59

白内障和晶状体的其它疾患H25-H28

老年性白内障H25

视网膜脱离和断裂H33

青光眼H40-H42

第八章：

耳和乳突疾病H60-H95

外耳、中耳、乳突及内耳疾病。

该章的分类轴心是部位+临床表现，医生书写诊断时应尽量突出这两点，如中耳炎应指明“急性浆液性中耳炎”还是“急性变应性中耳炎”或者“急性卡他性中耳炎”等等。

耳和乳突疾病H60-H95

中耳和乳突疾病H65-H75

第九章：

循环系统疾病I00-I99

急性风湿热、风湿性心脏病、高血压病、肺源性心脏、脑血管病、动静脉及淋巴管疾病等。

该章包括的一些疾病有分级分期，还有些疾病需要突出部位（前面有举例）。

3、包括的亚目如下：

循环系统疾病I00-I99

急性风湿热I00-I02

慢性风湿性心脏病I05-I09

高血压I10-I15

缺血性心脏病I20-I25

内：

心绞痛I20

急性心肌梗塞I21-I22

其它缺血性心脏病I23-I25

肺栓塞I26

心脏传导疾患和心律失常I47-I49

心力衰竭I50

脑血管病I60-I69

颅内出血I60-I62

脑梗死I63

大脑动脉闭塞和狭窄I66

静脉炎、静脉栓塞和血拴形成I80-I82

下肢静脉曲张I83

第十章：

呼吸系统疾病J00-J99