病历书写规范范文Word格式文档下载.docx
《病历书写规范范文Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历书写规范范文Word格式文档下载.docx（15页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
淋巴结：
周身浅表淋巴结无肿大。
头部及其器官：
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。
咽无充血，扁桃体不大。
颈部：
颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸部：
胸廓：
胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。
双侧乳房轻度发育。
触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。
肺部：
两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心脏：
心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。
腹部：
腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。
肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（＜3次／分）。
肛门外生殖器：
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱四肢：
脊柱四肢无畸形，活动自如。
双下肢指凹性水肿。
神经系统：
扑翼样震颤阳性。
双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。
双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。
辅助检查情况
血常规：
血红蛋白90g/L，白细胞13.6×
109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞27%。
初步诊断
1、肝硬化失代偿期
乙型肝炎病毒感染肝炎活动
自发性细菌性腹膜炎肝性脑病（前驱期）
主治医师审签/住院医师签名
入院记录（非表格式，仅供参考）
患者xxx，男性，65岁，汉族，已婚，农民，xx市xx县xx村人。
病史陈述者：
患者本人。
入院日期：
2019-9-116:
00；
记录日期：
2019-9-118:
00。
主诉腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。
现病史患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。
患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。
既往史既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；
个人史生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。
家族史父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑溢血”。
体格检查
T37℃P76次/分R19次/分Bp140/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。
胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。
脊柱四肢无畸形，
第1页
活动自如。
辅助检查
尿常规：
1、肝硬化失代偿期乙型肝炎病毒感染肝炎活动自发性细菌性腹膜炎
肝性脑病（前驱期）
首次病程记录
2019-9-115：
30
患者XXX，男性，65岁，农民，XX市XX县人。
主因：
腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天，于2019-9-116:
00入院。
病例特点：
①老年男性②慢性起病，病史1年主要表现有消化道症状：
腹胀、食欲不振，以后出现下肢浮肿。
③8个月前在邯郸市传染病医院化验：
乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期”治疗后症状曾减轻。
④近10天病情进展，主要表现腹部胀大、腹痛，下肢浮肿加重，精神萎靡。
病前有腹泻诱因。
⑤查体：
反应迟钝；
全身皮肤巩膜中度黄染；
双侧乳房轻度发育，全腹轻度压痛，有移动性浊音，双下肢指凹性水肿。
⑥无心源性原因引起的静脉回流受阻表现：
无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，心界不大，心音有力，无心包摩擦音及心包叩击音。
⑦扑翼样震颤阳性。
⑧血白细胞计数（WBC13.6×
109/L，N83%）。
初步诊断：
1、肝硬化失代偿期依据：
①乙型肝炎病毒感染的证据（乙肝五项“大三阳”）；
②有肝功能受损的表现如：
腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育；
③有门脉高压的表现如：
腹部有移动性浊音、下肢浮肿。
2、自发性细菌性腹膜炎诊断依据：
①有肝硬化病史；
②腹泻的诱因；
腹部压痛；
白细胞、中性粒细胞增高。
3、肝性脑病依据：
①有乙型肝炎肝硬化失代偿的基础；
②肝功受损的表现；
③有感染诱因（腹膜炎）；
④近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝）；
⑤扑翼样震颤阳性。
鉴别诊断：
1、原发性肝癌：
该患者有乙型肝炎，肝炎后肝硬化，年龄超过50岁，属原发性肝癌的高危人群，近期腹水增长较快，应与原发性肝癌相鉴别。
2、结核性腹膜炎：
肝硬化患者多有低蛋白血症，抵抗力低，腹水结核菌感染率较常人高；
3、癌性腹水：
怀疑有原发性肝癌者应注意与癌性腹水鉴别。
4、假性肝性脑病患者长期饮食不好，近期有腹泻，应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。
诊疗计划：
①首先查血常规，肝炎标志物检测、HBV-DNA、肝功能、凝血Ⅱ号、AFP、肾功及血清电解质、腹水常规、腹水培养、以了解病因、病毒复制情况；
肝功受损情况；
有否肝癌可能，排除是否为感染性腹水；
若腹水为血性送病理查找癌细胞。
在抗一般细菌感染无效又高度怀疑结核感染的情况下，再查结核感染的证据。
患者病情允许情况下再作腹部B型超声波、肝CT和胃镜检查，以取得门脉高压的证据和进一步除外肝癌。
②予内科Ⅰ级护理。
给予保肝、利尿、抗感染、降氨等治疗。
保肝药选谷胱甘肽、复方甘草酸单铵S；
利尿药用氨体舒通40mg，3次/日；
抗生素XX和XXX主任医师指示选用头孢曲松2g静点2次/日；
肝性脑病用鸟氨酸-天门冬氨酸，支链氨基酸，降氨药根据血气结果选用精氨酸或谷氨酸钠。
住院医师或值班医师签全名
ХХХХХХХХ医院术前讨论记录
姓名ХХХ女性年龄21科别脑外床ХХ病案号ХХХХХХ讨论时间：
2019年9月13日10时30分地点：
脑外科示教室
参加讨论者的姓名和专业技术职务：
焦ХХ主任医师耿ХХ主任医师马ХХ主任医师郭ХХ副主任医师卢ХХ副主任医师刘ХХ主治医师张ХХ住院医师
手术指征：
1.病变情况：
患者有头晕，走路不稳症状。
查体；
神志清楚，小脑性语言，
步态蹒跚，共济失调，CT及MR提示：
右小脑占位性病变。
2.全身状况：
青年女性，一般情况好，心肺及肝肾功能未见异常。
3.禁忌征：
无明显手术禁忌征。
手术方案：
枕下正中入路肿瘤切除术
术前准备：
常规化验检查心电图胸片等向家属交代病情
可能出现的意外及防范措施：
刘ХХ主治医师：
患者为青年女性，身体状况良好，无明显手术禁忌征，但是肿瘤巨大，手术时间较长，全麻插管可导致呼吸系统及泌尿系统感染的可能，预防措施：
适当应用抗生素预防感染。
卢ХХ副主任医师：
肿瘤体积巨大，与脑干可能有粘连，全切肿瘤有一定困难，必要时可行大部切除，术后辅以放疗、化疗，延缓肿瘤复发。
郭ХХ副主任医师：
肿瘤较大与脑干密切相连，术中应用显微镜操作，可能手术时间较长，容易造成颅内感染。
预防措施：
适当应用抗生素预防颅内感染。
马ХХ主任医师：
肿瘤大，术中有可能损伤小脑及神经组织，导致术后头晕及共济失调加重，语言障碍及吞咽困难等，防范措施：
在显微镜下仔细操作，可先行瘤内分块切除减压，最终肿瘤全切或次全切。
耿ХХ主任医师：
肿瘤周围有大血管通过，且肿瘤本身血管丰富，术中有大出血可能。
防范措施：
尽可能先阻断肿瘤的血液供应，妥善止血，以减少肿瘤切除过程中的出血量。
焦ХХ主任医师：
大家谈的较全面了，肿瘤大，位于脑干旁，术中有损伤脑干的可能，可以造成死亡，长期昏迷、呼吸肌麻痺等。
采用显微手术方式，应用显微镜在术中仔细操作，尽可能减少副损伤。
总之，要将手术的危险性详细与患者亲属交代，以取得患者与亲属的理解与配合。
科主任：
焦ХХ记录人：
张ХХ
P
ХХХХХХХХ医院
手术记录
姓名ХХ性别女年龄27科别胃肠外科床号ХХ病案号ХХХХХХ手术日期：
2019年9月12日14时0分术前诊断：
慢性阑尾炎急性发作术后诊断：
慢性阑尾炎急性发作手术名称：
阑尾切除术
手术者：
邢ХХ助手：
范ХХ麻醉方法：
腰麻麻醉者：
牛ХХ手术经过（术中出现的情况及处理）：
麻醉成功后取平卧位，常规消毒铺单，取右下腹麦氏点斜切口，长约8cm，依次进腹，无明显渗液寻结肠带找到阑尾，阑尾长10cm，直径0.8cm，充血，水肿，系膜肥厚，分段处理系膜，在距阑尾根部1cm盲肠壁上行荷包缝合，在距其根部0.5cm处结扎阑尾，在其结扎线上0.3cm处切断阑尾，用石碳酸、酒精、盐水棉球擦拭残端，将其埋入荷包内，再“8”字缝合加固，查看系膜无出血，用纱布蘸干腹腔内渗液，清点器械、纱布无误，关闭腹膜，冲洗切口，依次关腹。
手术顺利，出血不多（＜100mL），切除组织送病理，术毕，安全返回病房，回病房血压120/80mmHg术者：
邢ХХ
2019年9月12日16时0分
ХХХХХХХХ医院手术护理记录单
ХХХХХХХХ医院疑难病例讨论记录
姓名：
ХХХ性别：
女年龄：
58科别消化内科床号ХХ病案号：
ХХХХ讨论日期：
2019年7月17日15时20分地点：
消化内科示教室主持人姓名：
科主任姜ХХ专业技术职务：
主任医师记录人：
王ХХ
参加人员：
姓名：
专业技术职务：
马XX妇产科主任医师石XX肝胆外科主任医师崔ХХ心血管内科主任医师郭ХХ血液内科主任医师毕ХХ血管外科主任医师康ХХ微创外科主任医师冯XX放射科主任医师郝X消化内科主任医师刘XX副主任医师讨论意见：
讨论意见：
刘xx副主任医师：
（1）中老年女性58岁。
（2）发现脾大40年。
（3）2月前出现腹胀，双下肢浮肿，当地腹部B超示：
肝硬化、腹水。
（4）查体：
左肩皮肤可见一片状淤斑；
巩膜轻度黄染；
双肺呼吸音清，心尖及主动脉瓣听诊区可闻及收缩期吹风样3／6级杂音；
腹软，肝未触及，脾于肋下4cm、质硬，无移动性浊音，双下肢无水肿。
（5）化验及辅助检查：
血常规：
白细胞及血小板低，白细胞最低1.6×
10.9／L，最高3.4×
10.9/L,血小板33×
10.9/L～47×
10.9/L；
骨髓象：
以感染为主要特征；
血沉9mm/L；
乙肝、丙肝病毒标志物均阴性；
铜蓝蛋白正常；
ANA（-）；
肝功能化验：
除胆红素轻度升高、白蛋白正常低界外其他未见异常。
（6）住院期间发现腹水，两次均为血性；
腹水常规：
李凡他（＋），细胞数增多；
腹水病理：
间皮细胞增生，未见癌细胞。
妇科B超：
生育年龄大小子宫；
两侧卵巢萎缩。
（7）血CA125>
600U/ML,腹水CA125>
800U/ML。
（8）肝静脉下腔静脉超声：
肝静脉结构及血流未见异常，下腔静脉肝后段最宽处内径约11.7cm，下腔静脉右心房入口处内径约3.8cm。
心脏超声：
左房轻大，三尖瓣轻度关闭不全。
（9）腹部CT示：
肝硬化，脾大，门静脉血栓形成伴门静脉海绵样变，门静脉高压形成（右卵巢静脉迂曲扩张增粗相当下腔静脉的3～4倍，与肠系膜上静脉相交通并注入下腔静脉），建议做盆腔动脉造影检查除外动静脉瘘；
胆囊炎、胆囊结石；
盆腔及腹腔积液。
（10）胃镜：
食管静脉轻度曲张？
从目前患者检查结果看，所涉及的器官系统较多，诊断尚不明确，提交各科会诊。
郝x主任医师：
目前诊断存在两个问题第一、脾大原因不清；
第二、血性腹水CA125明显高于正常，原因不清。
患者脾大40年，至今一般情况好，腹水为陈旧血性，自出现血性腹水后脾脏曾一度缩小，且质度变软，自腹穿后腹水增长不快，近来查体脾脏较前又有增大趋势。
从CT影像学角度看存在肝硬化，但根据病史，脾大不好用肝硬化解释。
门脉血栓形成伴门静脉海绵样变引起门脉高压导致脾大，不好解释的有两点①脾脏大小有动态变化；
②食管静脉曲张不明显。
结合腹部CT结果，右侧卵巢静脉迂曲扩张明显，是否为血管畸形致脾脏血流量增多引起脾大、门脉高压、门静脉迂曲扩张、门脉血栓形成？
另外患者血和腹水CA125明显增高，且卵巢与子宫发育不平衡如何解释？
请各位主任帮助分析、讨论。
放射科冯xx主任医师：
阅CT片，意见同CT报告。
肝胆外科石xx主任医师：
（1）患者门脉高压症、肝硬化诊断明确。
脾大考虑与门脉海绵体样变性和血栓形成有关，门脉海绵体样变性和血栓形成是原发还是继发，现在就不好确定了。
这种情况侧支形成，应以食管静脉曲张多见。
（2）患者有节育手术史，术后可发生大网膜与腹腔脏器、腹膜或盆腔脏器粘连，血管可沿粘连的部位生长，形成远位侧支循环，可能为该患者右侧卵巢静脉迂曲扩张的原因。
（3）血性腹水，腹水CA125明显增高，应考虑妇科肿瘤。
关于治疗可行脾切除、脾肾分流术。
妇科马xx主任医师：
（1）节育术后并发症有：
①大网膜综合症②盆腔静脉淤血症。
大网膜综合症主要表现腹痛尤以直立时腹痛为重，此患者无上述临床表现。
盆腔静脉淤血主要表现宫旁静脉淤血，患者有腹部和盆底的下坠感，该患者无这方面的症状。
（2）引起CA125明显增高原因①浆液性子宫内膜癌②子宫内膜异位症③炎症④正常大小卵巢癌综合征。
妇科B超示：
子宫生育大小，两侧卵巢萎缩内部回声无异常，腹水病理未找到癌细胞，故目前诊断子宫癌、卵巢癌证据不足。
（3）CT报右侧卵巢静脉迂曲扩张，从妇科角度血流方向应是左卵巢静脉注入左肾静脉，右侧卵巢静脉
注入下腔静脉，此病人有卵巢静脉明显扩张，卵巢本身不大，右卵巢静脉扩张和右卵巢供血不清楚，可以在手术时探查卵巢。
血管外科毕xx主任医师：
从CT上看血管表现门腔分流，但仍有脾大，不好解释；
动静脉瘘证据不足；
门脉高压侧支开放造成血管扩张，右侧通路开放比较少见。
①腹部血管B超显示，下腔静脉肝后段最宽内径11.7cm，右房入口明显变窄3.8cm，可做下腔静脉造影，了解下腔静脉是否有回流受阻的情况；
②行肠系膜上动脉造影，看血管和门静脉关系；
③治疗可行肠系膜上静脉和下腔静脉吻合。
脾静脉和肾静脉吻合，因脾大40年脾门静脉明显扩张，脾肾分流有一定困难。
微创外科康xx主任医师：
可行腹腔镜探查，探查卵巢、脾及周围组织，但看血管有一定难度，应先做血管造影。
心血管内科崔xx主任医师：
切脾适应症：
①脾亢②食管、胃底静脉曲张破裂出血。
此病人脾大40年，一般情况良好，现在有侧支循环开放，无出血，切脾有没有必要？
血液内科郭XX主任医师：
①根据患者骨髓象检查可除外引起脾大血液系统疾病。
此病人可考虑淤血性脾大。
②根据患者脾大，血常规两系减少，骨髓粒系、巨系成熟受阻，脾亢诊断可成立。
③血、腹水CA125明显增高，腹膜间皮瘤也可以升高，但从现在CT上看未发现，从腹水病理间皮细胞增多但无异常，还不好诊断腹膜间皮瘤，手术时可探查。
总结：
经各位主任分析讨论，目前认为患者淤血性脾肿大、脾功能亢进、门脉高压症、肝硬化诊断明确。
为更进一步明确淤血性脾肿大的原因，决定先行下腔静脉造影，肠系膜上动脉造影及门脉系统造影后再决定今后的处理。
ХХХХХХХХ医院死亡病例讨论记录
韩ХХ性别：
女性年龄：
63科别：
脑外科床号ХХ病案号：
2019年8月25日15时30分地点：
脑外科示教室主持人姓名：
范ХХ专业技术职务：
兰ХХ参加人员：
姓名：
王ХХ主任医师张ХХ主任医师高ХХ主任医师孙ХХ副主任医师焦ХХ主任医师兰ХХ副主任医师
孙ХХ副主任医师：
患者女性73岁，主因突发意识不清1.5小时，于2019-8-20入院，患者发病以来，呕吐一次，为胃内容物，有小便失禁，无抽搐发作。
查体：
中度昏迷，压眶时呈去脑强直状，双瞳孔直径约1㎜，光反应消失，CT示：
右基底节出血破入脑室。
患者既往有高血压病史10年，有心脏病史、糖尿病病史多年。
综合病人整体情况，经研究后向家属交代病情，做脑血肿穿刺引流术，术后复查CT血肿无明显缩小，家属拒绝手术治疗及气管切开，2天后死亡。
王ХХ主任医师：
患者为老年女性，有高血压、心脏病及糖尿病等合并症，麻醉及手术都有较大风险，在家属同意的情况下，可以首选钻孔引流，把风险降到最低。
高ХХ主任医师：
病人发病时间较短，出血量较大，在治疗过程中还有继续出血的可能。
以后遇到这种情况都要和家属交代清楚，避免纠纷的发生。
焦ХХ主任医师：
这个病人情况较特殊，合并症较多，选择钻孔引流是比较合适的，根据CT表现，右基底节区血肿较大，合并脑室“铸形”，在穿刺脑室的同时另行穿刺基底节区血肿，对降低颅内压可能效果更好一些。
脑出血的治疗一般分为三种：
开颅手术，钻孔引流和保守治疗，要掌握好适应症，任何治疗也不是千篇一律的，要和家属沟通，避免纠纷的发生。
范ХХ主任医师：
这个病人起病急，发病1.5小时即已中度昏迷并有去脑强直的表现，加上较多的合并症，穿刺引流是比较合适的，可以同时做脑室引流及血肿腔引流，在CT复查显示引流管位置适宜的情况下，可以做适当的血肿抽吸，以便快速降低颅内压，减轻对脑干的继发损伤。
主持人范ХХ主任医师总结：
本病人诊断明确，抢救较为及时，处理得当。
但因家属拒绝手术治疗导致病人死亡。
主持人签名：
范ХХ
11
长期医嘱单
12
出院记录（表格式）
（一式两份,一份交病人或亲属收执、一份入病案）病案号XXXXXX姓名：
张XX性别：
男年龄：
65职业：
农民
入院时间：
2019年9月1日16时0分科别：
消化内科出院时间：
2019年9月15日9时0分
入院情况：
患者主因腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天入院.查体：
T37℃P76次/分R19次/分Bp140/60mmHg，神清，反应迟钝，查体合作。
全身皮肤黄染，巩膜中度黄染，双侧乳房发育，心肺检查未发现异常。
腹膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹软，轻度压痛，肝脾未触及，有移动性浊音。
双下肢中度指凹性水肿。
入院诊断：
肝硬化失代偿期乙型肝炎病毒感染肝炎活动期自发性细菌性腹膜炎肝性脑病诊疗经过：
根据①有乙型肝炎病毒感染的证据；
乙肝五项“大三阳”HBV-DNA5×
10copes/ml。
②有肝功能受损的表现：
腹胀、饮食不振、黄胆、化验肝功能异常：
胆红素78μmol/L、直胆20μmol/L、间胆38μmol/L、ALT168U/L、AST210U/L、γ－GT76U/L、白蛋白30G/L、PT17秒。
③有门脉高压的证据：
腹水、门静脉、脾静脉增宽分别为1.7cm和1.0cm；
胃鏡发现食道静脉曲张。
诊断：
肝硬化失代偿期；
乙型肝炎病毒感染肝炎活动期。
又根据①腹水增长较快，腹部有压痛：
②有引起腹水感染的诱因；
（病前有腹泻史）③腹水常规：
总细胞满视野，白细胞1000／L中性80％单核20％④抗生素治疗腹痛消失，腹水减少，诊断为：
自发性细菌性腹膜炎。
根据①有感染的诱因（腹膜炎）、肝硬化、肝功能受损的基础，出现精神萎靡、反应迟钝②扑翼样震颤阳性；
③经降氨纠正氨基酸失衡治疗有效；
升级会员 