口腔医师考试牙体组织讲义Word文档格式.docx
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[答疑编号700287010101：
针对该题提问]
【正确答案】B
（2）釉梭：
在牙尖部较多见，呈纺锤状，穿过釉牙本质界包埋在釉质中，它是成牙本质细胞的胞质突起的末端膨大。
在干燥的牙磨片中，釉梭的有机物分解代之以空气，在透射光下，此空隙呈黑色。
（3）釉丛：
起自釉牙本质界向牙表面方向散开，其高度约等于釉质厚度的1/3，呈草丛状。
（4）釉板：
是片状、贯穿整个釉质厚度的结构缺陷，自釉质表面延伸至釉质不同的深度，可达釉质牙本质界。
在磨片中观察呈裂隙状结构。
釉板钙化程度低、窄而细长，数目较釉丛少，在釉质横断面容易观察。
3.与釉质周期性生长相关的结构
（1）横纹：
光镜下釉柱纵断面可见有规律的横纹。
横纹之间的距离为4μm。
这可能与釉质发育期间基质节律性地沉积有关，其间的距离为基质每天形成的量。
横纹处钙化程度稍低，故当牙齿脱矿时较明显。
（2）生长线：
釉质生长线又名芮氏线，在低倍镜下观察釉质磨片时，此线呈深褐色。
在纵磨片中，线条自釉牙本质界向外，沿着釉质形成的方向，在牙尖部呈环形排列，近牙颈处渐呈斜行线。
在横磨片中，线条呈同心环状排列，其宽度和距离不等。
当生长线达到牙表面时即为釉面横纹。
在乳牙和第一恒磨牙的磨片上，常可见一条明显的间歇线，称为新生线。
由于乳牙和第一恒磨牙的釉质一部分形成于胎儿期，另一部分形成于婴儿出生以后。
当婴儿出生时，由于环境及营养的变化，该部分的釉质发育一度受到干扰，形成一条加重的生长线，特称为新生线。
磨片中可见到新生线的牙是（ ）。
A.上中切牙
B.下中切牙
C.上第一磨牙
D.下第二磨牙
E.智牙
[答疑编号700287010102：
【正确答案】C
4.与釉柱排列方向相关的结构
（1）绞釉：
釉柱自釉牙本质界至牙表面的行程并不完全呈直线，近表面1/3较直，而内2/3弯曲，在牙齿切缘及牙尖处绞绕弯曲更为明显，称为绞釉，绞釉的排列方式可增强釉质对抗剪切力的强度，咀嚼时不易被劈裂。
（2）施雷格线：
用落射光观察牙齿纵切磨片时，可见宽度不等的明暗相间带，分布在釉质厚度的内4/5处，改变入射光角度可使明暗带发生变化，这些明暗带称为施雷格板。
这是由于釉柱排列方向的改变而产生的。
5.釉质的超微结构特点
釉柱的横断面在电镜下观察呈球拍样,相邻釉柱均以头尾相嵌形式排列。
釉柱的头部相当于纵断面的釉柱，尾部相当于柱间质。
由许多有一定排列方向的扁六棱柱形晶体组成。
体宽约60～70nm，厚约25～30nm，晶体很长，最长者可以贯穿整个釉质的厚度。
（三）釉质结构的临床意义
在手术需要劈裂釉质时，施力方向必须与釉柱排列方向一致；
在治疗龋齿制备窝洞时，不宜保留失去牙本质支持的悬空釉柱，否则充填后，当牙齿受压力时，此种薄而悬空的釉质常易碎裂，使窝洞边缘产生裂缝，而易引起继发性龋。
临床上常用氟化物来预防牙釉质龋的发生。
这是因为氟离子进入磷灰石晶体中，将与其HCO3-和OH-等发生置换，使牙釉质的晶体结构变得更为稳定，从而可增强牙釉质的抗龋能力。
在牙釉质的咬合面，有小的点隙和狭长的裂隙。
由于点隙裂沟内较易细菌和食物残渣滞留而不易清洁，故常成为龋的始发部位，且一旦发生龋，则很快向深部扩展，因而如能采取措施早期封闭这些点隙裂沟，对龋的预防有一定帮助。
随着年龄的增长，点隙裂沟可逐渐磨平，该部位龋的发生率也趋于下降。
牙釉质表面酸蚀是临床进行树脂修复、点隙裂沟封闭或矫治时带环粘固前的重要步骤。
通过酸蚀使釉质无机磷灰石部分溶解而形成蜂窝状的粗糙表面，以增加固位力。
在对无釉柱釉质，尤其是乳牙进行酸蚀处理时应适当延长酸蚀时间以清除无釉柱釉质，因为无釉柱釉质的晶体排列方向一致，酸蚀后牙釉质表面积变化不理想。
扫描电镜观察，用过氧化物漂白牙面可在牙面形成微孔，它们可以相当快地发生再矿化。
在过度漂白的牙面，停留在微孔内的氧可能对某些复合材料产生影响，因此应用复合材料的修复工作应在漂白2周～1个月后进行。
A.绞釉
B.釉丛
C.釉梭
D.釉柱横纹
E.釉质生长线
1.成牙本质细胞的胞浆突形成
[答疑编号700287010103：
2.釉质基质节律沉积形成
[答疑编号700287010104：
【正确答案】D
3.釉柱内2/3弯曲形成
[答疑编号700287010105：
【正确答案】A
二、牙本质
（一）理化特性
牙本质构成牙齿的主体。
牙本质色淡黄，稍有弹性，硬度比釉质低，比骨组织略高。
成熟牙本质重量的70%为无机物，有机物为20%，水为10%。
如按体积计算，无机物、有机物和水分的含量约为50%、30%和20%。
牙本质的无机物主要也为磷灰石晶体。
有机物中胶原蛋白约占18%，为所有有机物的90%以上。
主要为Ⅰ型胶原，还有少量Ⅴ型和Ⅲ型胶原。
（二）组织结构
牙本质由牙本质小管、成牙本质细胞突起及细胞间质构成。
1.牙本质小管贯通整个牙本质，自牙髓表面向釉牙本质界呈放射状排列，在牙尖部及根尖部小管较直，而在牙颈部则弯曲呈“～”形，称为初级弯曲，近牙髓端的凸弯向着根尖方向。
小管近牙髓一端较粗，其直径约为2.5μm，越向表面越细；
近表面处约为1μm，且排列稀疏。
因此，牙本质在近髓端和近表面每单位面积内小管数目之比约为4:
1。
牙本质小管自牙髓端伸向表面，沿途分出许多侧支，并与邻近小管的侧支互相吻合。
2.成牙本质细胞突起是成牙本质细胞的胞质突，该细胞体位于髓腔近牙本质内侧，排列呈一排。
成牙本质细胞突起伸入牙本质小管内，在其整个行程中分出细的小支伸入小管的分支内，并与邻近的突起分支相联系。
成牙本质细胞突和牙本质小管之间有一小的空隙，称为成牙本质细胞突周间隙。
间隙内含组织液和少量有机物，为牙本质物质交换的主要通道。
3.细胞间质
牙本质的间质为矿化的间质，其中有很细的胶原纤维，主要为Ⅰ型胶原。
纤维的排列大部分与牙表面平行而与牙本质小管垂直，彼此交织成网状。
在冠部靠近釉质和根部靠近牙骨质最先形成的牙本质，胶原纤维的排列与小管平行，且与表面垂直，矿化均匀，镜下呈现不同的外观，在冠部者称罩牙本质，厚约10～15μm；
在根部者称透明层。
在罩牙本质和透明层以内的牙本质称髓周牙本质。
间质中的矿化并不是均匀的，在下列不同区域其钙化程度不同：
（1）小管周牙本质：
牙本质细胞突起周围的环形的透明带，构成牙本质小管的壁，称为管周牙本质。
管周牙本质钙化程度高，含胶原纤维少。
（2）小管间牙本质：
位于管周牙本质之间。
其中胶原纤维较多，矿化较管周牙本质低。
（3）前期牙本质：
牙本质的形成是持续性的，在成牙本质细胞和矿化牙本质之间是一层未钙化的牙本质，称为前期牙本质。
（4）小球间牙本质：
牙本质的钙化是由许多钙质小球融合而成的。
在牙本质钙化不良时，钙质小球之间遗留一些未钙化的间质，其中仍有牙本质小管通过，此未钙化的区域称为小球间牙本质。
小球间牙本质主要见于牙冠部近釉牙本质界处，沿着牙的生长线分布，大小不规则，其边缘多呈凹形，很像许多相接球体之间的空隙。
牙本质钙化过程中，钙化团之间遗留的钙化区是（ ）。
A.原发性牙本质
B.罩牙本质
C.前期牙本质
D.硬化牙本质
E.球间牙本质
[答疑编号700287010201：
【正确答案】E
（5）生长线：
牙本质形成时，原发性牙本质的节律性沉淀速率约为每天4μm，称为短时生长线。
牙本质中还有与该短时生长线相重叠的、约每隔5天的周期生长线，其中的胶原纤维方向的改变更加明显，称为长期生长线或5天生长线。
上述两种生长线均与牙本质小管成直角，是牙本质节律性、线性朝向根方沉积的标准。
5天生长线容易在常规切片和磨片中观察，线与线之间的间隔约20μm，也称埃布纳生长线。
如发育期间受到障碍，则形成加重的生长线，称为欧文线。
乳牙和第一恒磨牙的牙本质在出生前和出生后形成的牙本质之间也有一明显的生长线，即新生线。
（6）托姆斯颗粒层：
在牙齿纵剖磨片中，可见根部牙本质透明层的内侧有一层颗粒状的未矿化区。
磨片下为不透光的黑色区。
（7）继发性牙本质：
当牙发育至根尖孔形成时，牙发育即完成，至此以前形成的牙本质称原发性牙本质。
但此后牙本质仍在一生中不断形成，这种牙发育完成后形成的牙本质即继发性牙本质。
继发性牙本质中牙本质小管的走行方向较原发性者有较大的变异，小管也更不规则。
（三）反应性变化
1.修复性牙本质也称反应性牙本质或第三期牙本质。
发生变性的细胞可由牙髓中的未分化间充质细胞取代，形成新的成牙本质细胞，在受损处相对的髓腔壁处形成牙本质以保护牙髓，此种牙本质称为修复性牙本质。
修复性牙本质中牙本质小管的数目少而弯曲，有些区域仅有少数小管或不含小管。
修复性牙本质形成时，成牙本质细胞常常被包埋在形成很快的间质中，此后这些细胞变性，遗留一个空隙，很像骨组织，此时称为骨样牙本质。
2.透明牙本质也称硬化性牙本质。
当牙本质受到外界刺激后，除形成上述的修复性牙本质外，还可引起牙本质小管内的成牙本质细胞突起变性，然后有矿物盐沉着而封闭小管，这样可阻止外界刺激传入牙髓。
此部分矿化的牙本质中，小管和周围的间质的折光性差别不大，在磨片上呈透明状，称为透明牙本质。
3.死区
是牙齿因磨损、酸蚀或龋导致的牙本质小管暴露，小管内的成牙本质细胞突起逐渐变性、分解，小管内充满空气，在显微镜透射光下观察时，这部分牙本质呈黑色，称死区。
此区的敏感度较低。
这种改变常见于狭窄的髓角。
因该处成牙本质细胞拥挤。
死区的近髓端常有修复性牙本质形成。
A.小管周牙本质
B.小管间牙本质
C.小球间牙本质
D.前期牙本质
E.骨样牙本质
1.小管数量少而弯曲、内含细胞的牙本质是
[答疑编号700287010202：
2.刚形成尚未钙化的牙本质是
[答疑编号700287010203：
3.矿化程度最高的牙本质是
[答疑编号700287010204：
（四）神经分布、感觉、渗透性
牙本质对外界机械、温度和化学等刺激都有明显的反应，特别在釉质牙本质交界处最为敏感。
目前对牙本质中的神经分布意见尚不统一。
目前明确的是在前期牙本质和靠近牙髓的矿化牙本质中的牙本质细胞突起周围的间隙中有神经纤维的存在。
在远离牙髓的矿化牙本质是否有神经分布则有争论。
关于牙本质痛觉传递有传导学说、流体动力学说和神经传导学说，其中流体动力学说被较多人接受。
牙本质是一种敏感的组织，特别是在牙根由于牙龈退缩，根部牙骨质的缺失或由于磨耗使牙本质暴露时，牙就特别敏感。
修复材料或牙本质硬化可减轻牙本质的渗透性和敏感性。
牙本质小管具有渗透性。
液体可通过小管自牙髓达釉牙本质界。
在牙釉质损伤时一些液体也可由釉牙本质界达牙髓。
细菌产物如内毒素可进入牙本质小管并引起炎症反应。
此时牙髓血管的渗透性增加，增加的牙髓内压及牙本质内液的形成有利于小管的清洁并阻止细菌进入牙髓。
由于硬化或修复性材料所致的牙本质小管管径缩小，也可减少牙本质的渗透性。
某些修复材料（洞底）如草酸钾和氢氧化钙可减少被切割的牙本质小管的渗透性。
垫底材料也可能封闭牙本质小管。
牙本质液的形成可影响修复材料与牙本质的结合。
三、牙髓
（一）牙髓组织结构
牙髓是疏松结缔组织，它包含有细胞、纤维、神经、血管、淋巴管和其他细胞外基质。
1：
牙本质2：
前期牙本质3：
成牙本质细胞层
4：
乏细胞层5：
多细胞层B：
血管
1.细胞
（1）成纤维细胞：
是牙髓中的主要细胞，故又称为牙髓细胞。
细胞呈星形，有胞质突起相互连接，核染色深，胞质淡染、均匀。
成纤维细胞在牙髓组织内的分布不均匀，在牙冠部成牙本质细胞的内侧约25μm的区域内缺乏成纤维细胞，而有丰富的神经纤维，该层称为魏尔（Weil）层或乏细胞层。
在该层内侧，细胞密集，称为多细胞层。
自此区以内细胞分布比较均匀称为髓核。
成纤维细胞在创伤修复机制中的作用非常重要。
（2）成牙本质细胞
细胞体位于牙髓周围与前期牙本质相连处，排列成整齐的一层，细胞呈柱状，核卵圆形，位于细胞的基底部。
细胞顶端有一长的突起，位于牙本质小管内，成牙本质细胞之间有缝隙连接、紧密连接和中间连接。
电镜下可见在靠近胞核的基底部有粗面内质网和高尔基复合体。
而顶部细胞质内粗面内质网丰富。
（3）巨噬细胞未分化的间充质细胞：
这些细胞通常位于小血管及毛细血管周围。
巨噬细胞较大，椭圆形或梭形，胞核染色深。
活体染色可见其胞质内储有染料颗粒。
电镜下胞质含酶体。
在非活动时期很难与成纤维细胞相鉴别。
巨噬细胞在牙髓成纤维细胞更新时能吞噬死亡细胞，也在炎症时发挥作用。
（4）树突状细胞：
主要分布在牙髓中央区的血管周围和牙髓的外周区如成牙本质细胞周围。
此细胞常有3个以上的胞质突起，在功能上属抗原呈递细胞，是牙髓免疫防御系统中重要的组成部分。
（5）T淋巴细胞：
是正常牙髓中的一种重要的细胞，包括有CD4和CD8阳性细胞。
它们是牙髓中主要免疫反应细胞。
2.细胞间质
牙髓的细胞间质包括纤维、基质、血管、淋巴管和神经等。
牙髓内神经很丰富。
进入牙髓的神经大多数是有髓神经，传导痛觉；
少数为无髓神经，系交感神经，可调节血管的收缩和舒张。
牙髓神经进入根管后，至髓室纤维分散呈放射状至成牙本质细胞层，在靠近多细胞层，神经纤维形成网状，称为神经壁层或Raschkow丛。
自此层神经轴突通过多细胞层和无细胞层，止于牙髓—牙本质界处的成牙本质细胞突起之间或牙本质小管内。
（二）增龄变化、临床意义
牙髓在牙发育完成后，随着年龄的增长不断形成继发性牙本质，可使髓腔逐渐缩小。
同时，牙髓组织中的细胞成分逐渐减少，纤维成分增多，牙髓活力降低，出现退行性改变。
牙髓凭借成牙本质细胞突起与外界有着密切的联系。
任何物理和化学的刺激加到牙本质表面时，与该部位相应的牙髓组织必然发生反应。
牙髓内的神经在受到外界刺激后，常反应为痛觉，而不能区分冷、热、压力及化学变化等不同感受。
这可能是因为牙髓缺乏对这些刺激的感受器。
此外，牙髓神经还缺乏定位能力，故牙髓炎患者往往不能准确指出痛牙的部位。
四、牙骨质
（一）理化特性、分类
无机盐约为重量的45%～50%，有机物和水约50%～55%。
无机盐也主要以磷灰石的形式存在。
还含有多种微量元素，氟的含量较其他矿化组织为多，并以表面为著，且随着年龄增长而增高。
牙骨质中的有机物主要为胶原和非胶原蛋白。
最主要的胶原为Ⅰ型胶原，也有少许Ⅲ型和Ⅻ型胶原。
根据牙骨质中的细胞分布和纤维来源，可将牙骨质分为5种类型：
1.无细胞无纤维牙骨质：
覆盖釉质的牙骨质属于此种牙骨质，无功能。
2.无细胞外源性纤维牙骨质：
即含牙周膜穿通纤维的牙骨质。
3.有细胞固有纤维牙骨质：
无牙周膜纤维插入的牙骨质，如修复牙本质缺损的牙骨质。
4.无细胞固有纤维牙骨质：
形成于对外力的适应性反应。
其内不含牙骨质细胞。
5.有细胞混合性分层牙骨质：
为无细胞外源性纤维牙骨质和有细胞固有纤维牙骨质不规则交替沉积而成。
通常分布在根分歧区及根尖区。
1.细胞间质
由纤维和基质构成。
牙骨质内的纤维主要是成牙骨质细胞产生的胶原纤维，纤维排列与牙根表面平行。
另有一些来自牙周膜的纤维称穿通纤维或沙比纤维，与牙根表面垂直并穿插与其中。
基质主要是蛋白多糖和矿物盐。
牙骨质表面有一层刚形成尚未钙化的牙骨质即类牙骨质。
2.细胞
牙骨质细胞卵圆形，周围有许多细长的胞质突起，并有分支，突起多数向着牙根表面，借以自牙周膜吸取营养，邻近的牙骨质细胞突起相互吻合。
牙骨质细胞在间质中的分布不规则，根据有无牙骨质细胞分布，牙骨质又分为无细胞牙骨质和细胞牙骨质。
（1）无细胞牙骨质：
紧贴牙本质表面，自牙颈部到近根尖1/3处。
主要由牙骨质层板构成，而无细胞。
主要功能是提供牙与牙周组织的附着。
（2）细胞牙骨质：
常位于无细胞牙骨质的表面，但在根尖部1/3处可以全部为细胞牙骨质，牙颈部则常常全部为无细胞牙骨质，细胞牙骨质和无细胞牙骨质也可以交替排列。
细胞牙骨质主要起适应性作用，对牙的磨耗、移动作出反应，也与牙及牙周组织的修复有关。
3.釉牙骨质界
釉质和牙骨质在牙颈部相连，其相连处有三种不同情况：
约有60%是牙骨质少许覆盖在釉质上；
约30%是釉质和牙骨质端端相连；
还有10%是两者不相连，该处牙本质暴露，而为牙龈所覆盖。
在后一种情况下，一旦牙龈萎缩，暴露牙本质即容易发生牙本质过敏。
牙骨质结构的临床意义
牙骨质的矿化基质呈层板状排列，在其陷窝内有牙骨质细胞，与骨相似。
但牙骨质内没有血管，牙骨质细胞的分布不如骨细胞规则。
在生理情况下，骨组织是不断地既有吸收又有新生现象，而牙骨质只有新生。
正常情况下，牙骨质是不被吸收的。
因为牙骨质有不断新生的特点，因此牙周膜纤维可因牙齿功能的需要发生改变和更替，新形成的牙周膜纤维由于新的牙骨质增生而得以附着至牙齿，代替老的纤维。
同时由于牙骨质不断新生，所以具有修复和补偿功能。
如牙齿的切缘受到磨损时，可以由于根尖部牙骨质的继续沉积而得到补偿。
此外，当牙根表面有小范围的吸收或牙骨质折裂时，均可由新的牙骨质的沉积而修复；
还有在牙髓和根尖病治疗后，牙骨质能新生并覆盖根尖孔，重建牙体与牙周的连接关系，在新形成的牙骨质与原有吸收区的牙体组织之间有一深染的分界线。
在修复中形成的牙骨质可以是细胞性或无细胞性，或两者均有。
重点小结：
釉柱、釉梭、釉丛、釉板、绞釉、施雷格线、釉质生长线、釉牙本质界的概念。
牙本质细胞间质的概念：
小管周牙本质、小管间牙本质、前期牙本质、小球间牙本质、生长线、托姆斯颗粒层、继发性牙本质的概念。
修复性牙本质（骨样牙本质）的概念。
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