儿科病历书写规范Word格式.docx

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包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。

（卡介苗接种后6周是否复查,结果如何?

3．家庭史

（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。

（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史.

（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚.

（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。

（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。

4．体格检查

（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定）,发育营养状况,精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性,皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。

（2）头部及其器官：

头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化;

有无鼻周青紫和鼻翼扇动；

口腔（气味、有无张口呼吸）;

唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡）,牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头,有无溃疡、异常色素，动作、对称性,是否伸出口外）,舌系带（有无溃疡、过短）。

舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作）,喉（有无声音嘶哑、失音、喘鸣声），扁桃体（大小、充血程度，有无分泌物或假膜）。

（3）胸部:

胸廓有无畸形（鸡胸、肋串珠、赫氏沟）和三凹征。

心前区有无隆起,心界大小和位置（包括上界及左右缘。

心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米）。

心脏听诊。

（4）腹部:

脐部有无出血、分泌物和脐疝。

（5）肛门：

有无畸形、脱垂和肛裂。

（6）外生殖器：

男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液；

女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。

（7）四肢：

有无畸形（“O"

形或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵状指（趾）。

（8）神经系统：

必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查.

病历格式

姓名：

—— 

职业：

-- 

性别：

工作单位:

无

年龄：

住址:

——

婚姻:

未婚 

供史者（注明与患者关系）:

民族：

入院时间：

-—

出生地：

记录时间：

—-

主诉:

咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史：

患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰,2天后咳嗽加重，有痰,不易咯出。

12月4日起发热38.5～39。

5℃（腋温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀.病初自服小儿止咳糖浆,12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状.无呕吐,腹泻和抽搐。

个人史

生产史（胎儿及围产期情况）：

第一胎第一产，足月顺产，于--年-月—日生于（地址）,娩出时体重-—kg,apgdr评分-—分，无畸形及出血.母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史：

母乳少,以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥.间断服过钙粉,未加服鱼肝油。

生长发育史：

3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙,现能叫爸爸妈妈，能扶站,尚不能迈步。

预防接种史:

生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗。

过去史

（一般健康状况）平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次,无气喘病史。

（传染病史）无麻疹、水痘等传染病史。

（过敏史）无药物及食物等过敏。

（外伤手术史）无外伤手术史。

家庭史：

父母年龄及健康状况：

父--岁，母——岁,均为（职业），非近亲结婚,身体健康.（家庭成员情况）祖母—-岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

（家庭环境）经济情况和住房条件一般，患儿由—-照管。

体格检查

一般测量:

体温38。

9℃，脉搏140次/分，呼吸38次/分，血压70/55mmHg，体重8.0kg，身长74cm,坐高42.5cm，头围45cm，胸围44cm。

一般状况：

发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚,精神差。

皮肤：

皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿,腹壁皮下脂肪厚1.5cm.

浅表淋巴结：

全身表浅淋巴结不肿大.

头：

头颅：

轻度方形，骨缝闭合,前囟约2。

0×

2。

0cm，平毛发稀疏、细黄、欠光泽。

枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。

眼:

双眼窝不下陷，哭有泪。

球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。

巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。

耳：

两则耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛,耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛.

鼻：

外形正常，轻度鼻翼扇动,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢.

口腔：

口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂,乳齿11，齿龈无红肿，口腔粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄.咽充血、悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体不肿大，无声嘶.

颈部:

颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。

胸部：

胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块.

肺脏：

视诊：

呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。

触诊：

哭时语颤两侧略增强。

叩诊：

两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋间,呼吸移动度约0.5cm。

听诊：

双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心脏:

心前区不隆起,无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。

心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0。

5cm处。

心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。

P2＞A2。

腹部：

腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝。

腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘2。

5cm,脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm,质均软,边缘略钝，无触痛,膀胱未及。

无移动性浊音，无波动感，无过度反响。

肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间,肝脾区无叩击痛。

肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。

外阴及肛门：

外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊,阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围糜烂，无直肠脱垂,无肛裂。

脊柱及四肢：

脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形,关节局部无红肿,自动与被动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发绀,无杵状指趾,股动脉及肱动脉无枪击音.

神经系统：

感觉反应正常存在，腹壁反射,两侧膝腱反射、提睾丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

检验及其他检查

2009—12—6血常规:

Hb110g/L，RBC4.0×

1012/L，WBC12.0×

109/L,N70％，L30％。

2009-12-6大便常规：

黄色软便，镜检阴性。

2009—12-6尿常规：

蛋白阴性，WBC2～3/HP。

2009-12—6胸片：

双肺野中下部小斑片状模糊阴影,右肺为著.心膈未见明显异常。

病历摘要

（患儿姓名），男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。

病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇，经口服红霉素和对症治疗无效,改用青霉素治疗一天。

因症状加重收住院.病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。

体检：

体温39℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，精神差，轻度方颅,前囟2。

2.0cm，平,枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。

呼吸稍快，语颤略显增强，两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2。

5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm,质软,WBC12.0×

109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

初步诊断

1．支气管肺炎，急性：

9个月婴儿，咳嗽3天,加重伴发热气促3天入院;

有轻度呼吸困难的症状体征；

双肺中下部可闻中细湿罗音，X线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影；

白细胞计数和中性粒细胞分类计数升高。

2．佝偻病，活动期：

有佝偻病的临床表现。

鉴别诊断：

1．呼吸道合胞病毒感染：

2岁以内小儿好发，出现发热、咳嗽，轻度呼吸困难。

不支持点：

本例患儿已9个月，发热较高，两肺以中细湿罗音为主，白细胞计数也高。

临床不支持本病。

必要时，可行病毒学检查排除.

2．腺病毒性肺炎:

2岁以下小儿多见。

起病急骤,1～2日内即呈高热稽留不退.呼吸困难、全身中毒症状较重.不支持点：

本例患儿起病3天后始发热。

呼吸困难症状和肺部罗音量一致,白细胞计数高。

有条件可行病毒学检验排除。

3．肺结核:

9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热。

该患儿无结核接触史,无盗汗,长期低热等结核中毒症状。

X线胸片也无婴幼儿结核常见的右肺上部哑铃状阴影。

不支持结核感染,必要时可行OT试验和查血沉鉴别.

4．急性支气管炎:

9个月婴儿,咳嗽3天，加重伴发热.不支持点：

本例患儿两肺可闻中等量中细湿罗音。

X线见斑点状模糊阴影，已达支气管肺炎程度。

诊疗计划:

1．送咽拭培养、行抗生素敏感试验。

2．如出现高热惊厥、呕吐等神经系统症状,宜行脑脊液常规和增养检查。

必要时作血培养，以确定有无并发化脓性脑膜炎或败血症可能.

3．行肝、肾功能,免疫球蛋白测定。

测血气分析（必要时）。

4．必要时查血沉、行OT试验检查和心电图检查。

5．必要时送标本行病毒学检验。

6．腕部X线摄片和血钙、磷、碱性磷酸酶测定。

7.氧，必要时

8。

用氨苄青霉素静脉滴注，每天1～2次主体温正常、肺部罗音消失。

9。

祛痰等对症治疗。

≥38.5℃时应用退热剂降温。

10.察呼吸、脉搏、心率及肝脏变化，如出现心衰。

即用强心利尿剂。

11.予抗佝偻病治疗.

/签名