医保工作各小组及医保相关规章制度Word文档格式.docx
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某某（副院长）
副组长：
某某（医务科科长、信息系统管理员）
某某（临床科室主任）
成员：
某某（临床科室副主任）
某某（院办公室副主任）
某某（挂号、收费人员）
某某（信息系统保护人员）
下设办公室在医务科，由范红军详细负责。
工作职责：
1、在分管院长的领导下，认真贯彻履行和积极宣传医保政
—2—
策和法规。
2、依照医保有关部门的政策法规要求，拟定我院医疗保险
管理工作的各项规章制度，按新政策要求，随时调整有关规定。
3、认真核对参保人员信息，及时办理有关住院手续，做到
证人吻合，杜绝滥竽凑数。
关于急症先住院的，在三天内补办有关住院手续。
4、检查临床各科医保存理制度的履行情况；
结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗花销的督查审查管理。
5、掌握和认识医保病人的住院、出院标准及出院带药情况，对医保病人的转诊、转院条件进行审查。
6、严格掌握不测损害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗
事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属不测损害范围
的病人办理审批手续。
属不测损害住院须填写不测损害申报表，
24小时内上报医保中心。
7、做好和医保中心的花销核算。
8、热情服务，周密认真，耐心向医保病人做好宣传讲解。
9、遵守规章制度和劳动纪律，努力学习，刻苦研究业务，
掌握核算方法、核算比率及不予补偿及自付项目的范围，熟悉实
施方案和各项制度；
10、完成院领导交办的其他工作。
医保信息系统管理小组成员及工作职责
为保证医院医保信息系统的正常运行，保障医保工作的顺利睁开，结合医院的工作本质，成立医院医保信息系统管理小组，负责信息系统的保护，成员名单以下：
某某
下设办公室于医务科，由谭仕权详细负责。
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练
掌握全站医保计算机设施的运行状态。
能消除一般故障。
对重要
系统故障要及时联系有关部门赶忙解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的平常保护，如期对主机系统资源和
数据库资源的保护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目
录库进行必要的检查及保护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上报医保存
理中心。
5、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，保证系统安
全运行。
—4—
附件3
医保存理工作制度
1、成立医院医疗保险管理组，在院长领导下展动工作。
设
立医疗保险办公室并装备1名专（兼）职管理人员，详细负责本
院医疗保险工作。
2、拟定医保存理措施和详细的核查奖惩治法，医保办有明
确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相
应措施。
3、成立医保存理网络，贯彻落实有关的医保规章制度。
医
院信息管理人员对医保有关软件要稳当保护；
医保新政策出台，
按要务及时下载和改正程序，及时上传下载，保证医保数据安全
完满，为参保病人供应全天候持卡就医服务。
4、规范医疗行为，认真贯彻履行医疗保险各项政策规定，
准时与区医保局签订医疗保险定点服务协议，依照协议规定履行
相应权益和义务。
5、严格履行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、
病案管理和有关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。
6、采用措施杜绝如违纪犯罪、酗酒、打架、自杀、自残等
行为发生的医疗花销，落实为参保病人医疗花销自费见告制度。
7、采用的确措施，落实医疗保险住院花销控制标准，合理
控制医疗花销过快增添，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和
其他不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，
保证医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项核查指标纳入医
院整体核查管理系统之中。
8、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。
规范药品库、花销库的比较管理，规范一次性医用资料的使用管
理。
9、严格履行医保规定，保证数据的正的确时传达和网络的
正常畅达运行。
10、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价
部门与社保中心有关部门的对口联系和沟通。
11、如期组织医务人员学习医疗保险有关政策和业务操作，
正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，依照医疗保险政策
规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险履行情况。
12、加强医疗保险的宣传、讲解，设置“医疗保险宣传栏”，
宣告举报奖励方法和督查电话，公示诚佩服务承诺书。
正的确时办理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常睁开。
—6—
附件4
为保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及医疗卫惹祸业的发展，依照《成都市城镇职工基本医疗保险暂行规定》和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行规定》的有关规定，结合我院本质情况，对有关事宜作以下规定：
（一）门诊接诊医保病人规定
1、医生接诊医保病人时，必定先检查“三证”，对质人不
符的患者，不能够开医保检查单及处方，同时应拘禁其医疗保险证
并及时通知医院医保办，并由院医保办及时通知区医保局，否则，所发生的花销由开单医生赔付。
2、在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊疗不吻合
合，发生的花销由开单医生赔付。
（如患者为多种疾病，必定写
明多种诊疗）。
3、与生育有关的医疗不属医保范围。
如妊娠试验、透环、
上环、取环、人流、胎儿超、早孕反响、不孕症、接生婴儿费等，
不能够用医保处方。
否则，所发生的花销由医生赔付。
4、打架、酗酒、吸毒、违纪犯罪、交能事故、自杀致伤、
工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属
医保范围，不能够用医保处方。
5、各协助检查科室和各门诊治疗科室，对医保检查和治疗
病人，必定考据医保证，出现违规检查和治疗者，所发生的花销，
皆由检查、治疗科室及检查、治疗医生各赔付50%。
（二）住院部接诊医保病人规定
1、严格掌握收住院标准，杜绝人情住院或非必要和高风险
者的收治病人，望大家慎重对待各个参保病人并作好必要的宣
传、讲解工作，并可请病人到医保办认识详细的医保政策，否则，
所发生花销由有关责任人全额肩负。
2、收诊医保病人的医生和护士，必然要检查病人可否与医
疗卡上信息吻合。
如发生滥竽凑数，其住院花销全部由收费室及主管护士肩负。
3、经治医生要严格履行医疗护理技术操作老例，履行首诊
责任制和因病施治的原则，的确做到合理检查、合理治疗、合理
用药，不断提高医疗质量。
就诊记录应清楚、正确、完满，并稳当保存备查，全部检查和治疗要有医嘱，有记录，有报告。
在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、病程、诊疗不相吻合或供应过分医疗服务，所发生的花销经治医生肩负一半。
4、基本医疗保险不予支付的诊疗项目必定由家属或病人签
具知情赞成书并由病人自付花销，部分支付的诊疗项目应签具知
情赞成书并先办理审批手续。
违规所造成的损失,经治医生肩负
一半。
5、医生要严格掌握医保药品范围，尽量使用范围内药品（如病情需要用范围外药品，应向病人讲解清楚并签具知情赞成书，
由病人自付药费，并请病人或家属在处方上签字，注明自付，出院结帐时，作自付办理，或开门诊现金处方，让患者或家属自行门诊取药）。
若是医生开具医保目录外药品未征得医保患者书面
—8—
签字赞成且目录外药品高出总药品花销的7%，所发生的花销经
治医生肩负一半。
6、部分控制药品，若病情紧急作为抢救用药（如白蛋白、
脂肪乳等），必然要签具知情赞成书并有医务科科长签字，否则，
作违规办理（平诊病人严禁使用控制性药品）。
7、医保患者出院后需连续治疗的，依照一般疾病3天量、
慢性病7天量，最长不高出15天量（结核病除外）的原则带药（针剂不得外带），否则所发生花销由医生全额肩负。
8、医保病人住院后三天内未办理住院审批手续者，若因医
务人员原因以致，所发生的医疗花销由有关责任人全额肩负；
因病人原因所致，出院结算时核减相应花销；
办理住院审批手续三
天此后住院，医务人员应督促其再次办理住院审批手续，否则所发生花销收诊医生和收费室各肩负一半。
9、各科室要坚持医保病人住院出门请假制度，每日不能够在
早8点到11点半治疗的医保病人，经医务科科长赞成，向院医
保办请假并记录，如出门高出3天，必定结清本次医药费，否则，所发生花销经治医生及主管护士各肩负一半。
10、医务人员应及时为吻合临床治愈标准的医保病人办理出院手续，不得故意延误住院时间；
两次住院之间要间隔十五天以上（15天内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算花销），严禁挂床住院、分解住院、挂名住院、办理家庭病床、滥竽凑数住院、为医保患者家人或亲友开搭车药等违反医保政策的行为；
同时，医护人员要及时配合收费室进行催缴住院款。
否则，诊疗
花销作违规办理，由经治医生及主管护士肩负70%、收费室肩负
30%。
（特别情况需马上向医务科及医保办报告）。
11、打架、酗酒、吸毒、违纪犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属
医保范围，不得按医保病人办理。
否则，所发生的花销由医生赔付。
12、由于技术和设施条件不能够诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊（转院）手续，对吻合转诊（转院）条件
的参合患者，如未及时转诊造成参保人员损害的，由有关责任人
肩负相应责任，不得将有能力诊治的病人转出，否则，转出后医
保局核减的医疗花销由经管医生肩负。
13、住院病人要推行大额医疗花销预警报告制度，对单次住院发生花销5000元以上或住院时间1个月以上的要及时向医务科及医保办报告。
14、参保人员在医院就诊发生医疗事故时，有关责任人应自
事故发生之时起2小时内通知医院医保办，医保办在24小时内通知区医保局。
15、住院终结时，医务人员要督促患者到收费室办理结算手续（详细结算方法由医保经办人员按医保局规定履行），否则，病人所欠花销由经管医生肩负一半。
—10—
附件5
依照社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合医院本质，特拟定医院履行医保协议的详细措施，内容以下：
一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。
遇就诊患者与参保手册身份不吻合时，见告患者不能够以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，截止冒用或借用医保身份
开药、诊疗等违规行为；
对车祸、打架打架、酗酒、工伤、自杀、
自残、整容、镶牙、流产等类病人不能够享受医保、合作医疗政策待遇，对不能够确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接手理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行见告义务。
对住院病人见告其在规准时间（24小
时）内供应医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和有关证件
交给病区。
三、严格履行《基本医疗保险药品目录》和《医疗服务项目
目录》。
不能够超医疗保险限制支付范围用药、诊疗，对供应自费
的药品、诊疗项目和医疗服务设施须早先征得参保人员赞成，并
签字确认。
否则，由此造成病人的投诉等，由有关责任人负责自
行办理。
四、严格依照《处方管理方法》有关规定履行。
每张处方不
得高出5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配
药量，一般疾病不高出七日量，慢性疾病不高出15日量。
住院
病人必定在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量办理。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需牢固治疗带药，参照上述履行。
五、严格依照《病历管理制度》有关规定履行。
病历书写须
规范、客观、真实、正确、及时、完满记录参保病人的门诊及住
院病历，各种不测伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必定如实的记录不测损害发生的时间、地址和原因。
六、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在吻合医保限制
规定的条件下，同时须经过医院审批赞成方可进医保使用。
否则，
一律自费使用，并做好病人见告工作。
七、合理用药、合理治疗、合理检查，保护参保病人利益。
严格履行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范，合理检查、合理治疗、合理用药，防范服务过分也许服务不足。
住院病人需要重复检查的必定有原因解析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。
严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；
严禁挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院办理,住院病历内容必定规范完满，如发现住院
医嘱中只有药物医嘱或只有检查、查验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和有关责任医生负责。
九、严格依照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。
各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记资料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、
—12—
累计计费（如氧气费等），各种花销记帐必定与病历医嘱相吻合。
由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和有关责任医生、护士负责。
十、做好医院医保信息系统管理。
医院信息管理人员对医保有关软件要稳当保护；
医保新政策出台，按要务及时下载和改正程序，及时上传下载，保证医保数据安全完满，为参保病人供应全天候持卡就医服务。
十一、做好医保政策的宣传和培训。
在住院部及门诊部重要
地址成立医保宣传栏，如期更换内容；
医护人员向患者发放医保
住院须知进行宣传；
全体医生经过各种渠道充分认识医疗保险的
有关政策，医院如期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、
文件等及时组织进行院内组织培训。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例办理，并全额肩负医保拒付款。
附件6
为规范参保人员就医服务管理，提高医疗保险服务质量，保障参保人的知情权益，特拟定本制度。
1、在为参保人供应医疗服务的过程中，应严格履行基本用
药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。
2、在为参保人供应医疗服务的过程中，严格履行基本医疗
保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，应尽可能使用医疗保险支付范围内的药品和诊疗项目，的确减少参保人的负担。
3、严格履行见告义务，主管医生在为参保人供应医疗保险
支付范围外的医疗服务，包括自费药品、诊疗项目、医用资料时，应征得参保人或其家属赞成，并要求其签字确认。
因急症抢救无法早先确定的药品、诊疗项目和特别医用资料，事后必定补办见告签字手续。
4、严格推行公示制度，公示项目内容包括医疗保险报销比
例、报销流程等政策规定，医疗保险药品目录、药品价格、常用
诊疗项目收费标准。
5、住院期间供应每日医疗花销明细清单，使参保患者能及
时认识疾病治疗花销支出情况，保证参保病人的花销知情权。
6、出院结算后应向参保患者供应详细的报销单，包括患者
的基本信息、总花销、可报金额及报销金额。
附件7
—14—
1、医保办如期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。
2、每个月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理方法》进
行管理。
3、病人出院，医保工作人员进行草算或直算时要同时审查
住院病历；
4、审查病历登记的老例性项目的正确性。
如，姓名、年龄、
性别、入住院时间等，查察登记项目、病程、单据、医嘱签字、
护理记录时间等全不全；
5、审查病程记录的连续性。
疾病诊疗前后要一致，诊治要
吻合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重
复检查，有无不合理收费重复记费等；
6、审查病程、医嘱、清单的一致性。
不能够出现用药无医嘱，
检查无记录等现象；
7、要审查病历的合理性。
病历的合理性主若是诊疗、用药、
收费的合理性。
附件8
为健全和完满基本医疗保险制度，的确规范医疗行为、就医行为和管理行为，保护医疗保险政策的严肃性，防范医保基金的损失，特拟定本办理制度。
本机构的全部工作人员有以下行为的，追究详细经办人员和其他责任人的有关责任：
1、医疗挂号、诊治、记帐不核验患者医疗保险卡，将非参
保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的花销，经过非法手段列入基本医疗保险基金支付范围支付的；
2、违反基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务
设施标准范围规定，或将应当由个人自理、自负的医疗花销列入基本医疗保险基金支付的；
3、不因病施治，开假处方、大处方、人情方，或以医谋私，
非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；
4、将不吻合住院条件的参保人员收住住院，或捏造病历挂
名住院，或故意延长病人住院时间的；
5、擅自提高收费标准，自立收费项目和分解收费，重复收
费，不履行国家价格规定的；
6、病历记录不清楚、不完满、与发生花销不吻合的；
7、其他违反基本医疗保险有关规定的行为；
8、任何个人挪用医疗保险基金的，应追回被挪用的医疗保
险基金；
充公违纪所得，并入医疗保险基金，并对直接责任人员恩赐行政处分；
情节严重组成犯罪的，依法追究刑事责任。
附件9
—16—
为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时认识医保服务质
量、估量、核查指标的情况，保护各方相互之间的利益，拟定医
保工作如期总结解析制度，各科室必定认真履行。
1、医院医保办公室于每季度结束前，对本季度医保工作情
况进行详细的总结，重点解析医院本季度医保工作中存在的问
题，今后应采用的措施，指出下一季度医保工作重点。
2、医院医保存理小组在组长的领导下，每季度召开一次小
组会议，对本院医保工作进行总结，重点解析本院本季度医保工
作存在的问题，今后应采用的措施，部署研究下一季度的工作重
点。
3、分管医保工作的院领导每季末对医保工作存在的问题进
行汇总、解析，并与上季进行比较，指出本院及各科室应改进的
工作重点。
4、分管医保工作的院领导报告本季医保工作情况，解析、
部署下一季度医保工作重点，转达医保中心的会议、文件精神。
5、医院医保办公室做好记录和督查、核查工作。
附件10
为及时反响医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采用有效措施进行对付办理，保证医保工作正常睁开，特拟定医保工作信息反响制度。
一、反响信息包括以下几方面：
1.医保存理中心的信息，如会议、文件等；
2.参保人员的反响信息，如要求、建议、投诉等；
3.医院医保存理小组的建议、报告、要求、建议等；
4.向科室宣告的医保信息：
①医保各项量化指标、数据、药占比、超指标定额等；
②各种医保有关文件、政策、通知等。
5.医保中心的各种联系、沟通。
二、医院医保存理办公室要如期向各科室发送信息反响单，
同时要求备有信息反响登记本。
三、分管医院医保存理的院领导指定专人负责如期回收已由
有关科室填好的信息反响单，逐项批阅、登记办理，对重要问题的办理，要及时与医保存理中心联系、商议。
四、耐心听取医保参保者的建讲和满意度检查情况，并做好
医保参保者建议的登记、办理。
五、医保办公室要重视医保信息反响工作，听取各科室、参
保者的建议与要求，对重要建议要及时登记，认真改正。
六、对医保存理中心的要求，要全力配合。
附件11
—18—
1、医保信息系统由院网络中心一致管理，各使用科室必定
依照网络中心的一致要求使用信息系统。
2、网络中心负责全院医保信息系统的安装、保护及管理。
负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。
3、系统管理员、前台操作人员上岗前必定参加医保信息系
统管理、操作的培训。
非管理人员和操作人员在未经同意的情况
下，不得使用医保设施，接见医保信息系统或本机数据库。
4、网络中心由专人负责对医保信息系统进行如期保护。
包
括对操作系统杀毒，对数据进行平常备份。
5、医保系统电脑为专机专用，与医保没关的软件一律不得
在医保信息系统电脑上安装、使用。
6、医保系统操作人员不得在未经同意的情况下接见数据库。
不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库，当地数据库）进
行改正或删除。
不得将医保信息系统的信息
资料外传。
7、医保线路为专线专用，任何人员不得经过不正当手段非
法进入医保信息系统网络。
8、系统出现故障时，先自行消除，若不能够解决，及时通知
医保中心，请医保中心协助解决。
附件12
为严格履行有关社会医疗保险政策法规，规范医院社会医疗
保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务管理质量，依照医
保定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院本质情况，特
拟定医保政策宣传及培训制度。
（一）医保政策宣传制度
1、宣传内容主若是医保证策及由政策配套的推行措施等。
2、在住院部及门诊部重要地址成立医保宣传栏，如期更换
内容；
3、医护人员向患者发放医保住院须知进行宣传。
（二）医保政策培训制度
1、对政府有关部门宣告推行的医保政策法规及医疗保险定
点医疗机构医疗服务协议，应及时组织医院有关人员学习培训。
2、对医院新进职工进行岗前培训，经核查合格后，新进员
工方可接诊医保患者。
3、参加上级医保部门组织的各种培训活动。
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