最新临床教学查房记录模板.docx

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最新临床教学查房记录模板

临床教学查房记录

承担科室（病区）：

产科时间：

2015-1-19-10：

00地点：

产科病区记录人：

王秋萍

教学对象：

主管实习生（姓名及学校）：

陈佳，韩小薇，赣南医学院2010级

其他实习生：

陈子馨，曾学健，叶应青，井冈山大学医学院2011级

主管住院医师：

骆淑娟

主查医师（姓名及职称）：

梅苏副主任医师

其他人员（姓名、职称、职务、科室）

姓名：

王秋萍职称：

主治医师职务：

无科室：

产科

姓名：

张焕勤职称：

主治医师职务：

无科室：

产科

姓名：

张金瑞职称：

住院医师职务：

无科室：

产科

姓名：

李小容职称：

护士职务：

无科室：

产科

教学查房题目：

前置胎盘

病例情况（学生汇报资料）：

陈佳汇报病史

姓名杜小兰年龄27岁；性别：

女职业：

无

主诉：

停经30+1周，阴道少量流血1天

病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：

已婚育龄女性，孕1产0。

现孕史LMP2014-06-19，EDC2015-03-26，平素月经规则，停经37天查尿HCG阳性，孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续2+月后自行消失，孕期不定期产前检查5次，孕14+4周在光明新区人民医院产检并建册。

彩超提示前置胎盘状态，无阴道流血。

未行优生五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查。

行G6PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常。

孕27周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗.孕晚期无头晕、眼花，视物模糊，无双下肢水肿等不适。

于昨日07:

00无诱因出现阴道少量流血，咖啡色，无下腹胀痛、腰酸，无阴道流水等不适，无同房史和外伤史，今日来院，在门诊产检，彩超检查示：

完全性前置胎盘，脐带绕颈一周，晚孕，单活胎，超声孕周约30W30D。

门诊拟“1.完全性前置胎盘、先兆早产”收入院。

近期无发热感冒等病史，孕期精神好，饮食正常，大小便正常。

孕期体重增加约10kg.

入院情况诊断及治疗方案：

查体：

T36.7℃P99次/分R20次/分Bp117/70mmHg，发育正常，营养中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。

产科检查：

宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎儿估重1500g，偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。

入院诊断：

1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产2）完全性前置胎盘3）脐带绕颈

住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）：

B超1月17日:

晚孕，单活胎，ROA。

BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周，胎盘完全性前置。

入院后告知孕妇及家属病情：

孕妇完全性前置胎盘，待产、保胎、手术过程中均可能发生大出血，引起产后出血、甚至休克，必要时切除子宫，胎儿可能出现胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡，考虑孕妇目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎儿胎肺发育未成熟，建议期待治疗。

孕妇及家属知情后表示理解，签字要求在我院保胎治疗。

予绝对卧床休息，严密观察阴道流血及胎心音变化，必要时剖宫产终止妊娠。

同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保护胎儿脑细胞治疗，地塞米松静推促胎肺成熟治疗。

经上诉处理后未在出现阴道流血情况，孕妇无不适主诉。

主管住院医师点评（对实习生病例情况汇报进行简评，是否完整，补充实习生汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。

）：

骆淑娟住院医师补充病史：

患者第一次妊娠，孕前未做过妇科检查及孕前检查，不清楚宫颈及子宫有无畸形，孕前及孕早期未服用叶酸，未出现阴道流血，孕27周曾出现“阴道少量出血”予“保胎灵胶囊”口服保胎治疗一周，效果好。

目前，病人无自觉症状，阴道出血少，请示上级医师：

1、硫酸镁是否继续使用？

2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？

3、病人问什么时候出院？

学生体格检查情况记录：

测Bp117/70mmHg，心肺听诊未发现异常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。

产科检查：

宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎儿估重1500g，偶有宫缩,胎心音140次/分,规则。

主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规范操作示范）：

1、测量血压时手臂袖带与心脏位置置于同一水平；2、摸胎位时双膝分开稍弯曲，听胎心时双膝伸直，在胎背上听诊最响亮清楚。

实习生发言：

1、逐条归纳病例特点：

陈佳：

该病例特点：

1、孕30周无诱因阴道流血病史符合前置胎盘典型病史；2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前置状态；3、妇科检查排除宫颈炎宫颈糜烂引起的出血；4、卧床休息及硫酸镁使用后出血减少。

该病例病史及辅助检查均明确该诊断。

韩小薇：

1、孕早期提示胎盘前置，孕中期阴道少量出血符合前置胎盘典型病史；2、孕30周无痛性阴道出血病史典型；3、无性生活及腹部受撞伤史，排除胎盘早剥；4、无阴道壁及宫颈出血；5、体查未发现子宫强直收缩。

曾学健：

同意两位学姐总结的病历特点，补充一条，出血不多，妇科检查用扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块，无活动性出血，宫口未开，所以卧床休息后未在继续出血。

2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。

陈佳：

该病人诊断：

1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产2）完全性前置胎盘3）脐带绕颈，诊断明确，诊断依据有：

①已婚育龄女性，孕1产0,平素月经规则，因“停经30+1周，阴道少量流血1天"入院。

②查体：

宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎儿估重1500g，偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。

③辅助检查：

B超1月17日:

晚孕，单活胎，ROA。

BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周，胎盘完全性前置。

鉴别诊断：

1、胎盘早剥：

支持点：

阴道流血病史；不支持点：

孕妇无同房或外伤史，查体无强直性宫缩及板状腹，彩超检查未提示胎盘早剥。

结论：

暂不考虑。

治疗原则：

抑制宫缩，止血，纠正贫血和预防感染。

韩小薇：

诊断明确，1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产2）完全性前置胎盘3）脐带绕颈，根据病史及彩超就能明确，鉴别诊断同陈佳观点。

3、学生向老师请教问题：

问题1：

该病人需不需要使用止血药？

问题2：

该病人需不需要使用抗生素？

问题3：

病人什么时候停止使用硫酸镁？

问题4：

使用地塞米松的剂量和时机？

问题5：

什么时候终止妊娠？

主管住院医师生发言：

1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价：

同学们总结的非常到位，从病史到辅助检查到体格检查都分析细致到位，该病人诊断明确，治疗到位有效。

2、解答实习学生的提问。

1、该病人需不需要使用抗生素？

回答是不需要的，因为病人出血不多，出血时间短，引起感染的机会很小，所以没有必要使用，但是如果一直有出血，建议小剂量预防用药。

2、该病人需不需要使用止血药？

回答是不需要的，因为病人出血不多，出血时间短，孕妇本身是高凝血状态，很容易止血的。

3、病人什么时候停止使用硫酸镁？

入院后用药24小时，无宫缩无不适可以停药。

4、使用地塞米松的剂量和时机？

孕34周前有早产可能的病人都要用药地塞米松促胎肺成熟，一般是6mg。

Q12小时停用。

5、什么时候终止妊娠？

前置胎盘终止妊娠的时机，分病情决定，①、孕妇反复多量出血甚至休克者，无论胎儿是否成熟，及时终止妊娠；②、孕龄达36周以上，胎儿肺成熟者；③、胎龄34-36周发现胎儿窘迫，或者胎儿胎心异常，监测胎肺未成熟者，促胎肺成熟后终止妊娠；④胎儿已死亡或难以存活的畸形，如无脑儿，终止妊娠。

3、向实习学生提问和主查医师请教问题。

提问实习生：

问题1：

前置胎盘的定义是什么？

陈佳同学回答：

前置胎盘的定义是：

正常妊娠时胎盘附着于子宫的前壁，后壁或者侧壁，妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段，下缘达到或者覆盖宫颈内口，位置低于胎先露补，称为前置胎盘。

问题2：

前置胎盘的分类？

韩小薇答：

根据胎盘下缘余宫颈内口的关系，分为3类，完全性前置胎盘，部分性前置胎盘，边缘性前置胎盘。

问题3：

前置胎盘的高危因素有哪些？

陈子馨答：

多次流产及刮宫，高龄产妇大于35岁，剖宫产史，曾学健补充：

产褥感染，多次孕产史，吸烟吸毒病史，叶应青补充：

辅助技术受孕者，子宫异常形态，妊娠中期彩超提示前置胎盘等。

骆医师发言：

大家回答很正确，有几个问题请示上级医师：

1、硫酸镁是否继续使用？

2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？

3、病人问什么时候出院？

主查医师梅苏副主任医师发言：

1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，并解答他们的提问。

首先点评陈佳实习医生的病史回报非常细致，孕产妇孕期产检情况对疾病的诊断非常重要，这一点大家都有详细回报，诊断，诊断依据及鉴别诊断非常到位，准确，只有在体格检查上对体位的要求没有太注意，经过上级医师的指导相信以后工作中能注意到。

上级医师的补充病史，体格检查及对实习医师的问题解答都非常到位准确，关于你们的提问我将一一解答。

首先1、硫酸镁是否继续使用的问题，书上并没有明确讲到使用硫酸镁的条件及应用时间，因为前置胎盘是无痛性阴道流血，严格来说没有应用硫酸镁的指征，但是这个病人入院体查有弱宫缩，使用硫酸镁可以抑制子宫收缩，减少胎盘附着面与子宫壁剥离引起的出血，目前宫缩消失可以停药，再者硫酸镁的使用可以保护胎儿脑部神经，降低早产儿脑瘫的风险，建议用药时间也是24小时后停药。

2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？

这个问题是肯定的，凡是24周后的病人常规建议OGTT实验，筛查妊娠期糖尿病。

3、病人问什么时候出院？

建议是一直住院到胎儿足月或者因为再次出血凶猛不得已终止妊娠，因为这样的病人很有可能随时再次发生大出血，所以住院观察最为安全。

阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等），向实习学生提问。

现在问同学们几个问题，问题1：

这个病人的前置胎盘类型是什么？

依据是什么？

韩小薇答：

完全性前置胎盘，依据是：

B超1月17日:

晚孕，单活胎，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm，胎盘完全性前置。

问题2：

这个病人有没有高危因素？

曾学健答：

没有，陈子馨补充：

有，孕早期近中期彩超提示胎盘前置。

问题3：

检查前置胎盘的病人最重要的细节是什么？

陈佳答“阴道检查时不能检查宫口，以免刺激宫口再次大出血”叶应青答：

“还要注意病人尽量减少走动，要平卧位，检查都要平车推送”

问题4：

该病人治疗上要注意什么？

陈佳答：

“使用硫酸镁时，要密切观察是否出现硫酸镁中毒的情况，还要注意饮食及睡眠，保证休息”

韩小薇答：

“注意胎动及胎心情况”

以问题为中心的方式进行讨论及讲解：

梅苏医师发言：

针对定义，分类，高危因素，病因等给大家做个讲解，前置胎盘的定义强调是孕28周以后，因为早期中期胎盘占据子宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多，妊娠晚期胎盘占据子宫壁减少到1/3或者1/4，子宫下段形成集伸展增加宫颈内口与胎盘边缘间的距离，大部分胎盘可随宫体上移成为正常位置胎盘。

所以，中期B超提示胎盘前置者，不能诊断前置胎盘。

分类上大家都很清楚，胎盘下缘完全覆盖的为完全性，部分覆盖的称部分性，达到内口边缘但是没有覆盖的称边缘性。

高危因素很多，大家都总结到了，这个病人就只有一条，就是早期及中期彩超提示胎盘前置。

检查上的确注意不能去碰到宫颈，刺激宫颈会再次出血，只能用扩阴器打开看看出血情况。

2、阐述该临床病例的诊治思维过程（包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等）。

向住院医师提问。

针对病人情况请问住院医师几个问题，问题1：

前置胎盘病因至今不清楚，但是与高危因素有关，究竟有什么关系呢？

答：

高危因