护理考试课件Word格式.docx
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三人搬运法：
病情允许，体重重的患者
头颈肩，背部；
腰部，臀部；
腘窝，小腿。
◆注意事项：
（1）搬运前要仔细检查平车，以确保病人安全。
◆
（2）搬运时要注意节力，身体尽量靠近病人，同时两腿分开，以扩大支撑面。
搬运动作要轻、稳，多人搬运时应协调一致，以保证病人的安全、舒适。
◆（3）运送过程中，注意：
①病人头部应卧于大轮端，以减轻由于转动过多或颠簸所引起的不适；
②护士站在病人头侧，以利于观察病情；
③平车上、下坡时，病人的头部应在高处，以防引起病人不适；
④有引流管及输液管时，要固定妥当并保持通畅；
⑤运送骨折病人，平车上要垫木板，并将骨折部位固定好；
⑥运送过程中要保持车速平稳；
⑦进出门时，应先将门打开，不可用车撞门，以免震动病人、损坏建筑物；
⑧冬季要注意保暖，以免受凉。
无菌技术
概念：
无菌物品，无菌区域；
非无菌物品，非无菌区域
无菌原则
1.环境：
半小时停止打扫
2.工作人员准备：
3.无菌物品放置，无菌包有效期7天，先使用即将失效的物品
4.加强无菌观念：
1）明确无菌及非无菌
2）面向无菌区域，保持距离
3）不能嬉戏打闹，咳嗽，喷嚏
4）取放无菌物品—使用无菌持物钳
5）手在腰，操作台面以上
6）一套一人使用
7）潮湿、破损等立即更换
8）一经取出不放回
无菌持物钳使用：
1.湿氏：
轴节上2-3cm，镊子的1/2，一般每周2次，特殊换药室：
每日消毒，灭菌。
干氏：
4h。
2.使用过程中钳端向下。
3.不能夹取油纱布，换药，消毒皮肤。
4.夹取远端无菌物品，端着无菌容器一起夹取。
无菌容器：
1.有效期24h。
2.放置在桌上，内面向上。
无菌包使用：
1.有效期24h，2.未打开有效期7天。
无菌溶液倒取：
1.检查名称，剂量，浓度，有效期。
药物质量：
对光检查。
瓶子质量。
2.标签朝向手心。
3.有效期24小时
铺好无菌盘：
有效期4h
脱戴无菌手套：
1.检查型号2.戴---外面，未戴---内面
隔离技术
1.感染链：
传染源，传播途径，易感宿主
2.隔离概念
3.区域划分：
清洁区；
半污染区-内走廊；
污染区
4.隔离原则：
悬挂标识，穿好隔离衣后不进入清洁区，污染物品先消毒后处理，解除隔离：
3次检查阴性。
5.隔离技术：
帽子；
口罩：
医用口罩6-8h，一般口罩4h；
手的清洁消毒：
七步洗手法---15秒，消毒---2min；
穿脱隔离衣：
领口，内面保持清洁，悬挂：
污染-污染面朝外，半污染-清洁面朝外
6.避污纸:
只能抓取，不能翻页。
口腔护理
1.适用对象：
不能经口进食，高热患者。
2.目的：
清洁，除口臭、增加食欲，观察病情变化
3.用物准备：
棉球16个；
漱口液：
生理盐水，1%-4%碳酸氢钠（真菌感染），0.1%醋酸溶液（绿脓杆菌），朵贝尔（除去口臭），操作：
擦拭顺序：
左外侧面，右外侧面；
左上内侧面，左上咬合面，左下内侧面，左下咬合面；
（右侧同左侧）；
左颊部，右颊部。
上颚，舌面，舌下。
4.注意事项：
1）动作轻柔---凝血功能障碍，2）昏迷---不漱口（不准备漱口液、吸管；
棉球湿度：
不滴水）3）开口器—臼齿放入4）前后清理棉球个数，5）义齿放于冷开水中保存（不能放入开水及乙醇中保存）
头发护理
目的：
床上梳头：
头发打结：
30%乙醇梳理，由发梢疏到发根
床上洗头：
室温22-26℃，水温：
40-45℃。
灭虱虮：
穿隔离戴手套，30%含酸百部酊：
百部30g，50%乙醇100ml，纯乙酸1ml。
用纱布蘸取后湿润头发，帽子包裹24h，篦子梳理。
剪下来的头发焚烧处理。
皮肤护理
淋浴，盆浴：
室温：
22-26℃，水温40-45℃。
禁用：
病情危重，创伤，7个月以上孕妇禁止盆浴
床上擦浴：
22-26℃，水温50-52℃。
擦洗顺序：
最先内眦，最后会阴；
由远心向近心。
按摩：
50%乙醇，骨隆突处，手掌大小鱼际紧贴皮肤，力度均匀，由轻到重，再由重到轻，3-5min。
穿衣服：
先难后易，先对侧后近侧，先患侧后健侧
脱衣服：
先易后难，先近侧后对侧，先健侧后患侧
压疮
局部组织长期受压，持续缺血缺氧，营养缺乏，导致局部组织的坏死。
原因：
力学因素：
垂直压力（最主要原因），摩擦力，剪切力
理化因素：
朝湿，排泄物的刺激
营养：
内在因素。
身体受限：
石膏夹板等的使用不当
预防：
六勤：
观察，翻身，擦洗，安眠片，整理，更换。
1）翻身：
2h，必要时每30min翻身一次。
2）保护骨隆突处，支撑身体空隙处
3）卧位更换，避免拖，拉，将身体抬起。
4）保持皮肤的干燥，清洁。
5）15-30min注意观察局部皮肤的血运情况，颜色、温度、感觉、活动。
6）促进局部组织血液循环：
擦洗，按摩（发生压疮时不能使用）
7）高热量，高蛋白，高维生素的饮食，含维生素c，硫酸锌促进伤口的愈合
8）健康教育
压疮的好发部位：
仰卧位：
骶尾部。
压疮的分期：
淤血红润期：
红，肿，热，痛，麻木，压力接触后30min皮肤颜色不能恢复。
处理：
及时解除病因，防止继续受压，相应处理。
不按摩
炎性浸润期：
紫红色，硬结和水泡。
保护皮肤，防止感染。
小水泡：
自行吸收；
大水泡：
无菌注射器抽出组织液，消毒包扎（不要减去表皮）；
已经破的水泡：
消毒包扎。
浅度溃疡期：
创面，破溃，流脓。
去腐生新，清楚坏死组织，保持创面的清洁干燥，鹅颈灯使用，药物使用。
深度溃疡期：
损伤到肌肉，深可见骨。
坏死组织发黑，大量流脓，恶臭。
甚至全身感染，脓毒血症败血症
去腐生新，减去坏死组织，引流脓液，外敷药物包扎。
厌氧菌：
过氧化氢处理。
压疮评分表：
Braden；
总分23分，小于等于18提示有压疮风险，小于等于11提示压疮高风险。
感觉，潮湿，营养，移动力，活动力，摩擦力和剪切力
生命体征评估与测量
体温：
T正常值：
口温：
36.3-37.2℃，腋温：
36-37℃，肛温：
36.5-37.7℃。
产热：
安静—肝脏，运动-骨骼肌
散热：
传导，对流，辐射，蒸发（高温）。
体温过高：
低热37.3-38℃中热38.1-39℃高热39.1-41℃超高热>
41℃
过程：
上升期，持续期，退热期
热型：
稽留热（39-40℃,24h变化<
1），弛张热（39℃以上，变化>
1，最低体温高于正常值），间歇热（降至正常那体温），不规则发热。
护理措施---降温（物理（>
39℃,局部；
>
39.5℃全身）或化学）
体温计消毒：
第一次浸泡5min，冲洗，第二次浸泡30min。
体温计检查：
35度以下，放入40度水中，3min拿出来，超过0.2℃或水银柱有破裂不能使用。
口温（舌下热窝，3min）肛温（直肠3-4cm，3min）腋温（10min）
1.活动需休息30min测量。
2.禁用患者口温（口腔疾患，昏迷，小儿等），腋温（腋下伤口，极度消瘦），肛温（腹泻，心梗）。
3.口温计咬碎（1.清理，2.鸡蛋清，牛奶，3.粗纤维食物）
体温过低：
温度低于35℃。
体温不升v，早产儿。
脉搏：
P：
正常值：
60-100次/分
异常脉搏
频率异常：
100次/分为速脉，<
60次/分为缓脉。
节律异常：
间歇脉:
二联律（一次正常一次提前），三联律（两次正常一次提前）；
器质性心脏病，洋地黄中毒。
脉搏短绌：
脉率<
心率，房颤患者
强弱异常：
交替脉，左心衰
测量：
桡动脉
方法：
示指，中指，无名指（不用大拇指）
1）活动后休息30min测量
2）一般情况测量30sX2，异常测够1min
3）绌脉：
两名护士测量（一人心率，一人脉率），测心率发口令，测量1min。
心率/脉率/min。
4）健侧测量。
呼吸：
R：
16-20次/分
异常呼吸
过速：
24次/分，过缓：
<
12次/分。
潮式呼吸：
暂停时间（5-20s），中枢神经系统疾病，酸中毒者。
间断呼吸：
濒死患者。
深浅异常：
深度呼吸：
深大有规则。
代谢性酸中毒。
浅快呼吸：
声调异常：
蝉鸣杨呼吸：
上呼吸道梗阻。
鼾声呼吸：
呼吸困难：
吸气性：
三凹征（锁骨上窝，胸骨上窝，肋间隙）上呼吸道梗阻。
呼气性：
下呼吸道梗阻，支气管哮喘，copd。
混合性：
肺不张，感染。
1）测量脉搏同时测量，一般测量30s，异常测量1min。
2）活动后休息30min测量
3）危重，呼吸微弱患者，将少量棉球置于患者鼻孔处，看棉花被吹动次数。
血压：
BP：
收缩压：
90-139mmHg，舒张压：
60-89mmHg。
脉压差：
30-40mmHg
1kpax7.5=1mmHg。
异常血压：
高血压收缩压：
大于等于140mmHg，舒张压：
大于等于90mmHg。
低血压：
90/60mmHg
1）部位右上肢肱动脉
2）体位：
坐位平第四肋间，卧位平腋中线。
3）袖带：
肘窝上2-3cm，松紧以一指为宜。
4）听诊器：
不能插入袖带内，放肱动脉搏动明显处
5）放气：
4mmHg/秒
6）第一声为收缩压，最后一声舒张压
7）异常血压测量：
四定“部位，体位，时间，血压计”
8）活动后30min测量
9）松-高，紧-低；
宽-低，窄-高；
高-低，低-高
10）健侧测量。
卧位安置与更换
主动卧位：
被动卧位：
无更换卧位的能力，由他人安置。
昏迷，瘫痪。
被迫卧位：
有更换卧位的能力，由于疾病原因被迫采取的。
急性肺水肿
种类
去枕仰卧位：
麻醉未清醒昏迷，椎管内麻醉：
头偏向一侧，预防颅内压降低引起头痛。
中凹卧位：
休克：
头抬高10-20°
，床尾抬高20-30°
。
改善换气功能，下肢静脉回流增加心排出量。
屈膝仰卧位：
导尿，会阴冲洗
侧卧位：
灌肠（上弯，下弯），肌注（上直，下弯）
半坐卧位：
头30-50°
，头颈面手术，减少局部出血；
心肺引起的呼吸困难：
改善换气功能，减少回心血量，降低心脏负担和肺淤血；
腹部，盆腔手术和炎症：
盆腔的特点；
适用于衰弱向站位过渡。
端坐卧位：
头70-80°
，呼吸极度困难患者。
俯卧位：
胃肠胀气
头低足高：
肺部引流，胎膜早破，下肢骨的牵引
头高足低：
颅骨，颈椎牵引，颅内高压。
膝胸卧位：
胎位不正，促进子宫修复。
截石位：
妇科检查，顺产分娩。
更换卧位：
1.移项床头，2.协助翻身（移向近侧，翻向对侧）
1.抬起，不能拖拉
2.节力原则
3.手术（先换药再翻身）；
颅脑手术（健侧、平卧；
剧烈翻转引起脑疝）；
牵引（不能放松牵引）；
石膏固定（检查血运情况）；
导管（妥善固定，保持通畅）；
危重患者（遵医嘱）
4．根据病情（一般每2h一次，特殊视情况而定）
5.协助翻身站同侧。
保护用具的使用
1.保护患者的安全，2.保证治疗及护理工作顺利进行
床档：
防止坠床
约束带：
肩部约束带：
限制患者坐起。
支被架：
虚弱，瘫痪，烧伤（保暖，暴露疗法）
1.同意原则，维持自尊。
2.短期使用
3.垫内衬，松紧适宜（一指，两指为宜）
4.观察皮肤血运情况（温度，颜色，活动，感觉），15-30min。
5.每隔2个小时放松一次。
药物疗法
药物领取：
毒麻药（红色处方单+空安瓿）
药物保管：
根据性质保存（挥发，潮解-密封加盖；
遇光变质氧化-深色密封；
热破坏—疫苗，胰岛素，抗生素）
给药原则
1.遵医嘱给药
2.查对制度：
三查七对，检查药业质量及有效期
3.安全用药：
五准确，
4.观察疗效和不良反应
常用的外文缩写
qdbidtidqidqod
acpchs
poIDHIMIV
PrnsosstDC
吸收顺序：
吸入>
舌下>
（注射）>
直肠>
口服>
皮肤
口服给药
不用于急救
备药：
先备固体药，再备液体药（量杯，滴管）
发药：
两人核对无误，患者不在床旁（药物带回适时发放）
特殊用药指导：
1）对牙齿有腐蚀性药物
2）肠溶片，缓释片，胶囊（不能嚼服）
3）健胃药（ac），消化，损伤胃粘膜（pc），催眠药（hs），驱虫药（空腹）
4）抗生素磺胺类准时给药
5）磺胺类多饮水。
6）止咳糖浆喝完不能立即饮水
雾化吸入法
超声雾化吸入法：
水槽内冷蒸馏水（不超过50度），药液30-50ml。
先开电源再调节流量，先关流量在关电源
氧气雾化吸入法：
氧流量6-8L/min，液体量5ml。
（四防）
稀释痰液：
a糜蛋白酶；
解除痉挛：
氨茶碱，沙丁胺醇；
抗感染：
卡那霉素，庆大霉素；
减轻水肿：
地塞米松。
注射给药法
原则：
1）无菌操作
2）查对制度
3）严格消毒隔离，皮肤消毒（2%碘酊+75%乙醇；
两次0.5%碘伏）
4）选着合适注射器及针头
5）选择合适注射部位
6）注射前排尽空气
7）选择合适注射角度及深度
8）注射药液前抽回血（除了ID）
9）药液要现配现用
10）减轻患者疼痛：
分散注意力，放松肌肉，两快一慢。
先刺激性弱，在强。
皮内注射ID：
药敏试验，预防接种，局麻起始步骤
部位：
前臂掌侧下1/3，进尺侧。
进针角度，深度：
5°
，针尖斜面进入即可
消毒：
75%乙醇两次，（不用碘剂）；
酒精过敏（生理盐水）
忌按压
1）备好急救药物（0.1%盐酸肾上腺素）
2）在病室内观察20min，查看皮试结果。
3）阳性，（告知患者及家属，禁用此类药各种途径）有标识。
4）结果可疑做对照试验（生理盐水）
皮下注射H：
预防接种，部位：
三角肌下缘，腹部，大腿外侧和前侧，后背部。
消毒方法：
常规消毒，需要抽回血。
30-40°
，针梗1/2-2/3，不超过45°
插入肌层。
按压
肌内注射IM：
臀大肌，（禁用2岁以下小儿）
臀中肌、臀小肌，股外侧肌肉，三角肌下缘
臀大肌定位：
十字法，连线法。
进针角度深度：
90°
，针梗2/3。
按压。
1）2岁以下小儿不适用臀大肌
2）多种药物注意配伍禁忌
3）更换注射部位
4）针断在肌内
静脉注射：
IV
止血带：
穿刺点上6cm，
常规消毒，抽回血。
角度：
15-30°
推药前：
两松一固定
按压：
3-5min
股静脉：
股动脉内侧0.5cm，角度45-90°
（区分动静脉血-颜色，压力）动脉穿刺后按压5-10min。
1）确保针在血管内，注射药液。
2）远心端-近心端
3）几种病人静脉注射（肥胖，水肿，脱水，老年人）
常见几种穿刺失败原因和表现。
排泄护理
排尿的护理：
肾脏，输尿管（三处狭窄），膀胱，尿道（男性：
18-20cm。
三处狭窄，两处弯曲；
女性：
4-5cm）。
正常尿液的评估：
量：
1000-2000ml/24h，平均1500ml。
颜色：
淡黄色，深黄色。
气味：
新鲜尿液：
挥发性酸味，久置氨臭味
PH：
4.5-7.5，平均6，弱酸性
尿比重：
1.015-1.025.
异常尿液评估：
多尿超过2500ml/24h；
少尿：
低于400/24h，少于17ml/h；
无尿：
低于100ml/24h。
有颜色：
血尿---洗肉水
胆红素尿----黄褐色
血红蛋白尿-----酱油色或浓茶色
乳糜尿-----乳白色
长期维持在1.010，提示严重肾功能损害。
膀胱刺激征：
尿频，尿急，尿痛。
排尿异常护理
尿潴留：
1）心里护理
2）环境
3）体位
4）诱导排尿
5）中医学方法
6）热敷按摩
7）药物的使用
8）上述均无效采用导尿术
尿失禁
1）皮肤护理
2）心里护理
3）体外引流
4）长期尿失禁患者留置导尿术
导尿术
女性消毒：
第一次从上至下，由外到内。
第二次：
从上至下，内-外-内
插入长度：
4-6cm，见尿后在插1-2cm。
男性消毒：
纱布
20-22cm，见尿后在插1-2cm。
耻骨前弯：
阴茎提起与腹壁成60°
2）注意保护患者隐私
3）一次放尿量不超过1000ml，防止虚脱和膀胱充血（血尿）
4）尿标本：
留取中段尿5ml。
5）误入阴道内，拔出更换无菌导尿管重新插入
留置导尿术
危重患者，盆腔手术，尿失禁，泌尿系统手术后患者
见尿后在插7-10cm。
1）无菌
2）固定尿管，留取相应空隙
3）集尿袋要低于耻骨联合
4）预防逆行感染措施：
a.多饮水，2000-3000ml，b.尿道口的消毒，c.集尿袋每周更换1-2次，及时倾倒，导尿管每周更换d.做好尿液颜色性状的观察
排便护理
正常粪便的评估：
性状，颜色量
异常粪便：
颜色：
上消化道出血---柏油样便
下消化道出血—暗红色
痔疮肛裂----粪便上混有新鲜血液
肠套叠阿米巴痢疾----果酱样
白色陶土便-----胆道梗阻
便秘：
每周排便少于3次
1）环境
2）体位姿势
3）按摩
4）缓泻药
5）开塞露
6）上述无效灌肠
腹泻：
每天超过3次
1）皮肤完整性
灌肠
名称
大量不保留灌肠
少量不保留灌肠
保留灌肠
肛管排气
温度
39-41℃，降温28-32℃，中暑4℃
38℃
保留时间
5-10min
10-20min
1h
20min
溶液
肥皂水，生理盐水
1,2，3溶液
水合氯醛，新霉素
液体量
500-1000（成人）
200-500（小儿）
不超过500（伤寒）
120-180
不超过200
插入深度
7-10cm
15-20cm
15-18cm
液面距离肛门距离
40-60cm
不超过30cm（伤寒）
30
卧位
左侧
左侧（细菌性痢疾）
右侧（阿米巴痢疾）
1）注意保护患者隐私
2）患者出现便意—深呼吸，降低压力，减慢流速
3）发现液面不降，轻微转动，挤压
4）大汗淋漓，脉搏细数，面色苍白----立即停止通知医生急救
5）降温，保留30min
6）禁用灌肠（严重心血管疾病，消化道出血，孕妇）
导尿：
C;
灌肠：
E
灌肠后排便一次：
1/2E（分子代表灌肠后排便次数，E前面有数字代表几次灌肠，）
抢救物品的五定：
定数量品种，定点安置，定专人保管，定期消毒，定期检查维修
鼻饲法
1）适应对象：
凡是不经口进食患者。
（食管胃底静脉曲张，食管梗阻，食管癌）
2）每日两次口腔护理
3）温度：
38-40℃，量不超过200ml
4）动作轻柔，不要损伤黏膜
5）10-15cm（咽喉部）：
正常吞咽动作，昏迷将头抬起用下颌贴胸骨柄
6）a.胃管插不动：
检查是否盘在口腔内，b.患者出现恶心想吐，嘱深呼吸；
c.呛咳，呼吸困难，发绀，立即拔出休息后再插入
7）检查胃管是否在胃内：
a.直接抽b.气过水声c.无气泡冒出
8）鼻饲前后用温开水冲洗，量不超过200ml，间隔大于2h
9）嘱患者保持原卧位休息20-30min。
10）拔管：
夜间拔管，深呼吸到咽喉部迅速拔出，普通每周更换一次，硅胶一个月更换一次。
第二清晨对侧鼻孔插入
静脉输液
原理：
大气压+液体静压>
静脉压
常用溶液：
晶体（GS，等渗溶液，碱性溶液，高渗溶液），
胶体：
右旋糖酐（中分子，低分子）
静脉高营养液：
脂肪乳，氨基酸
补液原则：
先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，宁酸勿碱，液种交换。
补钾四不宜：
不快，不浓（不超过0.3%），不早（见尿补钾），不多。
输液部位：
手背静脉网，头皮静脉（<
3岁，颞浅静脉，额静脉，枕静脉，耳后静脉），颈外静脉或锁骨下静脉（picc）
操作流程：
同静脉注射；
滴数=液体总量x点滴系数/时间min（成人40-60d/min，儿童20-40d/min）年龄，病情，药物性质调节。
留置针保留时间：
3-5d，不要超过7d。
封管液：
无菌生理盐水，肝素盐水。
常见的液体不滴原因及处理
1）针头滑出血管外：
另选血管重新穿刺
2）斜面紧贴血管壁：
改变位置
3）针头堵塞：
4）压力过低：
抬高输液瓶
5）静脉痉挛：
热敷。
常见的输液反应及处理
1）发热反应：
输入致热物质
严格的无菌操作，查对制度
低热：
减慢滴数或者停止，体温可恢复；
高热：
立即停止，通知医生，输液装置及药送检，降温处理。
2）急性肺水肿：
输液速度快，输入液体量大，心肺功能不全
表现：
呼吸困难，发绀，咳嗽，粉红色泡沫痰，湿罗音，交替脉。
a.严格控制输液的速度及量
b.立即停止，通知医生
端坐，双腿下垂；
吸氧（6-8L/min，20%-30%乙醇湿化）；
镇静，平喘，强心，利尿，升血压；
四肢伦扎。
3）静脉炎：
刺激性强，未严格无菌操作
沿静脉走向的条索状红线，局部：
红、肿、热、痛；
全身感染，发热
严格无菌操作，稀释后滴注，更换部位
立即停止，抬高患肢制动，50%硫酸镁、95%乙醇湿热敷，抗感染治疗。
4）空气栓塞：
装置连接不紧密，无人巡视，大静脉穿刺未紧密封闭。
表现：
呼吸困难，心前区不适，胸骨压痛，持续性水泡音
处理：
1）加强巡视，检查装置
2）立即停止，通知医生
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