接诊记录模板Word文档格式.docx

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于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。

PE:

T36.6℃，BP110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。

心肺听诊无异常，腹平软，脐有压痛，肠鸣音活泼。

急性肠炎

1.抗感染、解疗。

胃U胶囊口服1片/3次

肠炎宁胶囊口服1粒/3次

蒙脱散口服1包/3次

2.清淡饮食，少量多餐。

模板4：

胃、十二指肠溃疡

反复上腹部隐痛3年，加重半月。

患者自2012年开场，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。

PE:

BP120/80mmHg，上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。

太和胃镜：

胃、十二指肠溃疡

1.泮托拉唑肠溶片口服1片/3次

2.胃达喜片嚼服2片/3次

3.莫沙必利片口服1片/3次

模板5：

十二指肠溃疡

上腹痛10天。

患者于10天渐起上腹部痛，痛疼呈期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。

BP120/80mmhg,心肺听诊无异常。

上腹部轻压痛，余无异常。

外院胃镜：

十二指肠溃疡

1.奥美拉唑胶囊口服1粒/3次

2.清淡饮食。

1.5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg静滴×

模板6：

慢性胃炎

上腹痛半月

患者半月前出现上腹痛，以剑突下为主，伴有灼热，反酸，无恶心呕吐。

既往有慢性胃炎病史10年。

BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。

2010年胃镜：

浅表性胃炎伴糜烂

慢性胃炎

1.兰索拉唑胶囊口服1粒/3次

1.胃康灵胶囊口服1粒/3次

元和正胃片口服2片/3次

吗丁啉片口服1片/3次

1.5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg静滴×

模板7:

急性呼吸道感染

咳嗽咳痰3天

患者于3天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳嗽明显。

无发热、无头痛、无盗汗。

自服“咳必清〞效果欠佳，今来诊。

查体：

T36.5℃，BP120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。

心肺听诊无异常。

1.5%葡萄糖250ml+头孢哌酮钠3.0g静滴

氨溴索注射液100ml静滴

2.注意保暖。

模板8：

急性上呼吸道感染

发热,乏力半天.

患者因受凉后感发热，全身无力半天。

偶有头痛，感身酸痛，无咽喉肿痛及咳嗽。

遂來诊。

T38.9℃，BP120/80mmHg，咽充血明显，扁桃体I度肿大，心肺听诊无异常。

急性上呼吸道感染

1.四季感冒片4片口服一日三次

抗病毒口服液10ml口服一日三次

2.建议多喝水。

模板9：

发热、头痛1天。

患者于1天前始发热，在家自测体温39℃，自服退烧药后头痛缓解，无恶心、呕吐及头晕。

T36.2℃，BP120/80mmhg,咽红，扁桃体I°

肿大，心肺听诊无异常。

1.5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0+利巴韦林注射液0.5静滴

2.建议多喝水。

1.对症治疗

清热散结片4片/3次

阿莫西林胶囊2粒/3次

感冒胶囊1粒/3次

2.注意休息，多饮水。

模板10：

鼻塞、乏力半天

患者上午因淋雨后出现鼻塞、流涕，伴全身乏力、四肢酸疼，无发热、咳嗽、咳痰，遂来就诊。

T37.2℃，BP124/70mmhg,神清，皮肤巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。

急性上呼吸道感染

1.抗感染治疗

四季感冒颗粒1包/3次

感康1片/3次

布洛伪麻缓释片1片/3次

罗红霉素胶囊1粒/2次

模板11：

发热3天。

患者三天前受凉后发热，伴头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等不适。

T37.2℃，BP124/70mmhg,神清，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。

1.Inj；

5%Giucose250ml

Inj:

cefabid4.0

vivazole0.5

Sij:

iv.drop.qd×

240gtt/min

2.注意保暖，多喝水。

模板12：

鼻塞、流涕3天。

患者3天前受凉后感鼻塞、流清涕，无头痛及发热。

T36.5℃，BP120/70mmHg，咽充血，扁桃体无肿大，心肺无异常。

1.感冒软胶囊1盒

2.炎可宁片1盒

模板13：

泌尿系感染

尿急、尿频，伴尿痛1天。

患者于昨天无诱因出现尿急、尿频伴尿痛，无肉眼血尿，改变体位后无缓解，遂来就诊。

生命体征平稳，心肺听诊无异常。

尿常规：

wbc++，血常规：

wbc14.5/L

泌尿系感染

1.抗感染治疗。

0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素针0.9g静滴×

0.2%左氧氟沙星注射液200ml静滴×

2.多饮水，注意个人卫生。

0.9%氯化钠注射液250ml+美洛西林针3.0g静滴×

三金片口服4片/3次

左氧氟沙星胶囊口服2片/3次

淋通片口服4片/3次

诺氟沙星胶囊口服2片/3次

呋喃妥因片口服2片/3次

碳酸氢钠片口服2片/3次

模板14：

脑萎缩

头痛，头晕2天。

患者于2天前晨起感头痛，呈闷痛，伴头晕。

偶有天旋地转感，1-2分钟后自行缓解，无恶心呕吐，无视物昏花。

T36.2℃，BP140/80mmHg，指鼻试验阴性，一般情况下大小便正常。

〔2015-01-04〕外院CT示：

脑萎缩

1.扩管、改善微循环〔丹参、血塞通〕。

2.坚持户外锻炼。

模板15：

大脑供血缺乏

头痛，头晕3天

患者于3天前出现头痛，呈阵发性、针刺样，伴头晕、视物模糊，无恶心、呕吐，自服药物后效果欠佳，遂来就诊。

BP140/90mmHg，神清，双侧瞳等大等圆，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，病理体征〔-〕。

大脑供血缺乏

1.扩管、改善循环等对症治疗

0.9%氯化钠注射液250ml+川芎嗪针120mg+胞磷胆碱0.75静滴×

0.9%氯化钠注射液250ml+血塞通粉针600mg静滴×

2.注意休息，适当锻炼。

1.扩管，改善循环等对症治疗。

0.9%氯化钠注射液250ml+丹参30ml静滴×

2.注意休息，适当锻炼。

0.9%氯化钠注射液250ml+红花注射液20ml静滴×

0.9%氯化钠注射液250ml+血塞通粉针400mg静滴×

2.意休息，适当锻炼。

模板16：

阑尾炎

转移性右下腹隐痛3天

患者3天前出现下腹隐痛，以脐为主，昨天转移到右下腹疼痛，无恶心呕吐，无发热。

T36.2℃，BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。

腹平软，麦氏点压痛伴反跳疼。

无

阑尾炎

转上级医院进一步诊治。

模板17：

胆囊炎

上腹部疼痛2小时。

患者2小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，并向右肩胛部放射痛，伴恶心呕吐，无发热及头痛。

T36.2℃，BP100/70mmhg,痛苦面容，心肺听诊无异常。

腹平软，右上腹部轻压痛。

腹部B超示：

胆囊壁毛糙；

心电图：

正常。

胆囊炎

1.抗炎对症治疗。

5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0g+地塞米松针3mg静滴×

2.清淡饮食，忌油腻。

模板18：

支气管炎

患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，有痰，痰为白色粘痰，偶有气促。

自服止咳药〔药名不详〕效果欠佳，遂来诊。

T36.9º

C,P86次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。

咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ/Ⅱ度肿大，双肺呼吸音稍粗，有少哮鸣音。

支气管炎

1.5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0g静滴×

0.9%氯化钠注射液250ml+痰热清10ml静滴×

模板19：

带状疱疹

腋下疼痛6天

患者6天前出现腋下闷疼，不向它处放射；

1天前腋下出现成簇疱疹，疼痛明显，夜不能寐。

C，BP120/80mmHg，神清，见腋下中线处有成簇疱疹，呈带状分布。

心电图正常。

带状疱疹

1.抗病毒止痛治疗（芬必得胶囊阿昔洛韦软膏〕

5%葡萄糖注射液250ml+更昔洛韦针0.5g静滴×

2.注意休息。

模板20：

鼻出血

患者3天前因鼻腔枯燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大自行用纸塞压后血自止，近3天时有反复出血。

否认高血压病史。

BP120/70mmHg，左侧鼻腔有血痂堵塞。

鼻出血

1.连续监测血压；

2.忌挖鼻；

3.假设反复鼻出血，建议到上级医院进一步评估。

模板21：

右耳异物

患者半小时前用棉签掏耳，不慎将棉絮掉入耳，无头痛及头晕。

见右耳道一白色棉絮

右耳异物

1.用异物钩将棉絮取出

2.安康教育

模板22：

鼓膜炎？

患者一天前出现右耳剧痛、闷胀感，听力稍有下降，无发热、咽痛及肌肉酸痛。

T36.5℃，BP120/75mmHg，耳廓无皮疹及红肿。

鼓膜炎？

建议到上级医院进一步评估

模板23：

耵聍栓塞

双耳听力减退2天。

患者2天前出现双耳堵塞闷胀，偶有耳鸣，无耳痛、耳道流脓。

BP130/70mmHg，见双侧耳道被棕黑色块状物填塞，触之软。

耵聍栓塞

1.掏耵聍

2.滴耳液1支外用

模板24：

慢性外耳道炎

双耳瘙痒2月。

患者近2月来常感耳瘙痒，挖耳后有短暂缓解，有时耳有少量黄色水样分泌物，偶有耳鸣。

耳部外耳道无红肿，侧壁附有薄层黄色痂皮

慢性外耳道炎

1.防止搔抓，保持耳道枯燥。

2.滴耳液1支外用

模板25：

双下肺感染

胸片示双下肺部感染，要求抗炎治疗。

T36.5℃，双肺可闻及干性啰音。

双下肺感染

1.抗炎治疗

5％葡萄糖250ml+头孢替唑4.0g静滴×

模板26：

宫颈LEEP术后

1.客观资料：

宫颈LEEP术后3天，要求抗炎治疗。

无

宫颈LEEP术后

1.抗炎治疗

5％葡萄糖250ml+克林霉素1.2g静滴×

2.注意个人卫生。

模板27：

盆腔炎

经期，要求抗炎治疗；

既往有慢性盆腔炎病史。

盆腔炎

0.2%左氧氟沙星200ml+0.2%替硝唑200ml静滴×

模板28：

左腿骨折

腿骨折2天，要求抗炎治疗。

左小腿膏固定，左脚肿胀。

左腿骨折

5％葡萄糖250ml+头孢哌酮4.0g静滴×

2.抬高患肢。

模板29：

心动过速

1.主观资料:

胸闷、心慌2小时。

患者于2小时前生气后出现胸闷，无压榨感，感心慌，无气促及窒息感。

BP100/60mmHg，心率120bpm，律齐，无杂音；

心动过速

1.心理疏导；

2.脑心舒口服液10ml×

1盒

模板30：

胆囊炎术后

胆囊炎术后9天，要求拆线。

见腹部伤口无红肿、无渗出。

胆囊炎术后

1.伤口拆线；

2.安康教育。

模板31：

阑尾炎术后

急性阑尾炎术后9天，要求拆线。

阑尾炎术后

模板32：

痛风

昨夜突起右脚趾红肿、热、痛，晨起行走不便；

既往有“痛风〞病史。

见有家拇指趾关节红、肿，拒摸。

痛风

1.痛风舒片1盒

2.忌酒及高蛋白饮食。

模板33：

腰椎间盘突出

患者间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射性痛4天，既往有腰椎间盘突出病史，4天前因劳累过度，致腰痛加重，伴右下肢放射痛。

表情痛苦，L4、L5、S1棘间及棘右旁压痛〔+〕，右下肢直腿抬高试验阳性。

腰椎间盘突出

1.康复理疗；

2.防止劳累过度。

模板34：

急性会厌炎

晨起自觉咽部疼痛，1小时前感疼痛加剧，伴咽部异物感，乏力、畏寒。

T38℃，BP120/70mmHg，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大，咽后壁可见数个绿豆大滤泡，会厌充血明显。

急性会厌炎

模板35：

位置性眩晕

患者于2天前每于卧位或右侧卧位时出现短暂性眩晕，每次发作持续约40秒，伴有恶心、呕吐，无听力下降。

3月前曾类似发作一次，CT检查无异常。

T36.7℃，BP120/85mmHg，耳部无畸形，水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。

位置性眩晕

1.眩晕宁片口服一日二次12片×

2.注意休息

模板36：

梅尼埃病

患者无诱因出现眩晕，持续3-4个小时，视物模糊，伴恶心、呕吐，头晕、头胀，无意识丧失，右耳听力下降、耳鸣。

既往有梅尼埃病史。

一般状况可，BP130/80mmHg，水平旋转性眼震2度。

梅尼埃病

1.丹参、血塞通静脉滴注；

2.胃复安肌注；

3.假设头晕缓解不明显，建议到上级医院进一步诊治。

模板37：

右耳外伤

右耳外伤1小时。

1小时前患者被人手掌打伤右耳，先右耳疼、流血、嗡嗡响，患者无眩晕，无头痛及恶心等不适。

痛苦貌，右耳廓无畸形，外耳充血，无渗血，有血迹。

右耳外伤

转上级医院进一步诊治

模板38：

耳鸣原因待查

左耳鸣一

患者近一无诱因出现耳鸣，听力变化不明显，无眩晕及恶心、呕吐，无上感及外伤史，近一睡眠差，无高血压、冠心病史。

一般情况可，BP130/80mmHg，左耳廓无畸形，无红肿及渗出。

耳鸣原因待查

1.耳聋左慈丸口服一日三次1盒

2.心理疏导

3.假设耳鸣不明显缓解，建议到上级医院进一步诊治。

模板39：

淋巴结炎

患者2天前无意摸到下颌淋巴结肿大，近1天感疼痛明显，无发热及头痛。

T36.5℃，咽充血明显，扁桃体无肿大，触诊下颌淋巴结蚕豆大，活动度可，按压痛明显。

淋巴结炎

1.清热散清片24片×

2.必要时行彩超检查。

模板40：

智齿冠炎

左下磨牙后区疼痛，咽痛，吞咽时疼痛加重来诊。

左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，口轻度受限，左下8牙牙龈红肿，探及有浓溢出。

智齿冠炎

1.甲硝唑胶囊口服一日三次

2.炎症退后拔除智齿

模板41：

急性牙髓炎

左下牙后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，夜间疼痛明显。

左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，冷、热刺激疼痛加剧。

急性牙髓炎

开髓引流后作根管治疗。

模板42：

上颌牙缺失

上颌牙拔除三月余，要求修复。

上颌牙缺失，牙槽骨、牙槽背愈合良好。

上颌牙缺失

上颌半口活动修复

模板43：

右上牙震荡

上前牙因撞击疼痛1小时，感患牙有伸长感，咬合痛。

右上牙，牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩击痛，冷热反响迟钝。

右上牙震荡

1.松牙固定；

2.假设牙变色及时做根管治疗。

模板44：

根尖脓肿

右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月。

探：

右上2残根，根管外露，探不通，右上4颈部锲状缺损并发深龋。

根尖脓肿

4.处置方案:

根管治疗

模板45：

患者受凉后晨起自觉咽部疼痛5小时，2小时前自感咽疼加剧。

1小时前感咽部有球状物阻塞，同时有乏力、畏寒。

T38℃,BP12080mmHg,呼吸平稳，口臭明显，咽部有较多分泌物，会厌充血，高度肿胀呈球形。

１．5％葡萄糖注射液＋头孢替唑4.0＋地塞米松磷酸钠注射液5mg　静脉滴注

２．病症假设缓解不明显建议到上级医院进一步诊治。

模板46：

咽炎

咽部异物感１月。

发病来时有轻度咽痛，咽部发干，无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。

Ｔ36.5℃，眼充血，咽喉壁淋巴滤泡明显增生，舌扁桃体增生。

4.处置方案：

1.慢舒柠颗粒1袋口服一日三次

2.咽炎片3片口服一日三次

3.控制情绪，清淡饮食。

模板47