危险废物经营许可证申请表doc文档格式.docx

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2、“申请表”一式二份，加盖公章；

单位名称必须与单位公章完全一致。

3、“申请表”填写内容应与所附证明材料一致，否则视为材料不完整。

4、申请单位填写前应认真学习相关法律法规。

相关法律法规可参见生态环境部网站：

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5、填表说明：

●废物经营类型；

指收集、贮存、处置、利用。

●废物名称：

指废物的具体名称。

●废物类别及废物代码：

指《国家危险废物名录》中的废物类别和废物代码。

●废物状态：

指常温下废物的形状和物理相态。

●废物特性：

指废物及其在贮存、利用、处置过程中可能产生的生成物的物理与化学特性，包括毒性、易燃性、爆炸性、腐蚀性、化学反应性、传染性。

●废物主要成份含量：

指废物各组成成份的名称、所占比例以及可利用成份的名称、所占比例。

●主要经营设施及设备：

应填写设备名称、规格、数量、设计能力等有关内容。

●危险废物处置工艺：

应填写运输设备和条件、贮存条件，厂房、仓库、场地的面积，工艺技术简介和流程图以及处理后可达到的效果等有关内容。

●污染防治措施：

设施的名称、数量、污染治理的效果，有关的监测数据和“环评”、“三同时”结论。

●事故应急处理措施：

可能发生的意外事故和事故应急处理措施和能力。

●经营成本及预计经营状况：

成本核算和收支平衡状况。

申请者声明

本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的，如隐瞒有关情况或提供虚假材料，遵守《中华人民共和国行政许可法》第七十八条规定，自愿在一年内不再申请领取危险废物经营许可证。

我代表申请单位郑重承诺：

遵守《危险废物经营许可证管理办法》中对危险废物经营单位的各项规定，履行相关义务，承担相关责任。

法人代表姓名：

签字：

日期：

印章：

一、申请单位概况

申请单位名称（章）

收集废物经营范围：

经营废物能力（吨/年）：

联系人姓名：

身份证号：

联系电话：

申请日期：

申请单位

法人名称（中文）：

法人名称（英文）：

地址：

邮编：

注册资金（万元）：

固定资产投资（万元）：

资金组成：

法人代表：

身份证号：

电子邮箱：

电话：

传真：

手机：

联系人：

领导人员

（人）

高工

工程师

技术人员

操作工

危险废物经营设施地点

重新申请原因

（一）改变危险废物经营方式□

（二）增加危险废物类别□

（三）新建或者改建、扩建原有危险废物经营设施□

（四）经营危险废物超过原批准年经营规模２０％以上□

设施建设日期：

设施运行日期：

二、周围1公里范围内地表水及地下水环境功能和监测本底

三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况

四、厂房面积：

单位（m2）

总面积

仓库

填埋场

焚烧厂

预处理厂

综合

利用厂

车库

绿化

面积

五、设施所在地的地质结构

六、拟接收的危险废物特性分析和描述（可附页）

编号

废物名称

废物类别

数量

废物来源

典型组成成分

及其比例

主要危害物质

危险特性

物理、化学

性质

七、废物包装、收集、运输、贮存方法简述：

废物的包装、收集：

1、包装形式、包装容器数量

2、收集工具、设施

废物的运输：

1、运输方式

2、现有运输工具数量和资质（或租用运输工具的来源、数量、资质）

3、运输时的应急方案和工具

废物的贮存/暂存：

1、贮存/暂存方式

2、贮存/暂存场所情况简介

八、危险废物预处理工艺

1、预处理工艺流程

2、主要设备（可附页）

名称

规格型号

设计能力

数量

其他技术参数

处理的废物名称和类别

九、危险废物处置工艺

1、处置工艺流程

处置的废物名称和类别

十、污染防治措施及防治效果

1、污染物产生情况

2、污染防治设施及工作原理

3、污染防治效果（类比监测数据）

十一、预防和处理污染事故和其他突发性事件的方案和资金保障计划

1、废物分析的主要仪器、设备及分析项目

2、安全、保卫措施

3、内部检查监督管理措施

4、人员培训及持证上岗情况

5、意外突发事故应急措施

6、环境监测措施

7、发生意外突发事件，消除污染的资金保障措施

周边环境简述及地理位置图：

厂区布局说明及平面布局图：