牙科标准种植病历文档格式.docx
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第二联系人姓名:
(以上由患者填写)
X线号:
照片号:
研究模型编号:
临床追踪病例:
□否□是
典型病例:
□否□手术□修复
初诊时间:
年
月
日
时
预约手术时间:
实际手术时间:
预约修复时间:
实际修复时间:
首诊医生:
3/314
术前检查-
术前检查
全身情况(系统性疾病史及精神心理状态)
心血管:
心脏病□血压(高,低)□血液疾病□
肝肾:
肝病□肾脏疾病□
内分泌:
甲状腺机能异常□肾上腺皮质功能异常□糖尿病□
骨病:
炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松□传染病:
TB□
AIDS□
习惯:
吸烟习惯□嗜酒习惯□夜磨牙□
口腔卫生情况:
良□中□差□
口腔检查情况
咬颌情况:
正常颌:
深覆颌:
切颌:
反颌:
开颌:
深覆盖:
曾修复的种类:
部分活动义齿□固定义齿□全口义齿□未修复□
牙周情况:
牙周病□牙龈炎□牙周炎□
牙缺失:
龋齿:
残根:
牙松动:
I0II0III0
牙缺失的原因:
先天缺失□龋病□牙周病□外伤□
肿瘤或囊肿□原因不明□
牙缺失的时间:
年月
4/414
术前检查-1
I期手术
种植部位(牙位):
唇舌向最小厚度(骨):
mm
种植方法:
□即刻□延期周
种植体系统:
种植体序号:
□无□有
种植体长度:
mm种植体直径:
种植体初始稳定性:
□很稳固(植入时有较大阻力)
□稳固(植入时阻力较小)
□不够稳固(植入时无阻力)
种植体周围骨质缺损:
□无
□有(部位
)
种植体肩与骨缘关系
□唇侧(平骨缘
mm;
骨缘下
;
骨缘上
□舌侧(平骨缘
□近中(平骨缘
□(平骨缘
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术前检查-2
骨密度:
□良好
□一般
□疏松
骨量:
①近远中向
②唇舌向
③切龈向
骨轴线:
□可用(垂直)
□临界(轻微倾斜)
□不可用(严重倾斜)
肌肉附着:
□轻微
□严重
X线检查:
□牙片
□曲面断层片
术前照片:
□否
□是
缺隙近远中向距离:
mm颌龈向距离:
mm
手术模板:
治疗计划
术前谈话
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I期手术-1
患者姓名:
术前牙周洁治疗:
□是
典型手术病例:
局麻药物:
□阿替卡因
□利多卡因
种植区牙槽嵴顶粘膜厚度:
切口方法:
□嵴顶直线切口
□角形切口(顶、腭)
□梯形
术后用药:
□抗菌素
□漱口药
术后拍片:
□无
□曲断片
手术照片:
□有
手术医师:
手术日期:
术后并发症
□麻木
□感染
□血肿
□过敏反应
□水肿
□伤口不愈
术后拆线(植入术后
天)
□粘膜愈合良好
□覆盖螺帽——暴露、脱落
种植体愈合期其它情况
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Ⅱ期手术-1
种植Ⅱ期手术
种植体愈合时间
种植体覆盖情况:
□完全埋伏
□暴露
术前拍片:
切口方式:
□直线切口
□其它
种植部位1(牙位):
愈合基台类型(短、长)
种植部位2(牙位):
种植部位3(牙位):
术后并发症:
□漱口药□抗菌素
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修复治疗--
种植修复部位(牙位):
粘膜厚度:
唇侧mm;
舌侧;
近中;
远中
龈乳头情况(以健康邻牙的对侧牙间乳头高度为标准)
近中:
□平齐
□2/3
□1/3
□平峭顶
远中:
种植体动度:
□
基台系统:
基台类型:
□粘接
□八角(可拆卸)
□桥基台
□其它
基台边缘位置
唇侧:
□龈下
□齐龈
□龈上
舌侧:
□龈下
□龈上
基台磨除情况:
龈整形术:
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修复治疗-1
修复治疗
修复典型病例:
□是□否
暂时义齿:
□无□有:
材料;
时间周
修复义齿设计
□单冠□联冠□种植体-天然牙混合固定桥□种植体固定桥(粘接固位、螺钉固位)□覆盖义齿(附着体类型:
磁体、杆卡、球帽、双重冠)
修复材料:
□金属
□塑料
□超瓷
□烤瓷
义齿龈端设计形式
□卫生式
□盖嵴式
□鞍式
种植基台位置
长轴偏向:
□合适
位置偏向:
取模日期:
支架就位情况:
支架稳定性:
支架边缘适合性:
烤瓷比色:
义齿悬臂情况(或图示):
□近中
□远中
修复体固位方式:
□螺钉固位
□粘接——ZP、GI、ZOE
修复模型保存情况:
(编号)
修复后拍片:
修复照片:
修复医师
戴牙日期
1010/14
修复治疗-1
1111/14
修复后复查(第
次)
修复部位:
修复后时间
义齿使用情况
咀嚼:
□能咬硬物
□软食
□不能咬
舒适度:
□舒适
□不舒适
满意度:
□很满意
□不满意
嵌食度:
□不嵌食
□少嵌食
□常嵌食
X线片:
复查照片:
医疗记录
检查医师:
检查日期:
修复后第次复查-1
1212/14
修复后并发症-1
修复后并发症
种植修复部位:
修复后时间月
□种植体(松动、脱落)
□基台松动
□基台固定螺钉(折断、松动)
□修复体螺钉(松动、折断)
□修复体材料脱落(崩瓷、崩塑)
□修复体松脱
□牙周红肿、溢脓
X线片□牙片□曲断片
照片:
□有□无
并发症可能原因
处理方法
医师:
日期:
1313/14
修复后并发症—1
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