医技科室医疗质量绩效考核评分表Word格式.docx
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抽10份评价质量差扣3分（可以倒扣）
每月开展诊断报告质量评价活动，有分析记录，持续改进效果。
（7分）
无质量评价扣1分、无分析记录扣1分、无持续改进效果扣2分（可以倒扣）
CT检查阳性率≥60%；
诊断结果与手术病理结果的符合率≥90%。
（10分）
CT检查阳性率≤60%扣2分；
诊断结果与手术病理结果的符合率≤90%扣2分（可以倒扣）
诊断报告书规范，普放X报告经主治医师以上审核双签名方可发出。
定期检查（随机抽查10份报告）
1份不符合要求扣1.5分。
CT操作者签名，增强扫描要记录造影剂名称、剂量与收费内容相符。
无扫描记录扣1分，无签名扣1分，造影剂名称、剂量不记录扣1分。
工作效率及应急能力（18分）
急诊检查要求（5分）
不定期抽查（胸透≤5分钟，急诊X片≤30分钟出报告）
超时一人次扣1分，扣完为止。
平诊检查要求（4分）
不定期抽查（平片报告≤1小时）
CT病人当天检查；
普通造影预约时间≤24小时。
不定期检查
应急救治能力（5分）
每月检查（科室有必需的紧急意外抢救药品及器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
并检查药品的有效期）
无抢救药品及设施扣2分；
无机制及流程扣1分；
经检查考核不合格扣2分；
药品过期扣1分。
安全医疗16
安全医疗学习2
例行督查，每月一次，分析研究不安全因素，提出整改措施
当月无医疗安全学习扣2分，无分析及措施扣1，未做到全体参加不到1人次扣0.2。
安全医疗报告2
按医教科资料，科室每月向医教科报告医疗安全情况（月报表）
当月未报告扣2分；
超过规定时间扣0.5分；
仅流于形式，无分析和防范措施或未将不良事件或安全隐患真实上报扣0.5分。
依法执业1
例行督查
每发现违反一次扣1分。
医疗事故争议处理2
科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式上报医教科，严重争议≤24小时，一般争议≤3天。
较大赔款案件处理结束后科室要及时组织讨论再整改再分析。
缺一环节扣0.5分
医疗投诉3
有效医疗质量投诉（包括院内投诉），经医疗安全管理委员会讨论定性
每发生一起有效投诉扣1分；
当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分，次要责任扣2分，轻微责任扣1分。
扣完为止。
（严重影响医院声誉的事件可超扣。
）
医疗安全不良事件报告1
根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件
主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分0.5分；
瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。
医疗赔款5
根据赔款金额
金额≤2000元，扣0.5分；
2000元＜金额≤10000元，扣1.0分；
10000元＜金额≤50000元，扣1.5分；
金额＞50000元，扣2.0分
科研教育10
人员业务学习、培训5
按医院业务学习、培训相关制度要求（科室培训2分、考核合格率100%（三基理论及操作）1.0分、医院培训到位率2.0分）
每月科室业务学习、培训完成2分（不完成1人次扣0.2分，不落实或资料不完整一次扣0.2分）、三基理论及操作合格率1.0分（不合格1人次扣0.2分）、医院培训到会率2.0分（每不到1人次扣0.2分）
规培及带教5
按省规培细则，医院住院医师规范化培训、带教相关管理及考核制度
1.按规定完成带教任务得3.0分，每项一次不符扣0.2分（理论、操作培训、教学查房等,查相关资料记录本）；
2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。
3.规培留院制，符合得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。
检查者日期
检验科医疗质量绩效考核评分表
核心制度（30分）
检验科工作制度齐全。
（3分）
定期检查执行情况
每发现违反一次扣0.5分。
质量管理制度（3分）
不定期抽查（有质量管理小组，有活动记录）
交接班制度及相关记录（3分）
不定期抽查
每发现违反一次扣0.5分
标本管理制度（3分）：
不定期抽查（有明确的标本接收程序、拒收标准，有相应的记录）
生物安全管理制度（5分）
不定期抽查（全科人员每年至少一次生物安全知识培训，有考核有记录，日常操作过程中严格执行安全准则，废弃物的处置符合国家的相关要求。
试剂管理制度（3分）
不定期抽查（进货情况、质检情况，有无过期试剂，试剂耗材比≤35%）
报告管理制度（4分）
不定期抽查（包括急诊和危急值报告管理制度及执行情况）
仪器管理制度（3分）
不定期抽查（日维护记录和比对试验
与临床沟通制度（3分）
缺一次扣0.5分
工作效率（10分）
检验结果的报告时间符合卫生行政管理部门的规定，限时承诺报告时间并向患者公布
违反一次扣0.5分
窗口抽血排队人数≤10人
现场检查
每超出一人扣0.5分
质
量
保
证（34分）
开展检验项目满足临床需要（8分）
不定期检查（开展项目数>
300项，其中自检项目占85%以上）
发现检验项目＜300项扣3分；
自检项目＜85%扣3分
建立质量体系文件（9分）
不定期抽查执行情况（包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等）
发现执行不规范一次扣1分；
严重违规扣2分。
规范开展室内质控（9分）
每月检查（包括保障检验质量，有效处理失控，每月有小结，有相关记录）
违反质控要求一次扣2分；
没有相关资料扣2分；
资料不完整扣0.5分
所有检验报告单格式应规范、统一（8分）
定期检查（包括结果描述、表达及计量单位正确无误，异常值标识醒目）
发现不规范一次扣1分。
四、安全医疗16
五、科研教育10
特检科医疗质量绩效考核评分表
制度和规范（2分）
科室制定的相关制度和规范
定期检查
违反相关制度一次扣0.5分
诊断和技术质量：
（25分）
彩超诊断与临床诊断符合率≥90%。
抽查病历10份不符一分扣0.5分。
心电图诊断与心电图图形以及临床诊断符合率≥93%。
定期抽查
脑电图诊断与脑电图图形符合率≥93%。
（5分
业务技术（5分）
定期抽查（操作熟练、仪器调节正确，切面规范（位置）准确、选图清晰、扫描条件及成像序列合理）
现场抽查5个病人，不合要求者，每项扣1分
成立质量管理小组（5分）
开展质量管理，持续改进科室医疗质量
报告单书写质量和及时性：
报告单书写项目齐全，字迹清楚，检查所见描写客观、完整、准确，无涂改、无错别字、签全名（5分）。
每月抽查10份，报告单不符合要求，每例次扣0.5分。
一般超声报告、心电图报告即时，病房会诊报告不超过当日，动态心电、动态血压、动态脑电、活动平板次日（5分）。
抽查发现报告超时，每例次扣0.5分
急诊工作及应急能力：
（17分）
及时接诊、及时报告，不得无故推委。
定期检查（门诊病人当天完成，住院病人预约时间＜48小时）
随访科室或病人，一经查实，每例扣2分。
报告时间（2分）
普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”
报告时间不规范一次扣0.5分
有危急值报告及登记制度（5分）
发现危急值未与相关科室联系并没有书面记录，每次扣1分。
资料保存及登记、保管：
对诊断有关的阳性切面应作图像打印及存储，图文资料存档超声工作站，无工作站服务器者应有硬盘保存，并能有效抽阅。
3分
缺诊断图文资料，没有工作站及硬盘保存。
扣1分
登记项目齐全，有阳性病人登记。
登记必须
字迹清楚，有效保管。
2分
登记缺项每项扣0.5分；
字迹不清楚或潦草每例扣0.1-0.3分；
开展项目满足临床：
（15分）
开展全身各部位、各脏器各种超声影像检查诊断。
缺一服务项目扣1分
开展心脏的运动机能、血流动力学改变及心脏瓣膜、心脏解剖学改变等检查。
开展常规心电图、脑电图、动态心电图、动态脑电图、活动平板，食道电生理，肌电图。
药剂科医疗质量绩效考核评分表
核心制度（19分）
有相应的工作制度（2分）
每年至少召开4次会议，并有完整的相关资料
缺1次会议扣0.5分；
资料不完整扣0.25分。
必须建立完善的规章制度和岗位操作规程。
（2分）
按相关制度、规程不定期抽查
核心制度（15分）
参照医院药事管理工作规范条例（2011版）及卫生部二级甲等医院评审标准，不定期抽查执行情况
每发现违反一次扣0.5分，可以倒扣分。
药剂管理（30分）
药品采购符合药品招标规定（4分）
每年二次检查总结药品采购供应情况，采购抗菌药物品种控制在≤35种。
缺1次检查总结扣0.5分；
抗菌药物品种超1种扣1分；
违规采购扣0.5分。
药品价格（2分）
严格按照省、市物价部门制订价格执行。
发现违规1次扣0.5分
药品质量（4分）
每月对库存药品及临床科室备用药品的管理与使用进行检查。
每发现假药1例扣2分；
每发现过期、劣药药品，每例扣1分。
药品供应（4分）
药品供应短缺
如果药品短缺为药房工作人员主观责任心不强导致扣0.5分
药品调剂（4分）
常用药品门诊和住院部的调整。
检查如发现常用药品暂却未及时调整扣1分。
药品管理（6分）
每季对药品应进行定期盘存，药库应帐物相符率100%，麻醉、精神类药品按规定管理
少一次扣1分；
每发现一例帐物不符扣0.5分；
特殊药品管理不符合要求扣2分。
报损率（3分）
中成药及西药<
0.2%,饮片<
0.5%，每超过0.05%扣1分，每降低0.05%奖1分。
有药品召回管理制度并有效执行。
查看相关记录，如有不符合处酌情扣1分。
临床药学（17分）
配设专职临床药师开展相关工作（3分）
未开展处方点评扣1分
处方点评（5分）
每月检查抗菌药物专项点评，5%门急诊处方抽样点评，100张处方、30份病历点评及每月应有书面报告分析。
点评项目缺1项扣1分；
报告分析少1次扣1分。
成立药品不良反应监测小组及药物安全监测网，实行药品不良反应报告制度。
未及时上报扣1分，开展不全酌情按项目扣1分。
参与抗菌药物临床应用管理。
参与一类切口病历检查及抗菌药物会诊，为医师、临床科室提供相关专业培训及进行技术指导。
发现不参与检查及会诊1次扣1分；
一年没有一次培训扣1分。
药事咨询（8分）
提供用药咨询，设立药事咨询专窗。
要有药物咨询记录，药物咨询窗口无人扣1分。
以适当的形式进行药物相关信息宣传，《药讯》每年至少四期。
每季度检查1次
缺1次扣1分，不符要求扣0.5分。
病理科医疗质量绩效考核评分表
考核时间得分：
目标要求
评审方法
科室制度（35分）
科室核心制度（15分）
1、生物安全制度（2分）
2、标本管理制度（2分）
3、质量管理制度（3分）
4、与临床沟通制度（2分）
5、报告管理制度（2分）
6.制定切片质量控制标准和操作流程。
7.制定并科内读片、上级医师复片及疑难病例讨论制度。
按制度检查缺项扣1分
科室制度管理（20分）
1、每季一次抽检制片及诊断质量，并有室内检查评价分析及整改记录。
2、各项制度健全完善，严格执行标本验收、固定、报告收发、登记、归档及资料借阅等制度，实行病理资料计算机管理，保证资料完整。
3、执行上级医师复片和科内读片制，疑难病理执行省中心专家会诊组或上级医院会诊制等。
4、常规病理制片与特殊染色免疫组化有相应的规范、有质量控制措施和记录。
5、病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。
6.建立标本签收、核对制度；
病理切片、蜡块、纸质档案（包括资料归档、借用和归还手续等）的管理制度。
7.有借阅审批、借阅登记制度、有病理资料（计算机管理）的管理制度。
8.有易燃、易暴、有毒、有害物品管理与使用制度，危险物品有专人保管。
1、发现一处问题扣1分，无整改措施扣0.5分。
2、主要制度缺项扣1分，执行制度、规范不符合要求扣0.5分。
发现一处问题扣2分；
无整改措施扣1.5分；
病理资料无计算机管理，病理报告无备份存档或档案室管理不符合要求扣1分。
3、未执行制度1次扣1分。
4、一项不符扣1分。
5、一项不符扣1分。
1.检查工作记录和病理片，所列项目缺少1个扣1分；
6.查签收和核对登记本，对不合格标本是否有拒收标准及登记并签字，一项制度不到位扣3分；
相关登记本不规范扣2分；
7.查看切片、蜡块、档案管理情况；
审批、登记、计算机管理等制度；
看各级医师、技师职责是否履行，1种岗位职责未履行扣1分。
.由于制度未落实或职责未履行造成标本遗失或报告单遗失每次扣10分，由此引发医疗纠纷者按相关规定处罚。
8.查资料及危险物品保管现场，危险物品无专人保管扣1分。
医疗质量（65分）
制片质量：
1、要求切片（石蜡、冷冻）完整，厚薄均匀（石蜡切片≤4um,冷冻切片≤6um），附贴端正，组织平坦无皱褶，无组织污染，色彩鲜艳，透明度高，对比度好，树胶适当无气泡，编号规范、清楚。
常规切片质量优良率>
95%。
（8分）
2、常规制片工作要求在24-48小时完成；
冰冻切片制作要求15-20分钟完成（快速石蜡制片要求30分钟完成）。
3.科室每月应对切片合格率进行统计，并有分析。
4.切片制作符合标准要求，常规切片质量优良率≥95%。
冰冻切片与常规切片符合率达到95%以上。
1、制片质量未达标（按程度不同），每例0.5分。
常规切片质量优良率不达标者扣1.5分；
总体切片质量差，影
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