妇产科病历书写范例Word文档格式.docx
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无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.
消化系统:
无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.
泌尿系统:
无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.
内分泌系统:
无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.
肌肉关节系统:
无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.
神经系统:
无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.
精神状态:
无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.
个人史:
原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.
月经婚育史:
13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.
家族史:
其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.
体格检查
一般状况:
T36C,P80次/分,R16次/分,BP150/90mmHg
发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.
皮肤粘膜淋巴结:
颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.
头部器官:
头颅:
发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.
眼:
眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.
耳：
听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.
鼻:
外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.
口腔:
口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.
颈部:
颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.
胸部:
胸廓:
两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.
肺脏:
视诊:
两侧呼吸运动对称.
触诊:
胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.
叩诊:
双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm（左）,8cm（右）.
听诊:
双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.
心脏:
心前区无隆起或凹陷.
心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.
心浊音界如下
右（cm）肋间左（cm）
2II2
3III3.5
3IV5
V8
左锁骨中线距前正中线为8.5cm.
心界叩诊正常.
心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.
周围血管征:
（-）
腹部:
腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.
腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.
叩诊:
腹部叩诊音正常,移动性浊音（-）.
肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.
脊柱四肢:
弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.
腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征（-）.
妇科检查:
外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.
化验及辅助检查:
血常规:
WBC7.0*109/L,HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:
B型;
尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;
凝血功能:
APTT比值:
1.20（↑）,其他各项均在正常范围;
肝肾功能正常;
空腹血糖:
7.34mmol/L（↑）;
宫颈防癌涂片正常.心电图示:
T:
V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:
窦性心率,T波改变;
胸片:
双肺及纵隔未见异常;
2002年1月14日超声:
子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件（-）.提示:
宫内节育器,子宫多发肌瘤.
病历摘要:
患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:
BP150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:
宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区（-）.超声:
子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件（-）.
初步诊断:
子宫多发肌瘤
宫内节育器
高血压
糖尿病
签名------
首次病程记录
一,病例特点:
中年女性,慢性发病.
主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.
体检:
宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区（-）.
超声:
子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件（-）.
二.诊断与鉴别诊断:
宫多发肌瘤:
患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.
宫腺肌瘤或腺肌症:
患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.
妊娠子宫:
患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检
查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断.
卵巢肿瘤:
卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件（-）.故卵巢肿瘤可除外.
宫内节育器:
患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.
高血压病:
患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP150/90mmHg,故该诊断成立.
糖尿病:
患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.
三,检查计划:
1,完善术前化验,复查血色素,血糖.
2,监测血压变化.
3,彩超.
4,治疗计划:
1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.
2,择期行全子宫切除术.
3,计划住院日期:
10天.
请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.
签名:
上级医师/主管住院医师
二.异位妊娠住院志
XXX性别:
女年龄:
25岁职业:
2001-11-12
停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.
现病史:
患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验（+）.B超报告:
内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验（+）,B超报告:
宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG2205mIu/ml,今日复查B超报告:
宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"
宫外孕"
收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好.
既往史:
96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.
原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.
12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.
家族史:
家族中无遗传性疾病及传染病史.
T36.5℃P88次/分R20次/分BP110/80mmHg
一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射（+）,Babinski征（-）.
外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛（+）,活动不明显.
2001.11.5尿妊娠试验（+）;
血色素120g/L;
WBC8.5*109/L;
2001.11.5血HCG1687mIU/ml,2001.11.7血HCG2205mIU/ml;
2001.11.12B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.
左输卵管妊娠
签名
一.病例特点:
1.青年女性,急性起病.
2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.
3.体检无异常,妇科检查:
外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛（+）,活动不明显.
4.化验及辅助检查:
尿妊娠试验（+）;
B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.
二,诊断及鉴别诊断:
1.异位妊娠:
患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验（+）,血HCG2天内由1687mIU/ml升至2205mIU/ml,B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。
2.先兆流产:
患者妊娠诊断明确,出现阴道出血及腹痛,应首先考虑流产可能.但患者B超宫内未见孕囊,而在左附件区见一小包块,血HCG不高,2天内未成倍增长,不支持宫内孕,因此先兆流产可能性不大.
3.慢性盆腔炎:
患者半年前有人流术,现有阴道出血,腹痛,查体左附件区有压痛之包块,应考虑有无炎症.但患者无发热,血象不高,查体子宫体及右附件均无异常,故不支持此诊断.
4.黄体破裂:
患者育龄妇女,阴道出血伴下腹痛,应考虑此诊断.但患者有明显妊娠
依据,且出血在先,腹痛在后,故此诊断可排除.
5.巢囊肿蒂扭转:
患者查体及B超提示左附件有肿物,出现腹痛,应考虑.卵巢囊肿蒂转.但蒂扭转不伴有阴道出血,且直径3cm肿物扭转可能性不大,因此基本可除外此诊断.
1.监测血HCG.
2.监测B超.
3.血尿常规,血型,抗感染筛查,生化全项,凝血功能,心电图.
四,治疗计划:
1.予以清宫术,除外宫内孕.
2.如确诊为宫外孕,根据目前血HCG可予以MTX肌注保守治疗.
3.如保守治疗失败,则可行开腹探查术.
五,计划住院日期:
请上级医师查病人,根据患者病史,查体,血HCG及B超的结果,考虑左输卵管妊娠诊断基本明确,目前患者阴道出血不多,无明显腹痛,血HCG不高,因此目前无急诊开腹手术指征.患者25岁,未生育,可先行清宫术以尽快明确诊断.确诊为异位妊娠后可保守治疗.但应密切监测血HCG和B超,如保守失败,应及时开腹探查.
上级医师/主管医师
〖产科标准病历示教〗
一,重度子痫前期住院病历
住院病历
姓名XXX性别女
年龄21婚姻已婚
民族汉族职业干部
籍贯宁夏现住址宁夏
入院日期2004.12.19记录日期2004.12.19
病史叙述者患者家属可靠程度可靠
停经33周,视物不清4天,抽搐2次,急诊入院.
患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,预产期2005年2月8日.停径40余天查尿妊反阳性,孕期无明显早孕反应,停经3个月始感胎动,活跃至今.定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,最后一次就诊时间为12月1日,诉无异常发现,1个月前出现双下肢水肿,休息后有时能有所缓解,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院诊断为"
左视网膜剥脱"
建议到北京来我院眼科就诊,我院眼科支持该诊断,给予血沉检查（结果23mm/h）,头颅MRI检查（结果尚未出）,12月18日早晨又出现右眼视物不清,下午出现头痛,恶心,呕吐,情绪不佳,于23时40分左右突然出现抽搐,家属诉当时四肢强直,眼上吊,大约持续4分钟,然后昏睡,急请888急救,当时血压170/110mmHg,给予压宁定（具体量不详）降压同时,送我院急诊科.在我院急诊科测量血压的过程中（19日1时15分左右）,先出现双上肢细微颤动,很快发展为四肢强直,两眼上翻,牙关紧闭,面部紫绀,约持续30秒后进入昏睡状态,立即给予压舌板,上开口器预防自伤,静脉推注安定20mg,25%硫酸镁16ml,20%甘露醇250ml快速静脉点滴,25%硫酸镁60ml静脉点滴,同时心电监测,吸氧,当时血压185/125mmHg,血压逐渐降至125/82mmHg,于2时转入产科病房进一步治疗.孕早期无发热,腹痛,阴道流血,无毒物及放射线接触史.发病以来无上腹部不适,无明显尿量减少,无大小便失禁,偏瘫等.基础血压不详,诉110/80mmHg,孕期增重15余公斤.
否认平时有高血压,否认肝炎,结核等传染病史,否认心脏病,糖尿病等慢性病史,否认药敏史,否认类似抽搐发作史.否认食物药物过敏史.
呼吸系统:
无慢性咳嗽,咯痰,咯血,胸痛,发热,胸闷,气喘,憋气,盗汗,结核病史等.
无心悸,气短,紫绀,心前区痛,晕厥,下肢水肿,高血压史及心脏病史.
无食欲减退,返酸,嗳气,腹痛,腹胀,腹泻,呕血,黑便,黄疸皮肤搔痒史.
泌尿生殖系统:
无尿急,尿频,尿痛,血尿,脓尿,尿路不畅,孕晚期夜尿较多,无颜面浮肿史.
血液系统:
无苍白,乏力,皮下瘀血,紫斑,紫癜及出血点,无牙龈出血,鼻出血等出血倾向.
内分泌与代谢系统:
无多食,多饮,多尿,多汗,畏寒,双手震颤,消瘦,毛发增多,色素沉着史.肌肉骨骼系统:
无游走性关节痛,关节红肿,变形,肌肉痛,肌肉萎缩史.
无头痛,眩晕,昏厥,记忆力减退,意识障碍,抽搐,瘫痪,感觉异常史.
免疫系统:
无皮疹,发热,关节痛,肌无力,怕光,口干,眼干,粘膜多发溃疡等.
14岁初潮,4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,经量中等,轻微痛经.妊3产0,02年人工流产2次,顺利.2003年结婚,男方体健.未避孕.
生于原籍,无外地久居史,大专毕业,从事信贷业务员,无烟酒等特殊不良嗜好,无放射线及毒物接触史.无疫区及流行病区居住史,无疫水接触史,无烟酒嗜好.
母亲孕期曾合并妊高征,现患高血压多年.无家族遗传病史记载.否认家族中肾病,心脏病等病史.否认恶性肿瘤病史.否认家族中相似疾病及其他遗传病史.
体格检查
体温:
36.5℃脉搏:
64次/分呼吸:
19次/分血压150/100mmHg
一般状况发育正常,营养中等,昏睡状态,呼之能应,推入病房.
皮肤粘膜色泽正常,无潮红,苍白,发绀,黄染和色素沉着.无皮疹.无皮下出血.毛发分布正常.温度和湿度正常.无水肿.无蜘蛛痣.
淋巴结全身浅表淋巴结未触及.
头部头形正常,头发色黑,有光泽,分布均匀.
眼眼睑无水肿.结膜无出血点.巩膜无黄染.角膜透明.双侧瞳孔等大等圆,直径3mm.双侧对光反射和集合反射灵敏.
耳耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物.双侧乳突无压痛.双侧听力正常.
鼻外形正常,无鼻翼煽动.各鼻旁窦无压痛.
口腔下唇粘膜有表浅损伤,嘴边有血迹.因昏睡中,口腔检查未能实施.
颈部无抵抗.颈动脉无异常搏动.颈静脉无充盈怒张.气管居中.双侧甲状腺Ι度,未闻及血管杂音.
胸部胸廓对称,胸式呼吸为主,节律规整.
肺脏
双侧呼吸运动一致.
双侧语颤因昏睡未能配合检查.无胸膜摩擦感.
双侧叩诊清音.右肺下界位于锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛线第10肋间.双肺移动度因不能配合未行检查.
心前区无隆起.心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm.
心前区无异常搏动.无震颤.无心包摩擦感.
心界不大
2Ⅱ2
2Ⅲ4
3Ⅳ5
Ⅴ8
左锁骨中线距正中线8cm
心率112次/分,律齐.未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音.未闻及心包摩擦音.
无毛细血管波动征和Duroziez征.
腹部
腹部膨隆.腹式呼吸存在.无腹壁静脉曲张.无胃肠型和蠕动波.
无肌紧张,无压痛和反跳痛.无振水音和液波震颤.肝肋下和剑下未及.胆囊和脾未触及.Murphy征不满意.产科情况详见专科检查.
胃泡鼓音区存在.移动性浊音阴性.肝区和脾区无叩痛.
肠鸣音4/分,未闻及血管杂音.
脊柱:
无畸形,无压痛和叩击痛.活动度正常.
四肢:
无畸形,无杵状指.无下肢静脉曲张.双膝关节肿胀压痛明显,浮髌试验（+）.双手近侧掌指关节压痛,双手近端及远端关节肿胀,双下肢浮肿（+）.
神经反射:
腹壁反射,肱二头肌反射,肱三头肌反射,跟腱反射双侧对称正常引出.Hoffman征,Babinski征,Oppenheim征,Kernig征,Brudzinski征阴性.
专科检查
宫高/腹围:
27/90cm,先露头,浮,胎心156次/分,无宫缩.
肛查:
未查
骨盆测量:
外阴:
已婚未产型.
阴道:
辅助检查
尿常规（04.12-19）:
比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L.
血常规（04.12-19）:
WBC12.8,RBC4.72,HGB146g/L,PLT107*109/L,HCT0.426
血型（04.12-19）:
B型
凝血全项（04.12-19）:
FDP>
5ug/ml,D2500ng/ml,PT9.60s,FIB517mg/dl,APTT34.8s
急诊八项（04.12-19）;
尿素氮7.1mmol/L,肌酐88umol/L,二氧化碳结合力11.7mmol/L
葡萄糖6.35mmol/L（输液中）,血钙,钠,钾正常
病历摘要
患者XXX,女,21岁,汉族,已婚,宁夏籍,患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,预产期2005年2月8日.停径40余
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