新编医院感染管理相关制度Word文档格式.docx

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（12）消毒供应室医院感染管理制度

（13）内镜室医院感染管理制度

（14）口腔科医院感染管理制度

（15）检验科医院感染管理制度

（16）病理科医院感染管理制度

（17）针灸室医院感染管理制度

（18）洗衣房医院感染管理制度

（19）导管室医院感染管理制度

（20）干细胞中心医院感染管理制度

（21）静脉药物配置室医院感染管理制度

14、预防医院内肺炎及呼吸机相关肺炎的SOP

15、预防和控制血管内导管相关感染SOP

16、预防尿路感染SOP

17、预防手术部位感染SOP

医院感染病例报告管理制度

一、临床各科医师应熟练掌握医院感染病例的诊断，发现确诊医院感染病例后立即在住院病历首页写医院感染名称，同时准确、完整、清晰地填写医院感染病例报告卡及医院感染病例报告登记本，于24小时内报送医院感染管理科。

二、对医院感染病例或疑似医院感染病例，临床医师应尽可能地结合细菌培养和药敏试验结果或本院同期医院感染主要病原菌的药敏情况，合理使用抗生素，从而预防或减少耐药菌株的产生和流行。

三、感染管理科负责医院感染病例报告卡的签收、审核、登记及汇总工作，并且每月对其进行统计分析，及时发现问题，制定控制措施，并督导实施。

四、感染管理科负责全院医院感染发病情况的监测管理，制定相关制度，定期检查各科室的执行情况并记录，每季度将医院感染病例的报告列入科室医疗质量综合考评，对漏报、迟报错报进行质控，实行经济处罚，对因漏报、迟报造成的医院感染暴发流行严重事件的追究其法律责任。

医院感染控制信息反馈制度

一、感染管理科依照《医院感染管理规范》的要求全面负责医院感染的监测及管理。

二、感染管理科每季必须将所有医院感染的监测结果、消毒隔离的监督检查结果、传染病报告及汇总分析以《医院感染监控通讯》的形式，向院领导、医院感染管理委员会及全院各科进行反馈。

三、感染管理科在日常监督检查中，如发现问题应及时指出或以电话、书面形式向科室反馈，下发整改意见书，一式两份，由科室主任或护士长签收，限期整改，并将整改结果以书面的形式及时在规定的期限内反馈到感染管理科。

四、依据《医院感染管理规范》，感染管理科定期对全院的消毒、灭菌效果等进行监测，将监测结果及时反馈到科，对监测不合格的，同时以超标反馈单的形式反馈病纳入医疗质量综合考评。

五、医院每半年监测紫外线灯照射强度一次，将监测结果反馈到科。

凡照射强度低于70uw/cm2的灯管，一律进行更换。

更换后的科室护士长应将更换日期上报感染管理科，由感染管理科进行复核，复核后及时反馈到科，并记录。

七、感染管理科在日常工作中，遇到问题应及时向主管院长汇报，必要时书面记录。

八、感染管理科必须依照江西省医院感染监控中心的要求定期上报医院感染的各项监测数据。

九、上述各种反馈单、化验单均需分类、分年、完好保存。

医院感染知识培训制度

一、医院感染知识培训教育是医院医学继续教育工作的一个内容，由院科教统筹安排，感染管理科积极协助完成。

二、为保护医患双方的健康，有效控制医院感染的发生，对各级医护人员应不断进行医院感染知识和技能的培训，逐步建立和加强医院感染防治意识。

三、培训形式以组织讲课为主，考核为辅，针对医生、护士、医技以及管理、后勤人员，分次分批有针对性地进行相关内容的讲座，对考核不合格及无故不参加培训的人员纳入医疗质量综合考评。

四、医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。

五、医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其他管理与医务人员每年不少于6学时。

六、各科室医院感染管理小组负责人组织本科医务人员的医院感染知识培训教育，利用晨会或小讲座的形式学习有关医院感染方面的文件、书刊、讲义等、并做好相应记录。

七、各科室要充分利用公休会等各种机会向病人及其家属进行卫生科普指知识医院感染防治知识的宣教，积极配合病区感染控制的管理。

八、感染管理科要及时掌握医院感染管理的国内外进展和发展趋势，积极维系本院感染监控网的良性运转，及时有效地反馈感染监控信息，提高全院医务人员的感染防治水平。

医院感染监测管理制度

一、医院必须建立健全医院感染三级监控网，各级人员应严格依照《医院感染管理规范》要求开展医院感染监测工作。

二、医院感染管理科在开展全面综合性监测的基础上开展一定的目标性监测，以密切监控全院的医院感染动态，掌握医院感染流行病学变化趋势。

三、医院感染管理科每年对监测资料进行评估，开展医院感染病例漏报调查，确保医院感染病例漏报率低于10%。

四、医院感染管理科定期对各科消毒灭菌效果、环境卫生学等进行微生物学监测。

当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

五、各科医院感染监控小组在医院感染管理科指导下开展医院感染监测工作：

负责本科医院感染病例、传染病监测，每月对本科重点部门进行空气微生物学监测，有灭菌器械的科室在日常监测基础上，每月进行微生物监测。

六、各科室应严格依照相应规范，定期对各类消毒灭菌剂进行监测，必要时进行登记。

七、医院每半年监测紫外线灯照射强度一次，各科每日进行累计时间监测。

八、在医院感染的各项监测中，对监测不合格的所有情况都纳入医院医疗质量进行综合考评，对因监管不力而致医院感染流行、暴发产生不良后果者，给予严肃处理。

医院感染报告制度

一、当出现医院感染散发病例时，经治医师及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。

二、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下及时组医师。

护士查找感染原因，采取有效控制措施。

三、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。

四、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告和控制。

五、经调查证实医院出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。

一次性使用无菌医疗用品管理制度

一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由药械部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。

二、医院采购一次性使用无菌用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；

进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

三、每次购置，药械部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

四、医院药械部门专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距天花板50㎝；

不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科及药剂科。

八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

九、一次性使用无菌医疗用品用后，按《医疗废物管理条例》要求进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

突发医院感染事件处理应急预案

为了有效预防、及时控制和消除突发医院感染事件的危害，保障病人及医务人员身体健康，维护社会稳定，根据卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《医疗卫生机构消毒技术规范》、《中华人民共和国传染病防治法》及《江西省突发公共卫生事件应急办法》等法律、法规，综合本院实际，特制定本预案。

一、建立突发医院感染事件应急处理组织：

1.突发医院感染事件应急处理领导小组（指挥系统）

2.医疗专家指导小组（医疗救治系统）

3.感染控制督导小组（监测预警系统、医院感染控制督导系统）

4.病原学检测技术指导小组（医院感染病原鉴定、环境卫生学监测）

二、突发医院感染事件处理领导小组职责

1.制定全院控制突发性医院感染事件管理制度，并组织实施。

2.一旦发生突发性医院感染事件要迅速查明主要流行因素。

3.对突发性医院感染事件提出针对性控制措施。

4.积极及时快速进行流行病学调查，掌握事实真相，迅速采取措施，控制疫情的发展。

5.保障公众身体健康的同时保障医务人员生命安全。

6.及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查和控制工作，并从人力、物力、财力方面给予保证。

三、感染控制督导小组职责

1.收集传染病、医院感染发病及病原体信息，统计、分析、报告预警并提出预案启动与控制措施建议。

2.明确监测预警流程及监测项目（如呼吸道类、消化道类、虫媒传染病等），监测点（发热门诊、肠道门诊、临床各科室及社会信息等），监测内容（感染病例数、传染病种类、时间、地点、人群特征等）。

3.配备细菌、真菌等特殊病原体的采样、鉴定、分析设备。

4.针对引起突发性医院感染事件病原体的生物特征及传播途径，制定不同感染控制措施。

5.对人员防护、消毒隔离、疫点处理、流行病学调查进行督导评价。

6.加强医院感染管理科对突发性医院感染事件的“第一知情权”制度建设，真实做到迅速、准确、专业、科学地进行现场感染控制督导，以防突发医院感染事件在院内进一步传播。

四、医院感染突发事件的预警分级和应急响应

1.依据院内感染发生例数、传播速度、流行趋势、病原菌，将突发性医院感染预警分为三级。

一级预警：

本院某病区同样性质院内感染病例高于前一年同期水平的2-3倍。

二级预警：

本院某一病房短期内出现同样性质感染疾病大于等于3例或出现特殊病原菌（如MRSA、VRSA、VRE、ESBL）感染病例，并有爆发或流行趋势。

三级预警：

本院短时间内出现一定数量（根据不同感染疾病确定数量）同样性质的医院感染病例。

2.根据不同预警启动相应应急响应

一级预警发生后启动一级响应：

（1）由医院感染管理科发出预警，并组织对病区增高的同样性质感染存在的危险因素，薄弱环节进行全院检查，并督促改正。

（2）医院感染管理科对医务人员开展相关法律、法规、消毒隔离措施、医护人员防护等知识培训。

（3）加强对重点科室工作检查，督促各项措施落实。

二级预警启动二级响应：

（1）医院感染管理科应于24小时内上报主管院长，并通报医务科、护理部及相关科室。

（2）做好预案启动准备。

（3）立即派感染专职人员赶赴现场，督促指导消毒、隔离等必要的防治措施。

（4）疫情所在科室做好治疗并在感染管理科的指导下做好相应的消毒隔离工作及医护人员的自身防护工作。

三级预警启动三级响应

（1）医院感染管理科应立即上报主管院长并通报医务科、护理部及全院各科室。

（2）医院感染管理委员会专家判断是否突发医院感染事件。

（3）感染管理科于2小时内向卫生行政主管部门报告，诊断为传染病突发性医院感染，还必须按《中华人民共和国传染病防治法》等有关规定向疾病预防控制中心报告。

（4）医院法人代表公布疫情。

（5）执行预案，监督检查预案落实，医院进入紧急预案实施。

（6）立即组织临床治疗。

（7）立即开展流行病学调查，找出传染源。

（8）对发生疫情现场进行环境、医疗器械、医务人员手、鼻咽拭子、家属手等卫生学监测。

（9）实行区域隔离，做好消毒工作，切断传播途径。

（10）后勤物资保障运作，从人员、物资、资金等方面给予发生地足够的支持。

保护好易感人群。

结束应急响应：

末例病人出院15天后无发新发同类医院感染病例出现，本次应急响应可结束。

做好有关总结工作，并上报省市级卫生行政部门。

五、突发医院感染控制措施

1.临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

2.临床科室必须积极救治病人，实施正确的隔离措施。

3.医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理。

4.对突发性医院感染事件进行证实：

对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染率一般发病水平，则证实有流行或暴发。

5.查找感染源：

对感染病人、密切接触者、可疑传染源等进行病原学检查。

6.查找引起感染的因素，对感染病人及密切接触者进行详细流行病学调查。

7.制定和组织落实有效的控制措施，包括对病人作适当的治疗，并进行正确的消毒和隔离处理。

8.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径、感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

9.写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

10.继续监测是否有续发病例出现，通过监测结果来评价控制措施的效果。

六、突发性医院感染隔离措施

1.隔离感染病人或保护易感人群，当感染的病原体毒力大，传染性强时，应将病人隔离，避免病原体扩散。

如病原体为条件致病菌时，首选保护性隔离措施。

2.分组护理，将感染病人与非感染病人分室集中安置。

3.加强洗手和无菌操作技术。

4.加强诊疗器械消毒与灭菌。

5.搞好环境卫生及消毒工作，做好空气、物表、地面的消毒，可用含有效氯500mg/L含氯消毒剂擦拭物表和湿式拖扫地面。

6.控制某些特殊抗生素的应用，当医院感染为质粒暴发时，应根据细菌耐药性，严格控制某些抗生素的应用。

七、定期对全院进行预案教育、培训和演练。

医院消毒药械的管理

一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

二、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。

三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

四、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配置，并按要求登记配制浓度、配制时间、有效期等，以备查验。

五、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；

掌握消毒灭菌剂量和使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科。

医务人员职业安全防护制度

1.医务人员须遵照标准预防原则，将所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的感染性物质，接触这些物质时，应当采取防护措施，适时正确使用各种防护用具，并在此基础上根据病原微生物的传播途径采取相应的额外防护措施。

2、医务人员注意双向防护，既要防止病人将疾病传播给医务人员，又要防止医务人员将疾病传播给病人。

3、病区应配备充足安全的防护装备供工作人员使用，洁污不得混放。

4.小心处理锐器，使用后的锐器直接放入锐器盒，禁止用手直接接触使用后的锐器、回套针帽等危险动作，防止锐器刺伤。

5、医务人员应积极参加安全防护知识培训，掌握安全防护知识和技术，提高防护意识。

6、医务人员应根据工作风险进行必要的免疫接种，提高机体免疫力。

7、医务人员发生职业暴露后按照《赣州市肿瘤医院医务人员职业暴露处理流程》进行处理和报告。

参考文献

1、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）（2004年4月6日）

医务人员职业暴露后报告及处理制度

1.医务人员职业暴露后应立即向医院感染管理科报告，发生不明原因肺炎、HIV职业暴露后4小时内上报预防保健科（再上报疾控中心），医疗卫生机构应给予随访和咨询。

2.局部处理措施：

（1）锐器伤：

依靠重力作用尽可能使损伤处的血液流出，用肥皂水和流动水清洗，禁止进行伤口的局部挤压；

受伤部位的伤口清洗后，应当用消毒液，如75%的乙醇或者0.5%碘伏进行消毒。

（2）黏膜暴露：

用生理盐水反复冲洗污染的黏膜，直至冲洗干净。

3.对暴露者的处理：

（1）不明原因肺炎，HIV暴露者应暂时脱离工作岗位。

（2）对所有暴露者均应由专家对暴露级别进行评估，确定下一步预防或治疗方案。

（3）HIV暴露者如需药物预防应于24小时内开始开始服药并坚持完成整个过程，原则上用药越早越好。

暴露者应于暴露后0周、6周、12周、6月、12月进行血液检查。

（4）HBV暴露者应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标记物检查，阴性者按0月、1月、6月皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug。

梅毒暴露者应在24小时内注射长效青霉素（苄星青霉素）240万单位，分左右臀深部肌肉注射，每周一次，连续3～4次。

若青霉素过敏者可口服红霉素500mg，4次/日，一天总量2g，连续15天。

手卫生制度

　　一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：

（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

　　（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

　　（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

　　（五）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

　　二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。

　　三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。

禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

　　四、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。

　　五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒：

（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

　　（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

　　（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；

　　（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。

　　六、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

　　七、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。

一次性无菌手套不得重复使用。

多重耐药菌（MDRO）医院感染管理制度

医院监测的多重耐药菌（MDRO有：

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）泛耐药的鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌（PDR）、耐第三代头孢类抗生素（头孢噻肟、头孢他丁）的肠杆菌（主要是大肠杆菌和肺炎克雷伯菌）ESBL等。

这些耐药菌株分布广，传播快，容易产生暴发流行，给临床治疗带来很大困难，为了加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者及医疗安全，特制定本制度。

一、建立对多重耐药菌的监测、报告

1、临床科室应及时送检相应的病原学标本（有样必采），并追踪检验结果，接到“多重耐药菌株”的报告后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。

如诊断为医院感染的，填写“医院感染报告卡”，报感染管理科。

2、微生物实验室检测到多重耐药菌株，应立即电话通知所在科室，并及时发出书面报告，同时电话通知医院感染管理科。

3、医院感染管理科接到微生物实验室的报告后，立即到科室进行流行病学调查，指导科室做好接触隔离和预防控制措施。

4、可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，感染管理科应立即向分管院长报告。

二、控制措施

临床科室对MDRO患者应做好病人一览表、病历卡及床旁标记，由科主任和护士长共同负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，相关医务人员应积极配合，并做好病人及家属的相关知识的健康宣教工作。

1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。

隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。

当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。

2、设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。

3、进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员及家属。

当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。

4、严格执行手卫生，离开隔离病房前，接触污染物品后，摘除手套后洗手和/或手消毒。

5、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。

预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。

离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。

6、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。

其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。

7、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。

8、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们做好准备，防止感染的扩散。

在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。

接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该进行清洁消毒。

9、病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。

使用过的抹布、拖布必须消毒处理。

10、注意抗生素的合理使用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生。

11、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔>

24小时）培养均阴性后，方可解除隔离。

三、监督、处罚

院感科监督科室MDRO控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，对MDRO的患者进行追踪，直至解除隔离。

科室不执行或没有认真落实MDRO控制措施而造成医院感染暴发的，由科室承担相应的责任。

重点部门的医院感染管理

一、门诊、急诊的医院感染管理

1.急诊科应与普通门诊分开，建立分诊制度，发现传染病人应转至专科医院诊治，并及时对所到诊室消毒。

2.肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；

肠道门诊必须设有专用厕所，