中西医结合执业助理医师实践技能历年真题精选Word文档下载推荐.docx

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舌质红，苔黄，脉弦有力。

皮肤黏膜淋巴结：

全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。

头颈部：

无异常。

胸腹部：

脊柱四肢：

脊柱四肢无异常。

神经系统：

实验室检查：

血、尿、粪常规正常，BUN6.2mmol/L，SCr90.2μmol/L，空腹血糖4.8mmol/L，心电图V

中医辨病辨证依据：

根据患者头痛而眩，心烦易怒，口苦面红，夜寐不宁，可诊断为头痛。

舌质红，苔黄，脉弦有力，辨为头痛，肝阳上亢证。

病因病机分析：

诸风掉眩，皆属于肝。

肝主疏泄，性喜条达，肝失条达，肝阳偏亢，循经上扰清空，故头痛而眩；

肝火偏亢，扰乱心神，则心烦易怒，夜寐不宁；

口苦面红，舌质红，苔黄，脉弦有力，均为肝阳亢盛之象。

西医诊断依据：

1．间断性头痛3年，加重10天。

2．查体：

心率74/min，律齐，BP185/110mmHG。

3．血、尿、粪常规正常，BUN6.2mmol/L，SCr90.2μmol/L，空腹血糖4.8mmol/L，心电图V

西医鉴别诊断：

本病应与肾脏疾病和嗜铬细胞瘤引起的继发性高血压鉴别。

此患者无泌尿系统病症或肾功能损害，可排除肾脏疾病引起的继发性高血压。

嗜铬细胞瘤引起的高血压，可见阵发性血压升高伴心动过速、头痛、面色苍白，超声、CT、磁共振可以确诊，亦不难鉴别。

诊断：

中医诊断：

头痛（肝阳上亢）西医诊断：

高血压病3级（极高危）治法：

平肝潜阳息风。

方药：

天麻钩藤饮加减。

天麻10G，钩藤12G，生石决明18G，牛膝12G，桑寄生12G，杜仲10G，栀子10G，黄芩10G，珍珠母20G。

服法：

水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。

调护：

调畅情志，饮食宜清淡，忌油腻，戒烟酒，注意休息。

西医治疗原则：

1．非药物治疗减轻体重，减少钠盐摄入，补充钙和钾，减少脂肪摄入，限制饮酒，增加运动。

2．降压药物治疗硝苯地平5mG，每日3次，口服；

卡托普利25mG，每日3次，口服。

[填空题]3、

肠痈调护

1．避免饮食不节和食后剧烈运动，养成规律性排便习惯。

驱除肠道内寄生虫，预防肠道感染。

2．初期、酿脓期肠痈（急性单纯性、轻度化脓性阑尾炎和阑尾周围脓肿），可根据食欲情况给清淡软食或半流食，并发腹膜炎者应根据病情给予流质饮食或禁食。

3．除初期肠痈（急性单纯性阑尾炎）外，一般应卧床休息，对并发腹膜炎及阑尾周围脓肿的病人，采取有效的半卧位，防止过早下床活动，以免病情反复。

4．本病复发率很高，为了防止复发，一般主张在临床症状和体征消失后，继续坚持服用中药7～14天，可明显降低复发率。

[填空题]4、

一指禅推法

操作方法：

指端一指禅推法：

以拇指指端着力于通过指间关节的屈曲和腕关节的摆动，使产生的力持续地作用在治疗部位上。

在操作时要求沉肩、垂肘、悬腕、掌虚、指实、紧推、慢移。

偏锋一指禅推法：

以拇指的偏锋着力于治疗部位，通过指间关节的屈曲和腕关节的摆动，使产生的力持续地作用在治疗部位上。

在操作时要求沉肩、垂肘、紧推、慢移。

罗纹面一指禅推法：

用拇指的罗纹面着力于治疗部位，其余四指附着于肢体的另一侧，通过指间关节的屈曲和腕关节的摆动，使产生的力持续地作用在治疗部位上。

跪推法：

以拇指指间关节的背侧着力于治疗部位，通过腕关节的摆动使产生的力持续地作用在治疗部位上。

操作要点：

1．沉肩肩关节放松，不要耸起，不要外展。

2．垂肘：

肘部自然下垂。

3．悬腕：

腕关节自然屈曲。

4．掌虚：

半握拳，拇指指间关节的掌侧与食指远节的桡侧轻轻接触。

5．指实：

着力部位要吸定在治疗部位上。

6．紧推：

是指摆动的频率略快，一般每分钟140次左右。

7．慢移：

是指从一个治疗点到另一个治疗点时应缓慢移动。

[填空题]5、

述慢性支气管炎的分期

（1）急性发作期指在1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现。

或在1周内"

咳"

、"

痰"

喘"

等症状中任何一项明显加重。

（2）慢性迁延期指有不同程度的"

等症状迁延到1个月以上。

（3）临床缓解期指病情自然缓解或经过治疗后症状基本消失，或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持两个月以上。

[填空题]6、

胃肠减压术方法和步骤

1．减压管外涂润滑剂，从一侧鼻孔徐徐插入。

2．当管插入已达咽腔时，让患者作吞咽动作，顺势将导管经食管送到胃中。

3．如为双腔管，插进55Cm时已进入胃内，吸出全部内容物后将管再送至65Cm处，让患者右侧卧位，数小时后，管尖端即可通过幽门达十二指肠内。

当其尖端已超过幽门15Cm时，向气囊内注入20～30ml空气。

依靠肠蠕动管端可达梗阻近端肠曲，能收到很好的减压效果。

4．检查双腔管是否通过幽门，可用X线腹部透视或慢慢注入空气20ml，同时在腹部听诊，音响最大处为管端位置。

[填空题]7、

【病例摘要】孙某，男，48岁，业务员，已婚，于2011年12月18日就诊。

骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。

患者于发病当天因暴食后突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性、刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物，吐后腹痛不能缓解。

发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。

12小时前腹痛加重并出现烦躁不安、憋气，伴体温升高，遂来急诊。

三年前体检，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。

既往无类似腹痛，无溃疡病史，无药物及食物过敏史。

体格检查：

T38.9℃，P110/min，R32/min，BP110/80mmHg。

急性病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染。

舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。

头颈心肺（-）。

全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛，肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第6肋间，移动性浊音（±

），肠鸣音弱。

辅助检查：

Hb96.1g/L，WBC18.9×

10

/L，AST211mmol/L，BUN9.9mmol/L，TBIL30mmol/L．DBIL12mmol/L，血钙1.75mmol/L；

血淀粉酶：

685U/L；

卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽；

B超：

肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cm×

3cm×

2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周大量液性暗区，胰管增粗。

孙某，男，48岁，已婚，业务员，于2011年12月18日就诊。

腹痛伴恶心，呕吐1天，加重12小时。

骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐1天。

患者于发病当天因暴食后突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物，吐后腹痛不能缓解。

12小时前腹痛加重并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高，遂来急诊。

腹痛，恶心，呕吐，发热伴憋气，烦躁，无排气及排便。

胆石症病史3年，未予治疗。

未诉其他病史。

无药物及食物过敏史。

无特殊情况。

T38.9℃，P110/min，R32/min，BP110/80mmHG。

急性病容，右侧卧位。

全身皮肤及巩膜可疑黄染。

头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。

肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±

脊柱四肢无畸形，四肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

HB96.1G/L，WBC18.9×

／L，AST211mmol/L，BUN9.9mmol/L，TBIL30mmol/L，DBIL12mmol/L，血钙1.75mmol/L，血淀粉酶685U/L；

肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7Cm×

3Cm×

2Cm大小，壁厚0.4Cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9Cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周大量液性暗区，胰管增粗。

根据患者腹剧烈绞痛，拒按，伴腹胀、恶心、呕吐，发热，中医诊断为腹痛。

根据患者满腹剧烈绞痛，痛而拒按，发热，脘腹胀满，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数等，辨为肠胃热结证。

实热与积滞互结于肠胃，浊气壅塞，或湿热内结，气机壅滞，腑气不通，不通则痛，故腹痛拒按，胀满不舒。

热邪伤津，胃肠传导功能失常，故大便秘结。

烦渴引饮，湿重故大便黏滞不爽。

热迫津液外泄，故自汗，尿赤。

苔黄腻，脉洪数或弦数均为实热内结征象。

1．腹痛伴恶心，呕吐1天，加重12小时。

2．查体T38.9℃，急病容，右侧卧位。

3．辅助检查HB96.1G/L，WBC18.9×

/L，AST211mmol/L，BUN9.9mmol/L，TBIL30mmol/L，DBIL12mmol/L，血钙1.75mmol/L，血淀粉酶：

本病应与消化性溃疡急性穿孔，胆石症，胆囊炎，急性肠梗阻，急性心肌梗死鉴别。

1．消化性溃疡急性穿孔有长期溃疡病史，突然上腹剧痛，迅速扩散到全腹，X线透视可见膈下游离气体。

2．胆石症，胆囊炎常有胆绞痛史，疼痛在右上腹，向右肩背放射，Murphy征阳性。

血、尿淀粉酶轻度升高，B超和X线胆道造影可有胆结石，胆囊炎征象。

3．急性肠梗阻呈阵发性腹痛伴便秘，不排气，疼痛为脐周及下腹部，肠鸣音亢进并可闻及气过水声。

腹部X线可见液气平面。

4．急性心肌梗死有冠心病史，疼痛多位于胸骨后和心前区，也可位于上腹部，心电图有心肌梗死改变，血、尿淀粉酶正常，血清心肌酶升高。

腹痛（肠胃热结）西医诊断：

1．急性胰腺炎2．胆囊炎3．胆结石治法：

通腑泻热，行气止痛。

大承气汤加减。

大黄30G，芒硝30G，厚朴30G，枳实30G，蒲黄10G，五灵脂10G，延胡索20G，连翘10G，栀子10G，茵陈15G。

1．病初禁食，随病情好转改为流质食物。

2．注意休息，保持心情舒畅，避免情志刺激。

1．抗休克①补充血容量改善微循环。

②解痉、止痛、维持电解质、酸碱平衡。

2．控制炎症发展①抑制胰液分泌；

禁食、鼻胃管减压；

药物：

抗胆碱能药物、高血糖素等；

抑制RNA，DNA合成：

5-Fu、SAnDotAtin；

低温；

胰腺照射。

②胰酶的抑制：

抑肽酶、阿托品、黄豆胰蛋白酶抑制剂；

抗蛇毒抗毒素善得定（SAnDostAtin）。

③皮质类固醇。

3．阻断并发症①抗生素；

②胰岛素；

③抗酸；

④肝素，纤维蛋白溶酶；

⑤低分子右旋糖酐；

⑥加压素。

4．支持及监护①ICU监护及肺、肾的保护；

②营养支持。

[填空题]8、

回答阴陵泉、合谷、中极的主治病证。

阴陵泉：

①腹胀、腹泻、水肿、黄疸、小便不利等脾不运化水湿病证；

②膝痛。

合谷：

①头痛、目赤肿痛、牙痛、鼻衄、口眼歪斜、耳聋等头面五官诸疾；

②发热恶寒等外感病证；

③热病无汗或多汗；

④经闭、滞产等妇产科病证。

中极：

①遗尿、小便不利、癃闭等泌尿系病证；

②遗精、阳痿、不育等男科病证；

③月经不调、崩漏、阴挺、阴痒、不孕、产后恶露不尽、带下等妇科病证。

[填空题]9、

天枢（Tiānshū，ST25）足阳明胃经；

大肠募穴

定位：

脐中旁开2寸。

主治：

①胃肠病证：

腹痛、腹胀、便秘、腹泻、痢疾；

②妇科病证：

月经不调、痛经。

操作：

直刺1～1.5寸。

[填空题]10、

简述戴无菌手套的注意事项。

1．持手套时，手稍向前伸，不要紧贴手术衣。

2．戴手套时，未戴手套的手不可触及手套外面，戴第一只手套时应特别注意。

3．戴好手套后，应将翻边的手套口翻折压住袖口，不可将腕部裸露，翻转时，戴手套的手指不可触及皮肤。

4．若戴手套时使用了滑石粉，应在参加手术前用无菌盐水冲净手套上的滑石粉。

5．协助术者戴手套时，器械护士应戴好手套，并避免触及术者皮肤。

[填空题]11、

血常规检查

血常规检查包括血红蛋白测定、白细胞计数、红细胞计数、血小板计数以及白细胞分类等，一般称为血常规检查。

也就是对血液中主要有形成分进行计数、定量、形态学分析等检查，以配合临床诊断。

[填空题]12、

淀粉酶

AMY测定是胰腺疾病最常用的实验室诊断方法，胰腺疾病尤其是急性胰腺炎或胰腺外分泌功能障碍时，可引起血、尿淀粉酶活性升高或降低。

【正常参考值】血清AMY<

800～1800U/L；

尿AMY（随意尿）<

1000～12000U/L。

【临床意义】1．AMY升高

（1）急性胰腺炎：

发病后6～12小时血清AMY开始升高，12～24小时达峰值，2～5日恢复正常。

尿AMY在发病后12～72小时开始升高，下降比血清AMY要慢。

（2）胰腺癌：

胰腺癌早期AMY活性升高。

（3）腮腺炎。

（4）急腹症：

消化性溃疡穿孔、上腹部手术、肠梗阻等。

（5）巨淀粉酶血症。

2．血清、尿淀粉酶降低

（1）慢性胰腺炎。

（2）胰腺癌。

（3）肾功能严重损害，排出障碍。

[填空题]13、

试述交界性过早搏动的典型心电图表现。

1．提早出现的QRS波群，形态基本正常。

2．提早出现的QRS波群之前或之后可有逆行P′波，也可见不到逆行P′波。

3．常有完全性代偿间歇。

[填空题]14、

脑出血常用辅助检查的方法和意义。

脑出血常用辅助检查的方法和意义

（1）临床上头颅CT为脑出血疑诊病历的首选检查，因脑出血发病后立即出现高密度影，可与梗死鉴别。

CT可显示血肿部位、大小，是否有占位效应，是否破入脑室、蛛网膜下腔及梗阻性脑积水等。

但出血1～2周后诊断意义较差。

（2）MRI检查对于急性期脑干出血优于CT，病程4～5周后CT不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区分陈旧性脑出血和脑梗死。

MRA较CT更易发现脑血管畸形、血管瘤及肿瘤等出血原因。

（3）数字减影脑血管造影（DSA）只在考虑手术清除血肿或排除其他疾病时方可进行。

怀疑脑血管畸形、MoyAmoyA病、血管炎等可行DSA检查，尤其是血压正常的年轻患者更应考虑行DSA检查以查明病因，预防复发。

[填空题]15、

淋证辨证论治

1．热淋：

治以清热利湿通淋，方用八正散加减。

2．石淋：

治以清热利湿，通淋排石，方用石韦散加减。

3．气淋：

①实证治以利气疏导，方用沉香散；

②虚证宜补中益气，方用补中益气汤加减。

4．血淋：

①实证治以清热通淋，凉血止血，方用小蓟饮子合导赤散加减；

②虚证治以滋阴清热，补虚止血，方用知柏地黄丸加减。

5．膏淋：

①实证治以清热利湿，分清泄浊，方用程氏萆薢分清饮加减；

②虚证治以补虚固涩，方用膏淋汤加减。

6．劳淋：

治以健脾益肾，方用无比山药丸加减。

[填空题]16、

演示移动性浊音的检查方法。

被检查者仰卧位，检查者自腹中部脐平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时板指固定不动，嘱患者右侧卧位，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。

同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧位，以核实浊音是否移动。

当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。

[填空题]17、

前列腺增生症诊断

（一）临床表现：

前列腺增生症的症状是随着病理改变而逐渐出现。

早期因膀胱代偿而症状不明显，因而患者常不能准确地回忆起病程的长短，随着病情加重而出现各种症状。

1．尿频、尿急：

早期最常见的症状是尿频，且逐渐加重，尤其是夜尿次数增多。

引起尿频的原因早期是由于膀胱颈部充血导致膀胱逼尿肌反射亢进，后期是由于增生前列腺引起尿道梗阻，使膀胱内残余尿增多而膀胱的有效容量减少所致。

2．进行性排尿困难：

主要表现为起尿缓慢、排尿费力，射尿无力，尿线细小，尿流滴沥，分段排尿及排尿不尽等。

3．尿失禁：

晚期前列腺增生症常致膀胱代偿功能衰竭而扩大，膀胱残余尿量不断增加。

当膀胱内积存大量残余尿时，由于膀胱过度膨胀，膀胱内压力增高至超过尿道阻力后尿液可随时自行溢出，称充盈性尿失禁、夜间熟睡时，盆底肌肉松弛，更易使尿液自行流出而发生遗尿。

4．急性尿潴留：

在排尿困难的基础上，如有受凉、饮酒、劳累等诱因而引起腺体及膀胱颈部充血水肿时，即可发生急性尿潴留。

患者膀胱极度膨胀，疼痛，尿意频繁，辗转不安、难以入眠。

5．血尿：

前列腺增生组织表面常有静脉血管扩张充血，破裂后可引起血尿。

出血量不等多为间歇性，偶有大量出血，血块充满膀胱，须紧急处理。

血尿发生时，应与膀胱内炎症、结石及肿瘤等鉴别。

6．肾功能不全症状：

晚期由于长期尿路梗阻而导致两肾功能减退而出现氮质血症，表现为食欲缺乏、恶心、呕吐及贫血等。

7．其他症状：

由于长期排尿困难而依赖增加腹压排尿，可引起或加重痔、脱肛及疝等。

（二）直肠指诊：

直肠指诊是诊断前列腺增生症的重要步骤，可摸到前列腺肿大，表面光滑及中等硬度。

按照腺体增生的程度可把前列腺增生症分为三度：

第一度增生为腺体增大、中央沟变浅，第二度增生为腺体明显增大，中央沟消失或略凸出，第三度增生为腺体显著增大，中央沟明显凸出，甚至手指不能触及腺体上缘。

直肠指诊前列腺不大时，不能否定其增生的存在。

因前列腺中叶增生或增大的腺体大部突人膀胱时，指诊不一定能触及增大的腺体，需用其他方法检查方能确诊。

（三）膀胱镜检查：

膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室等，从而决定手术治疗的方式。

因为前列腺增生导致后尿道梗阻，膀胱镜有时不易插入，故操作时必须谨慎，务求轻巧，切勿粗暴，尽可能将镜鞘后压使镜鞘前端前移，以免损伤前列腺引起出血或假道，给患者带来不必要的痛苦。

（四）残余尿的测定：

膀胱残余尿的多少反映膀胱代偿衰竭的严重程度，因而这是重要的诊断步骤之一，也是决定手术治疗的因素之一。

测定方法有：

①B型超声测定法：

此法简便、易行，无损伤，但不够精确；

②排尿后导尿法：

排尿后立即导尿而导出的全部尿液的即为残余尿量，正常人残尿应为0～10ml，此法较准确可靠，但有逆行感染机会；

③膀胱造影法：

静脉尿路造影时，于排尿后拍膀胱区立位片，观察膀胱内含有的造影剂多少即为残余尿。

此法精确度更差。

（五）膀胱造影：

对不能进行膀胱镜检查的病例可行膀胱造影，除观察膀胱颈部充盈缺损外，还可观察有无膀胱结石、肿瘤、憩室及输尿管反流等。

（六）B型超声检查：

可测定前列腺的大小、包括横径、前后径与上下径，正常的前列腺的横径为4Cm，前后径约2Cm，形态呈椭圆形，左右对称。

前列腺增生时前列腺明显增大，前后径增大较横径更显著。

（七）尿流动力学检查：

前列腺增生而引起下尿路梗阻时，最大尿流率降低（9.3kPA（70mmHG）。

[填空题]18、

慢性支气管炎鉴别诊断

慢性支气管炎须与下列疾病相鉴别：

1．支气管哮喘：

喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。

哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征。

发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。

常有个人或家族过敏性疾病史，喘息型慢支多见于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。

典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和（或）肺气肿则难以区别。

2．支气管扩张：

具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，或有反复和多、少不等的咯血史。

肺部以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。

可有杵状指（趾）。

X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。

支气管造影或CT可以鉴别。

3．肺结核：

肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状（如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等）。

经X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。

4．肺癌：

患者年龄常在40岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。

X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎。

以抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能，查痰脱落细胞经纤支镜活检一般可明确诊断。

5．硅沉着病（矽肺）及其他尘肺有粉尘和职业接触史。

X线检查肺部可见矽结节，肺门阴影扩大及网状纹理增多，可作诊断。

[填空题]19、

腹痛的诊断要点是什么？

（1）凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。

其疼痛性质各异，但一般不甚剧烈，且按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛。

（2）起病多缓慢，其痛发或加剧常与饮食、情志、受凉等因素有关。

（3）腹部X线检查、B超检查以及有关实验室检查有助于诊断及鉴别诊断