幼儿园专用表格大全 1.docx
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幼儿园专用表格大全1
新生入园前健康及饮食调查表
幼儿姓名__________出生年月____________性别______班级__________填表日期____________
出生情况
曾患病情况
传染病接触情况
进餐情况
足月
哮喘
甲肝
挑食
顺产
气管炎
乙肝
偏好何种食物
难产
肺炎
结核病
食量大
胎吸
癫痫
腮腺炎
食量小
产钳
高烧抽筋
水痘
食量适中
破腹产
习惯性脱臼
痢疾
完全独立进餐
窒息
传染病
其它
偶尔独立进餐
出生体重
其他疾病
体质情况
完全要人喂
出生身长
有无过敏史
对何种食物过敏
出生评分
家庭成员及带养情况
家庭环境及有无特殊情况
Y——2饮食情况
荤菜类
喜欢
不喜欢
蔬菜类
喜欢
不喜欢
豆制品
喜欢
不喜欢
面食类
喜欢
不喜欢
鸡
青菜
豆腐
肉包子
鸭
芹菜
白干
菜包子
鱼
西红柿
香干
糖三角
虾
茄子
豆腐果
豆沙包
鸡蛋
黄瓜
豆芽
水饺
牛肉
土豆
千张
馄炖
猪肉
豆角
素鸡
花卷
猪肝
韭菜
油面筋
油炸点心
其它
其它
其它
其它
家长建议及要求
备注
您的孩子在家中最喜欢吃哪些菜请列举1~3菜名：
BJ——1
晨间检查表
日期
班级
姓名
晨间异常情况（带药名称、剂量）
持续日期
处理
最后诊断
总病程（天）
备注
BJ——2
全日观察记录（保健室用）
日期
班级
姓名
晨间症状
精神
食欲
体温
呼吸心率
大便
睡眠
其他症状
护理及治疗
上午
下午
次数
性质
BJ——3
幼儿在园病情记录
姓名：
班级：
患病时间：
在班级患病情况
保健室观察记录
处理
幼儿在园病情记录
姓名：
班级：
患病时间：
在班级患病情况
保健室观察记录
处理
BJ——4身高、体重、视力测量登记表
班级：
_________
序号
姓名
出生年月日
性别
年月日
序号
姓名
出生年月日
性别
年月日
身高cm
体重kg
视力
身高
cm
体重kg
视力
左
右
右
右
1
19
2
20
3
21
4
22
5
23
6
24
7
25
8
26
9
27
10
28
11
29
12
30
13
31
14
32
15
33
16
34
17
35
18
36
BJ——5
身高、体重、视力评价统计表
________________年____月
班级
受检人数
身高
体重
视力
备注
上
中
下
均数以上
上
中
下
均数以上
上
中
下
均数以上
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
ST——1
食物用量记录表
__________月____日至______月____日
日期
就餐人数
食物名称（千克）
大
米
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
合计
ST——2
食物营养统计表
日期：
_________
食物名称
重量（千克）
蛋白质（克）
脂肪（克）
碳水化合物（克）
热卡（卡）
钙
（mg）
磷
（mg）
铁
（mg）
锌
（mg）
视黄醇当量（微克）
VitB1
（mg）
B2
（mg）
尼克酸
（mg）
VitC
（mg）
平均每人所得营养素
推荐摄入量
占推荐量百分数
ST——3
热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量（%）
_______________年______月____日
热量营养素来源分布（卡）
蛋白质来源分布（克）
动物性脂肪（克）
蛋白质
脂肪
碳水化合物
豆类
动物性食物
谷类
其他植物性食物
月
摄入量
合理百分比
站总摄入量
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