二级甲等医院评审标准与评价细则六临床科室管理与技术水平Word文档下载推荐.docx
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一.临床科室管理
用现场跟交班、查房、技术考核，每科抽查
份运行病历等形式，检查科室的管理与技
术水平。
①实行科主任负责制；
②科室资料齐备：
科室概况，人员配备、技科室资料缺一项扣
1
分至扣完
5
术水平、工作计划、工作总结、培训计划及为止。
分
得
扣分
原因
（一）
临
床
科
室
与
重
点
专
（130
1.科室管理
2.医疗质量与核心制度的管理
4
3
20
实施，医疗质量控制管理等资料。
③检查医疗质量和医疗安全核心制度的各种
登记本：
医疗差错事故、死亡病例讨论、疑
缺一种登记本或记录不全扣
1
难病例讨论、危重病人抢救、病人出入院、
分。
交接班本。
④各科技术人员齐备，
并配有开展各项诊疗
达不到要求或记录不全扣
计划的技术人员（不得外借）。
⑤科室有开展诊疗技术的计划和规定，有各
缺一项扣
项诊疗技术操作常规。
⑥配备开展各项诊疗技术的设备。
诊疗技术的设备不齐全扣
抽查
5
份运行病历检查首诊负责制、三级医
生查房制、疑、难病历讨论制度、会诊制度、
危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、值
班与交接班制度、查对制度、手术医师、麻
每项制度执行缺
次或记录不
醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度。
全扣
3.麻醉质量管理：
麻醉死亡率≤
0.02%10
手术分级管理制度。
重大手术报告、审批制
度、术前病例讨论、知情同意签字制度的执
行情况。
检查麻醉工作程序规范，术前麻醉准备，有
无择期手术的术前会诊记录，麻醉记录是否
项不达到要求或记录不全扣
2
准确、规范、清楚。
发生麻醉意外处理是否
及时；
有无实施规范的麻醉复苏全程观察。
内容评
审
标
准
分值
检
查
方
法
判
定
结
果
扣
二.技
术
水
平（50
临床技术水平及技术考核内容见附件
《广东省二级综合性医院临床科室技术
标准》
床三.重点专科（30
50
检查评审前
年内每项技术例数。
随机抽查
个非手术科
室）按标准要求检查科室的技术水平，每项
技术成功的病例至少
10
例。
每科技术考核
2-3
人。
技术考核有
人不及格扣
分，
一项未开展的技术扣
分,成功
病例缺少一例扣
0.5
1.能开展“附件”所列的重点专科诊疗技
术，每个重点专科要达到地市级或以上先
进技术水平。
10
临床技术
考核内容见“广东省二级医院临床科室技术
标准”考核
技术考核
未开展项目
个扣
分，未达标
项目
分，每项技术项目
成功病例
例缺
例扣
0.2
分）2.有市级以上科研成果。
查证明文件。
有一科达不到扣
3.每年在国家级学术刊物发表的论文≥
查评审前三年资料。
有一科达不到
篇扣
篇。
分值
一、急诊科管理
8
1、急诊设置合理，人员相对固定。
①现场检查急诊专业设置、人员配备。
医护
人员数及技能与功能任务是否匹配，科室布
局、专业设置合理、分区明确，急诊标志醒
考核要点一项不符扣
目。
查医务科、人事科的进修医生登记本、
岗前及业务培训记录、各科的排班表。
（二）
②专业人员配备：
固定的急诊科医师、护士
各占总人数的
75%
③进修医师、护士，必须经培训考核合格方
可上岗
达不到要求扣
未经培训考核合格上岗发现
人扣
急
诊
管
2、急诊科的管理与工作制度职责。
检查急诊科的工作制度、流程、规范、人员
职责的文件资料、质量管理与持续改进的会
议记录。
理
（30
重点查首诊负责制、值班及交接班制度、会
诊制度、转诊制度、主任查房与死亡讨论制
度等的落实情况，抢救室的工作规范、工作
制度、流程。
抢救急、危重病人的诊断与抢
救成功标准。
①有完善的质量管理与持续改进的机制：
每
季一次科内质控的会议。
②有完整的急诊工作制度、流程、人员职责。
③急诊救治诊疗、评价标准的落实。
④有依据病情优先获得诊疗的程序。
⑤完善的急诊信息管理系统。
分，扣分
扣完为止。
值
检
二、急诊服务质量
急诊服务及时、便捷、安全、有效。
重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会
诊、留观、手术、转诊等环节。
了解各环节
的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程
合理。
能否提供快捷、连贯服务。
查阅职能
部门督查、整改记录。
查重大、紧急、意外
事件处理的预案与演练记录文件。
用案例演
练检查所具备处理急危重症的能力。
检查要
点:
①提供
24
小时急诊服务。
②急诊药房、
检验、放射提供
小时全天候服务。
③建立
急诊、入院、手术“绿色通道”，提供便捷、
安全、有效的急诊服务程序。
有急诊服务的
工作流程及管理文件。
④医院内有提供
24
小时急诊用血服务，并有优先的规定。
⑤急
诊留观时间平均不超过
48
小时。
⑥急诊护理
流程符合规定要求。
⑦急诊服务的应急、应
变能力。
有重大、紧急、意外事件的处理预
案及演练记录。
⑧有确保应急电、氧气供应
的程序。
三、急诊工作质量
1.急诊抢救工作。
3-5-份留观病历检查及现场考核，
检查急诊抢救工作的及时性：
①抢救工作及
时，急危重症患者抢救成功率≥
80%
。
②分
诊护士接诊危重病人应立即导入抢救室。
要
求从到分诊台到开始抢救处置的时间在
7
钟内。
③抢救病人诊疗处置（气道、静脉穿
剌、呼吸机）在
分钟内完成。
④危重抢救
病人院内会诊医师
分钟内到达。
⑤急诊科
内可行简单清创缝合手术及必要救命手术。
⑥病房手术室应为急诊手术提供
小时服
务并有优先程序的规定。
值
法
果
2.加强病历监控质量管理。
查阅有关资料和按《广东省病历书写规范》
门诊病历评分标准要求，抽查
5-10
份留观
病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关
制度落实情况及病历书写质量。
①急诊抢救
记录与留观病历的书写规范、质量评价与改
进的程序。
②急诊护理记录的书写规范、质
量评价与改进的程序。
③认真执行医疗安全
核心制度：
首诊负责制、危重患者抢救制度、
会诊制度、查对制度、交接班制度、临床用
四、急诊设备。
急救设备完好，满足急诊
工作需要。
急诊科抢救设备完好率
100%，
急救药品完好率
100%。
血制度等。
检查急救服务设施是否齐备完好，医务人员
能否熟练操作和正确使用急诊科的抢救、复
苏设备。
通讯设施完好、畅通。
用案例考查
救护车出车时间、急救设备应急补充时间等。
查阅有关资料与交班与维收保养记录：
①抽
名医务人员考核操作技能医务人员能
熟练操作和正确使用抢救设备。
②交班与维
收保养有记录。
③有急诊主要设备与设施配
置目录，有空缺与应急时的调配方案。
有设
备操作规程与保养记录。
④有应急物资的储
备（账、卡、物相符无失效）。
⑤抢救室内
配备有良好的心肺复苏设备。
急救设备有应
急补充方案，保证在
分钟内到位。
⑥配有
适宜
的通信、联络设备，运行良好。
⑦医用
救护车主要抢救设备齐全，急诊出车时间≤
分钟。
项目
内容评审标准
1.有门诊工作质量管理体系与流程
有分
诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊
制度。
门诊环境布局合理，符合医院感染预
防与控制要求。
2.医疗力量与人员结构合理
依据工作量
及需求，合理配置专业技术人员，落实普通
（三）
门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊
门
（20
6
检查质量控制管理体系与流程的有关资料、
考核要点一项达不到要求扣
活动记录，实施情况。
3-5
名在岗员工
对服务流程、规范的熟悉情况。
查看门诊管
理信息系统。
门诊医生、护士的日工作量。
①有健全的门诊质量管理体系、有质量管理
与持续改进的方案并能落实执行。
定期开展
门诊质量检查与评价活动。
查阅有关资料。
②有合理的门诊诊疗流程
查阅有关管理制
度及分诊导诊的服务流程：
首诊负责制和科
间会诊制度等实施情况，在岗员工熟悉服务
流程、规范。
现场检查和查阅有关资料，了解各科医疗力
量与人员结构合理情况和相关的管理制度
①门诊医师的配置适宜：
由主治医师以上的
本院医师出门诊比例≥
60%，门诊医师形成适
宜的梯队。
②外院进修人员出门诊有授权批
准程序。
外院进修人员占门诊医生比重适宜。
③
有专家门诊的申请、审批、资格认定的制
度与规范。
副高以上职称医师出门诊每周不
少于
次。
副高以上职称医师实际出诊率≥
90%有专家门诊质量管理与评价机制。
专家门
诊量限定与出普通门诊的管理制度。
诊量限定每小时不超过
5-8
④
三次不能
确诊的疑难病例，有副高以上医师或多科会
诊与讨论制度。
检查相关资料、①有各项医疗服务技术规范
一份病历书写或报告单、申请单不
与准入管理制度。
执行《广东省常见病诊疗
及格扣
分，扣完为止。
处方合
3.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措
施。
处方合格率≥95%。
6
4.严格执行传染病预检分诊制度和报告制
度。
3
规范》，对常见病的诊疗力求做到合理检查，
格率不达标扣
合理治疗、合理用药。
②有门诊医疗文书的
书写规范与质量检查制度。
现场检查
20
份门
诊病历、处方、各种检查申请单、报告单是
否符合规范要求。
查阅资料检查传染病报告制度的执行情况，
无传染病预检分诊,或报告不力扣
法定传染病有无漏报。
分,法定传染病漏报
1.重症医学科（ICU）独立设置为临床一级
科室，符合《重症医学科建设与管理指南
（试行）》的要求。
检查医疗机构诊疗科目核定表，实地检查。
①检查重症监护病房布局是否合理。
是否有
确保重症病人救治的必备设施。
病床数占医
院总床位
2-8%，床位使用率≥75%。
②人员配备专业化，有固定医师护士编制：
不符合卫生部独立设置重症医
学科（ICU）的要求扣
项不符扣
（四）
症
2.重症医学科（ICU）的设置与布局合理，
人员、设备、设施配备与其功能、任务相
适应。
固定的重症医学科（
ICU）医师至少占
60%，
固定编制护士
有重症医学科（
ICU）
医师、护士的准入制度。
（固定编制医师均是
接受过重症医学专业训练一年以上或进修学
习半年以上，并担任住院医师二年以上人
员。
）
医
学
理织实施。
4.医务人员实行岗位准入管理，强化理论
和技能培训，提高专业技术人员的业务水
平。
③医生与床位数之比为
0.8：
以上；
护士与
床位数之比为
3：
以上。
查阅病房质量管理制度、常规、技术操作规
程等有关资料。
如医疗质量控制制度、会诊
制度、三级查房制度、病人转入、转出制度、
抗生素使用制度、血液与血液制品使用制度、
医院感染管理制度消毒隔离制度、抢救设备
操作、管理制度等。
查医务人员岗位职责、工作制度及准入管理、
理论与技能培训考核制度等有关资料。
现场
抽
名医护人员，抽查考核相关专业技术
水平，如心肺复苏、气管插管、有创动脉血
压、中心静脉压的监测与操作。
中心静脉置
无各项规章制度，各类人员的工
作职责及诊疗常规等
项扣
至扣完为止。
项不符合扣
分，
考核专业
技术操作不合格扣
分/人,不
熟练扣
分/人。
管、机械通气、血液净化的操作、心脏除颤
操作、肠内营养的操作和实施等。
①查转出、转入室的相关制度②查
份病历
5.严格执行患者转入、转出重症监护病房
检查患者转入、转出重症监护病房的标准及
标准每例次扣
执行情况。
（四）
6.加强重症监护病房医院感染管理，严格
重执行手卫生规范及
MRSA
等特殊感染病人的
隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管
所致血行感染、留置导尿管所致感染实行
手卫生检查发现
人不符合要
按《医院感染管理办法》要求评价医院感染
求扣
分缺多重耐药菌医院
管理的落实情况：
重点检查医务人员手卫生、
感染的监测和管理发现一例扣
多重耐药菌医院感染的监测和管理。
有预防
无预防医院感染管理的
医院感染管理的应急预案和控制措施。
应急预案和措施
分至扣
分扣完为止。
核心制度的不落实每例扣
分,
7.加强运行病历监控与管理，落实
13
项医
疗安全核心制度和岗位职责，规范全程管
理、严密观察、及时处理患者病情变化，
提高危重患者抢救成功率。
份运行病历，查核心制度的落实执行
情况。
按《广东省病历书写规范》的评分标
准要求检查。
处理不及时扣
分/例,不合
理检查、用药、治疗等每项扣
甲级病历<
90%每低≤1%
扣
发现
份丙级病历全扣
未设置康复医学科扣全部分值
1.康复医学科的设置与布局合理，专业设
置、设备配备与其功能、任务相适应，符
合卫生部《综合医院康复医学科建设与管
理指南》的要求。
①
独立设置康复医学科，检查门诊与病房布
局是否合理,确保安全无障碍设施。
②床位数为医院总床位数的
3~5%。
③有功能完善的治疗专业部门包括物理治疗
（10
分），与其他科室混合设
置扣
6
设置不合理和不规范
每项扣
扣完即止，下同。
不符合标准扣
（五）
康复医
学科管
理（10
2.配备有经过专业训练的医师、治疗师和
护士，医务人员实行岗位准入管理，强化
理论和技能培训，提高专业技术人员的业
务水平。
部、作业治疗部、言语治疗部（室）、支具
与矫形器室。
人员配备合理，专业化,有康复科医师
人以
上，专业治疗师
12
人以上。
查医师和治疗师
准入管理，持证上岗。
1~2
名治疗师技
能操作水平。
专业部门配置每缺一项扣
康复科医师执业资格每少
人
0.5；
治疗师（技师）无康复
治疗职称资格（证）上岗每一人
分；
考核不合格扣
3.康复医疗质量管理。
开展住院及门诊康复医疗服务，并在全院范
围提供规范的康复服务。
严格执行医疗质量
管理制度。
康复医疗的病例记录、会诊单、
转介记录、各专业康复治疗程序及记录等完
整。
住院及门诊康复服务不完整每
临床其他专科由非康
复治疗专业人员进行不规范康
复治疗，每专科扣
医疗质
量管理制度未执行每项扣
0.5
康复医疗各类记录不全，每
9
升级会员 