刘渡舟伤寒论十四讲打印版Word文档格式.docx
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先说伤寒：
伤寒有广义和狭义之分，《素问·
热论》说：
“今夫热病者，皆伤寒之类也”这句话是指广义伤寒面言，及于狭义伤寒，则只限风寒，而不包括风寒以外的其它邪气。
考《伤寒论》的内容则是主论风寒，兼论杂病，它虽亦提及温病等证，乃是与风寒进行鉴别，作为伤寒类证而出现。
所以，不象伤寒那样论述全面，也没有系统的治法。
因此，还不能说《伤寒论》就是讲的广义伤寒。
再说杂病．汉时对疾病的分科，尚无今日内外科之称，当时对外感发热的急性热病，皆叫做伤寒；
对伤寒以外的疾病，包括了许多慢性病，都称之为杂病。
伤寒与杂病。
本来是两种不同的发病形式，但张仲景把它们共揉一书之中，而相提并论的理由是和以下几个问题有关的：
1、因伤寒单纯发病者少，而与杂病相兼者则多，故伤寒与杂病合论则全面。
2、人分男女，体有强弱，感邪虽一，发病则异，而且内因是变化的根据，故辨证不明杂病，不明脏腑的寒热虚实，则亦不能明伤寒。
所以，只论伤寒，不论杂病，则不能曲尽辨证之长。
3、有的病人先患它病，后感伤寒，内伤外感，病情杂沓，难求一致，无法用伤寒一种发病形式而统摄诸病。
基于上述的问题，故柯韵伯对此深有体会的说：
“伤寒之中最多杂病，虚实互显，故将伤寒、杂病合而参之，此扼要法也”。
综上所述，可以看出，《伤寒论》是通过伤寒与杂病的具体的事实，以反映它的辨证方法。
也可以这样说，伤寒与杂病必须共论，方能显示六经辨证以统摄诸病的意义。
故柯韵伯又说：
“盖伤寒之外皆杂病，病不能脱大经，故立六经而分司之。
”反映了六经辨证以统摄伤寒、杂病这一事实。
同时应该指出的是，《伤寒论》这部书言简意赅，极尽含蓄吐纳之能事，故在辨证说理中有其潜移默化的感染力，起到了文以载道的效果。
另外，还应看到作者在六经辨证中，只讲某经之为病，不讲某经之伤寒，把百病兼括于六经而不能离其范围，所以它只在六经上求根本，而不在伤寒上求枝叶，因而突出了六经辨证的特点。
方中行也认为《伤寒论》是论病之书，非为伤寒一病而设，这些提法，确实抓住了《伤寒论》的主要精神。
根据上述理由，说明了伤寒与杂病互相共论以阐明辨证论治之理，本来不存在伤寒在前，杂病在后；
或十卷论伤寒，六卷论杂病的说法。
学习《伤寒论》目的是在于辨证论治，绝不可降格以求而满足于辨伤寒之一病。
三、六经的概念
六经的实质：
《伤寒论》以六经辨证为核心，究竟六经的实质是否存在，在伤寒学中也议论纷纷，莫衷一是。
有的学者把六经为病，归纳成六类证候，用以概括阴阳表里，寒热盛实等证情，如丹波元坚在《伤寒论述义》中曾说“伤寒论一部，全是性命之书……所谓病者何也？
三阴三阳是也。
热为阳，寒为阴，而表里虚实，互有不同，则六着之分，于是立焉。
可以看出，他是把六经建立在阳热阴寒的证侯之上，而不把六经证候建立在脏腑经络之上。
为此，他又指出：
“至于经络脏腑之言，经中间或及之,然本自别义，非全经之旨。
惟以寒热定阴阳，则触处朗然，无不贯通也。
由此可见，丹波元坚的学术观点，是反对从《素问·
热论》的六经理论来探讨六经实质的。
这种思潮在国内也大有人在，实有加以澄清之必要。
我认为《伤寒论》的六经，是继承了《热论》的六经学说，而有其脏腑经络的物质基础，所以，六经是物，而并不是六个符号。
如果离并中医的传统经络学说而去解释六经那是皮之不存，毛将焉附。
因为从《内经》到《伤寒论》脏腑经络学说，本来是一脉相承的，如本论的太阳病提纲，先揭出头项强痛一证，它和《热论》说的“其脉连风府”的精神而完全符合。
论中除汤液治病以外，还有许多按经取穴的针刺之法。
如果象丹波元坚没有经络的说法，岂不成为无源之水和无本之木。
所以，我们不能离开脏腑经络而去讲辨证论治的。
但是，《伤寒论》却又和《热论》不一样。
它在六经辨证上比《热论》有了发展。
它不但能辨热证和实证，而且也辨阴证、寒证和虚证。
可以这样说《热论》的六经只辨伤寒，而《伤寒论》的六经，既辨伤寒，又辨杂病，从而建立了辨证论治的理论体系。
六经是脏腑经络，而辨证则是脏腑、经络、生理病理的反映和客观地分析。
由此可见祖国医学的辨证思想是建立在脏腑经络的物质上，而决不是空洞和抽象的说教。
四、六经辨证方法
《伤寒论》在古典医籍中，以辨证论治的方法见称。
然而，辨证论治的方法，也并不是从《份寒论》开始。
观序中的“并平脉辨证为伤寒杂病论十六卷”的提法，可见古代已有辨证的专着。
日人山田正珍氏说：
“《平脉辨证》诸书，今皆不传”。
其实早在战国时期的《黄帝内经》中的阴阳学说引进医学领域以后，就大大开扩了医学家辨认疾病的眼界，并以此奠定了中医的辨证思想基础。
为此，张仲景的三阳三阴六经辨证，以及后世的八纲辨证，无不以阴阳为辨证之纲，这完全符合《素问·
阴阳应象大论》说的“善诊者，察色按脉，先别阴阳”的精神实质。
因为诊病时，能运用阴阳的辨证思想，就能“知丑知善，知病知不病，知高知下，知坐知起，知行知止，用之有纪，诊道乃具”；
否则，就“知左不知右，知右不知左，知上不知下，知先不知后，故治不久”。
所以，阴阳学说渗透到祖国医学学术领域的各个方面，它不仅用以说明人体的生理功能、病理变化，而且也用以指导临床的诊断和治疗。
张仲景继承了阴阳学说，并结合临床实践，使之又有了新的发展。
《伤寒论》的六经辨证，就是以阴阳为纲，即用三阳、三阴的阴阳两纲总统六经。
所以，六经辨证应首先解决病发于阴，还是病发予阳。
阴阳病性既明，则是治病求本之道，也是以纲带目之法。
然后在阴阳两纲指导下，进一步探求病位之所在，病情之所属，病势之进退，而判明表、里、寒、热、虚、实的情况，自可迎刃而解。
八纲辨证可以说是辨证中的先决条件。
但是，如果只辨到八纲程度为止，那还是不够的。
因为它还没有具体地把人体的脏腑经络病理变化结合起来，就好象找人只找到了街道，还没有找到住户一样，仍然不能确切而深刻地阐明各种复杂的病理变化，并进一步指导临床治疗。
而六经辨证就怡好地解决了这个问题，它把八纲的内容落实到脏腑经络之上，使八纲辨证与脏肺辨证有机地结合起来，从而也就弥补了八纲辨证之不足。
由于六经辨证贯穿着八纲而联系于脏附经络，尤其是以脏腑经络生理，病理变化作为物质基础，使辨证言之有物，而不是空中楼阁。
前人在研究《伤寒论》六经时曾指出：
“经者，径也”，据经则知邪气的来去之路；
“经者，界也”，据经则知病有范围，彼此不相混淆。
有了范围，有了界限，就能使我们在辨证时而一目了然。
如见头项强痛，可知是太阳经受邪，见缘缘面赤、额痛、鼻干，可知是阳明经受邪；
见耳聋、胸肋苦满，可知是少阳经受邪，见腹满时痛，可知是太阴经受邪；
见咽痛，可知是少阴经受邪，见擞顶痛、干呕吐涎沫，可知是厥阴经受邪。
如果离开经络学说，对上述各个证候的发生与机理，就无法进行解释。
又由于经络系统的联络交会，使人体的五脏六腑、表里上下、四肢九窍、皮肉筋脉等各个组织器官联结成为一个有机的统一整体，因此六经辨证也特别注意脏腑经络病变的表里相互影响。
如发热、恶寒而脉浮者，是属太阳经表受邪，若脉不浮而反见沉象，则知太阳表病而又内累少阴。
太阳与少阴互为表里，当少阴阳气不足而外感风寒时，可以两经同时受邪，形成太阳与少阴的“两感”证。
脾与胃互为表里，在发生病变时亦相互影响，故有“实则太阳，虚则少阴”的说法，这种病机的相互影响，表现在具有表里关系经络脏腑之间联系，所以辨证决不能离开经络，治伤寒须识经络，不识经络，·
·
说明了认识经络的重要意义。
五、六经为病传变
六经为病不外正邪斗争的进退变化，然正气有强弱之分，邪气有徽甚之别，因而就有传经与不传经的问题。
一般地讲，凡邪气由表入里，由阳入阴，属于邪盛而病进，若正气抗邪有力，能拒邪外出，由里出表，或由阴转阳，属于邪衰而病退。
但是决定是否传经，在于正气的盛衰和治疗、护理是否得当，其中尤以正气的抗邪能力为先决条件。
辨病邪传变，对治疗和顶防都有现实意义。
其辨认方法，正如论中所说：
“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”。
接着仲景又说：
“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。
”他说明了分析传经与不传经，要从其脉证变化入手，而不是按六经顺序自然发展入手；
更不是日传一经，以日而计传经为目的。
邪气传经的形式，归幼起来约有三种情况：
1、一般传经．如太阳之邪或传阳明，或传少阳。
2、表里传经：
如太阳之邪，内传少阴，或少阳之邪，内传厥阴等。
3、越经传。
太阳之邪，不传阳明、少阳而传于太阴等。
一般传经以外，若其人脏气不足而又有“直中”之说。
直中，指病邪不经太阳、阳明、少阳而开始发病即见少阴证候，就叫做“直中”。
这丰要由于阳气虚衰，抗邪无力，邪气长麾直入而直接中脏。
所以，它比以上的传经之病更为严重。
传经以外，还有“合病”，与“并病”。
合病与并病的情况，据丹波元坚说：
“合病并病者，表里俱病是也。
方其感邪，表里同时受病者，谓之合病；
表先受病，后传与里，而表犹在者，谓之并病。
合病则剧，并病则易。
此合、并之略也”。
以上丹波元坚的话，突出说明了“合病”与“并病”的各自特点。
由上述可见，凡两经、三经同时发病，不分先后次第的叫“合病”，合病多为原发。
合病共有四种：
分为太阳阳明合病，太阳少阳合病，少阳阳明合病，三阳合病。
若一经之病未愈，继而另经之病又起，而有先后次第之分的叫“并病”，并病多为续发。
并病有两种：
分为太阳阳明并病；
太阳少阳并病。
三阴经病虽无合病、并病之称，然确有其实际的内容，这里不多谈了。
六、《伤寒论》治疗法则
《伤寒论》这部书是有理法方药程序的。
理，是指六经辨证之理，前边已加介绍。
法，是指治疗的方法和指导治疗的原则。
辨证最终目的在于治疗，用什么方法去治疗，用什么观点去指导治疗，确是临床上一个重要课题。
《伤寒论》在治法上，确立了两个前提：
一个叫“阴阳自和”，一个叫“保胃气，存津液”。
阴阳自和的意义：
是说治病求本，本于阴阳，阴阳不和则病，使其阴阳自和则愈。
因此，在治疗时，要从阴阳的大前握入手得体；
“保胃气，存津液”的精神、是说治病时要把人、病、药三方面的关系摆正，其中的“人”是主要的；
这是因为治病服药、无非为的是人，因此，治病时就不要伤了人，因而提出了“保胃气、存津液”的法则。
若没有这个法则，很可能在治疗中先伤了正气，正气先伤，则抗邪无力，而导致了邪气的滋长和发展，则使治疗处于被动。
《伤寒论》的治病方法，归纳起来，有麻、桂的汗法，瓜蒂的吐法，硝、黄的下法，姜、附的温法，芩、连的清法，参、草的补法，柴、芩的和法，则（zhe）、蛭为丸的消法等等。
中医的治疗八法，从《伤寒论》而体现，后世医家奉为圭皋。
临床治疗，离不开“八法”的范围，所以，必须在“法”的正确指导下而后进行处方用药。
七、《伤寒论》的方剂
方剂的记载在现存的古医籍中，最早见于《黄帝内经》，它仅载13方，远不能满足临床治疗的需要。
到了汉代，由于药物的不断丰富与发展，特别是复方的广泛应用，使方剂学在配伍理论、临床实践方面，均有较大的进展。
近几年出土的汉代医药木简，为我们提供了这方面的可靠的文物根据。
从1972年12月在甘肃武威出土的一批东汉早期的医药简牍来看，内有医方30多个，而且几乎全是复方，用药约100种，可见当时的方药已有相当水平。
由此可见《伤寒论》中所载的方药，并不是张仲景所独创，但张仲景对于继承并发扬仅代以前的医药学遗产，将理、法、方、药一脉贯通，开创辨证论治的洽疗原则，而做出了重大的贡献。
《伤寒论》的方剂，上溯岐黄，下逮百世，有方书之祖称，其主要成就有下述几点：
1、体现了治疗八法，在临床的具体应用上，莫定了方以法立，法以方显的理论。
2、组方精简，配伍严密，经亿万人次实践而疗效显着。
3、方证结合紧密，确能解决“证”的要求，成为有证必有方的治疗体系。
4、组方不拘一格，随证处施，不偏于一家之见，可为后世法。
八、学习《伤寒论》的方法
学习《伤寒论》，主要是学习它的辩证论治的思想和方法，要做到这一点，就必须对祖国医学的基本理论，特别是有关阴阳学说，脏腑经络的生理、病理变化要融会贯通。
从其脏腑变化的客观反映进行分析、综合、归纳，划分所属的六经范围，以制定相应的治法。
同时要反复阅读原文，领会书中精神，记住证侯特点，以及方剂的宜忌，剂量大小和煎服方法与“方后注”的要求。
同时还必须把条文之问的关系和意义加以弄清，以增强对原文的深入体会，为此，第二讲专门讨论条文组织排列意义。
学习六经辨证方法要结合临床来学，陈修园主张的看病与读书结合起来是很有道理的，因为这样学习《伤寒论》收获就大，而且对《伤寒论》也能有所发展。
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◆第二讲试论《伤寒论》条文组织
排列的意义
《伤寒论》的文章结构，是以条文形式组成，据赵开美复刻的宋本《伤寒论》，有398条之多。
伤寒论，既然用条文以表达辨证论治，因此，学习《伤寒论》的基本要求之一就是理解条文和条文之间相互联系的意义。
应该看到《伤寒论》398条，是一个有机的整体，在条文之间，无论或显或隐，或前或后，彼此之何都有联系。
作者在写法上，充分发挥了虚实反正，含蓄吐纳，对比互明，言简义永的文法和布局，从而把辨证论治方法表达无遗。
为此，学习《伤寒论》先要领会条文的排列组合意义，要在每一内容中，看出作者的布局和写作目的，能学到条文以外的东西，要与作者的思想共鸣，才能体会出书中的精神实质。
基于上述要求，试将《伤寒论》398条的相互关系，按六经范围加以论述，以为学习《伤寒论》提供参考。
一、《太阳病上篇》30条
《太阳病上篇》的条文为30条。
从第1条到11条的内容是一书的纲领，而有指导全书统领辨证的意义。
例如第7条的内容辨病发阴阳，第11条的内容辨病有真假寒热。
被认为是六经阴阳寒热的辨证纲要，贯串于全书之中，占有指导的地位。
第1条的内容，是太阳病的总纲，反映了表证的共同证候。
一以下凡言太阳病的皆以此条为准。
第2、3条的内容，是在太阳病总纲之下，又分出中风与伤寒两类表证，两条并列不分，意在对比发明，用以加强辨证论治的分析。
第6条内容论温病，看来似乎同中风、伤寒有鼎足而三的意息，但它与第3条不并列，显而易见作者是作为风寒的类证写出的。
第4、5两条，应联系一起体会，则知作者让人从脉证方面的变化，辨传经与不传经的方法。
第8条内容，论太阳病七日自愈，为邪行经尽；
若此时邪气不衰，则有传经之变。
作者示人针刺足阳明经，使其不传以杜其邪。
说明在太阳病中有“传经”与“行经”的不同多；
同时也提出预防传经的方法，并对第4条的“传”也作了答案。
第9、10两条的内容，论太阳病的欲解时和太阳中风待期自愈的日数。
它说明了正复邪退要有一个条件，应以时日对正气得旺而方欲解，它说明了时间和空间对疾病的影响，故具有临床意义。
以上计11条，皆有论而无方，其重点在于辨阴阳寒热，辨表病异同，辨病邪传变，辨病欲解时，它是全书纲领，也可看为《太阳篇》的总论。
第12条论太阳病的中风证，是在第2条的基础上补充了中风的病理和治疗方法。
应当指出，张仲景先抛出桂枝汤并非偶然之举，而是用以说明治病的原则在于调和阴阳。
桂枝汤滋阴和阳故为群方之魁，它与第7条的辨病发阴阳有同等重要。
第13条的内容，看来与12条好象重复，实际上本条不提中风而提太阳病，所以扩大了桂枝汤的治疗范围，它比12条有更深一层意思在内。
第14、18、20、21、22、28等条，是论桂枝汤的加减证，它们的前后排列之法，很能启人深思。
作者先从第14条的项背强几几经输不利的桂枝加葛根汤开始，后以头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利的桂枝去桂加茯苓白术汤收尾。
其用意是把太阳的经输不利的表证列在前；
太阳病腑证属里故列在后，从中把发汗和利小便的两种治法加以划分，以体现太阳病经腑不同治法的意义。
在桂枝扬加减证后，还穿插了桂枝汤的禁忌证，从正反两方面立论，而有利于桂枝汤的正确使用。
第15条内容论误下之后，太阳之气上冲和不上冲，不上冲的则禁用桂枝汤。
对“气上冲”的解释不一，若与134条的“阳气内陷”互相对看，则知“其气上冲”，也就是未致于阳气下陷的互义。
第16条的内容论“坏病”不能用桂枝汤，太限病无汗表实脉紧的也不能用桂枝汤的道理。
第23、25、27三条论桂麻合方的证治，它以太阳小邪不解，或寒热如疟，或热多寒少，或不得小汗身出必痒。
此时的治疗如单用桂枝汤则嫌其缓，单用麻黄汤则又虑其峻，故以两方合用，而又以挂枝冠首，则含有护正去邪之宗旨。
但是，第27条的“此无阳也”，注家意见，颇不一致。
我认为若以太阳表寒欲罢作解，则庶几近之。
可参考153条的“无阳则阴独”句，据成无己注“表证罢为无阳”，则其义自见。
桂麻合方另一意义，作者有从《太阳病上篇》的桂枝汤证，到《太阳病中篇》的麻黄汤证作为引线之笔而有循序渐进的意思在内。
第29条，从表面上看是论桂枝汤的禁忌证，但它包含了对第16条“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的补笔，具体地它为随证施治作出了示范，至于第30则是作为29条的注文而已。
二、《太阳病中篇》97条
《太阳病中篇》的条文为97条。
从31条到127条。
第31、33条内容论葛根汤证及加味证。
其中的31条应同14条作比较，32条又应同36条对比，然后可以审知项背强几几分有汗和无汗，二阳合病分下利与喘满的不同。
至于34条的误下而利遂不止，又应同二阳合病必自下利互相对看，以辨下利一证而有表里寒热的具体不同。
第35条内容，是在第3条的基础上补充了伤寒无汗而喘和麻黄汤的治法。
此条也应同”条的桂枝汤证作比较，以见有汗为虚，无汗为实的辨证方法。
第36、37条内容，继论麻黄汤证，但辨证的重点各自不同。
36条从证以辨喘，37条从脉以辨浮，以见麻黄汤的治疗各有所本。
第38、39、40、41等条的内容，论麻黄汤的加减证，而具有表里兼治的特点。
38、39条是大青龙汤证，关键在于不汗出而烦躁，40、41条是小青龙汤证，关健在于表不解而心下有水气。
大青龙汤兼内热，小青龙汤兼内饮，故两条排列无间，以资互相对比发明。
第42、43、44、45等条，接麻黄汤之后，又论桂枝汤证以代替麻黄汤治疗之不及。
其衔接之处，如38条“脉但浮者，与麻黄汤”，若外证未解，脉浮弱者则不用麻黄，应以桂枝汤为宜。
第41条的咳而微喘是用小青龙汤，但43条的“下之微喘”则不能用小青龙汤而用桂枝加厚朴杏仁汤，以示桂枝、麻黄在治喘上而各有不同。
第44条内容论外证未解者不可下，从文推义当有不大便之证，治当先解其表宜桂枝汤，而禁用麻黄汤，恐其过汗伤津反助胃肠之燥故也‘此条应与下文的56条合参则意义更明。
第45条论汗下之余，脉浮不愈，乍看和37条的麻黄汤证相同，而此处却用了桂枝汤。
作者考虑了汗下之后，已难胜任麻黄汤的峻汗的缘故。
通过以上的条文可以看出作者于桂枝汤后论桂麻合方，桂麻合方后又论麻黄扬，麻黄汤后又论桂枝汤。
桂枝扬方虽一，而使用方法则因证而异。
一般说无汗不用桂枝，而56条未提有汗一证，但也用了桂枝，文义愈述愈深，而桂枝汤之治，因之亦愈广，
第46条论服麻黄扬以后的证情，它与24条的服桂枝汤，反烦不解之义相同。
然24条先用刺法，然后再服桂枝扬；
而46条先服麻黄汤发汗而使正气拒邪外出，故继之作衄乃解。
第47条先论伤寒无汗，体强者有衄以代汗之机。
若同35条麻黄汤发汗之治合参，以见汗血同源、殊途同归之旨。
第48条论二阳并病的成因，以及阳明经证、腑证的特点，与发汗不彻的脉证。
若同32条相比较，以区别“合病”与“并病”的证候不同。
第49、50条论不可发汗之脉，第51、52条是论若其人尺中脉不微、不沉、不迟而浮数的，则仍可用麻黄汤发汗。
虽然是言脉，而其证候亦包括在内。
第53、54条内容论桂枝汤营卫不和证，条文开头不冠风、寒，而以‘病”称，说明此条与中风无关，而已涉及到杂病的范围。
第55条内容，应与47条对比，以见伤寒作衄有解与不解之分。
若衄少而邪不出者，则又当以麻黄汤发汗，越出营中之邪，则衄亦随之而愈。
第46条论先服麻黄汤病不解，而后作衄乃解，55则是先衄不解，后用麻黄汤发汗则解。
55条为不发汗因致衄。
47条为身无汗而自衄者愈。
这几条若不联系来看，则首尾不顾，便觉索然无味。
第56、57条论用麻黄汤发汗，半日后病又复烦不解，或不大便六七日，头痛有热而小便清白，皆应以桂枝汤先解外邪，用代麻黄汤之治。
第58、59两条列于误治变证之前，是继辨病发阴阳之后，又示人治病能使“阴阳自和”方为愈病之宗旨。
因此它对以下的的61、62、63、64、66、67、68、69、70条等文，有其指导意义，而为救治“坏证”指出了原则。
从6O条至70条的误治变证中：
有内外俱虚的身振而寒，有阳虚阴盛的烦躁，有背卫俱虚的身疼痛，有肺热作端，心虚作悸，脾虚作胀，水夹肝气上逆，脐下悸欲作奔豚；
以及汗后恶寒为虚；
不恶寒但热为实等表、里、寒、热、虚、实，五脏六肺等病证，反映了伤寒与杂病相互共论的辨证典范。
第71、72、73、74等条，论太阳病表里不解的蓄水证，它以口渴能饮而小便不利为主。
此条作者用假宾定主的笔法，先论胃中干燥，烦躁不得眠，欲得饮水的缺津证，然后引出若脉浮、小便不利、微热消渴的蓄水证。
一为缺津，一为津凝不化，两者病理不同，然证候易混，故对比分析，从中以见辨证之法。
第75条论发汗太重、心肾阳气两伤，以致心悸欲按而两耳发聋，当与64条的：
“其人叉手自冒心，心下悸欲得按者”作比较，以见证有轻重，而治有区分。
第76、77、78、79、80等条，论胸膈火郁的虚烦诸证。
从病理讲水蓄于下，而火炎于上，故栀子豉汤证接五苓散证后有辨水火二证的思想。
另一意义是太阳病由经传腑，则以蓄水
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