老年病区常见病临床路径Word文件下载.docx

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2、药物选择：

（1）根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。

（2）初始治疗第2-3天进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。

（3）对症支持治疗：

退热、止咳化痰、吸氧；

（八）出院标准

1、症状好转，体温正常超过72小时；

2、生命征平稳，可以接受口服药物治疗；

3、肺部病灶基本吸收，血常规基本正常

（九）疗效判断标准

治愈标准

1、症状和体征完全消失

2、检查肺部炎症性阴影吸收

3、痰培养阴性

好转标准

1、症状明显减轻

2、体温正常

3、X线胸片检查肺部炎症性阴影部分吸收

二、慢性阻塞性肺疾病临床路径

第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《内科学（第七版）》

1、有慢性阻塞性肺疾病病史；

2、出现超越日常状况的持续恶化，并需改变常规用药者；

3、患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的形状发生改变，可伴发热等炎症明显加重的表现。

1、根据病情严重程度选择治疗方案

2、必要时进行气管插管和机械通气

（四）标准住院日为10-21天。

1、第一诊断必须符合慢性阻塞性肺疾病疾病

2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院1-3天：

1、必需的检查项目：

（1）血、尿、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、（D-二聚体）、血沉、c反应蛋白（CRP），感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）痰病原学检查（痰培养、痰涂片、痰找真菌菌丝、）；

（4）胸部正侧位片、心电图、超声心动图、腹部超声。

2、根据患者病情进行：

胸部CT检查。

（七）治疗方案：

1、教育和劝导患者戒烟；

因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。

2、一般治疗：

控制性氧疗，休息等；

3、依据病情选择抗生素、支气管舒张剂、祛痰剂和（或）糖皮质激素；

4、处理各种并发症；

5、中医辨证治疗。

（八）出院标准：

1、症状明显缓解；

2、临床稳定24小时以上；

（十）疗效判断标准依据《临床疾病诊断与疗效判断标准》

1、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状消失。

2、肺功能检查示FEV1占预计值百分比较前改善

3、X线胸片检查肺部感染性病变吸收。

三、慢性肺源性心脏病临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为慢性肺源性心脏病。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.有慢性呼吸系统疾病病史。

主要是慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病等病史。

2.有肺动脉高压、右心室增大或右心衰竭的相应表现。

3.辅助检查：

胸片、心电图或超声心电图显示有肺动脉高压、右心室及/或右心房增大表现。

具有以上1加2条或1加3条，并排除其他心脏疾病即可作出诊断。

（三）选择治疗方案的依据。

1.治疗原发病。

2.降低肺动脉高压。

3.纠正心力衰竭。

（四）标准住院日为15–30天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合慢性肺源性心脏病疾病。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D–dimer）、血沉、C反应蛋白（CRP）、脑钠肽（BNP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）病原学检查；

（4）胸部正侧位片、心电图、超声心动图、肺功能（病情允许时）。

2.根据患者病情可选择：

胸部CT、B超、心肌酶学检查、双下肢静脉超声等。

（七）出院标准。

1.症状明显缓解。

2.临床稳定72小时以上。

四、慢性支气管炎临床路径标准住院流程

第一诊断为慢性支气管炎。

根据《临床诊疗指南–呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病至少3个月，并连续2年或以上者。

2.如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。

3.排除其他心、肺疾患（如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。

1.预防措施：

戒烟和避免烟雾刺激，增强体质，提高免疫力。

2.控制感染。

3.祛痰、止咳。

4.解痉、平喘。

（四）标准住院日为7–14天。

1.第一诊断必须符合慢性支气管炎疾病。

1.必须的检查项目：

（2）肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）病原学检查及药敏；

（4）胸部正侧位片、心电图。

2.根据患者情况可选择：

血气分析、胸部CT、肺功能等。

（七）选择用药。

1.抗感染治疗。

2.祛痰、止咳药物。

3.解痉、平喘药物。

（八）出院标准。

2.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。

五、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为急性左心功能衰竭

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》

一、急性左心功能衰竭临床路径标准

根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）

1.临床表现：

呼吸困难（端坐呼吸）。

2.体征：

肺部干湿性罗音。

3.辅助检查：

胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。

（三）治疗方案的选择及依据。

1.一般治疗：

取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。

2.急救措施：

根据病情使用吗啡。

3.消除肺淤血的治疗措施：

利尿剂和血管扩张剂的应用。

4.稳定血流动力学的措施：

若血压降低（收缩压≤90mmHg），使用血管活性药物。

5.洋地黄制剂的应用：

无禁忌证、必要时可使用。

6.其他药物：

解痉平喘、糖皮质激素。

7.原发病的治疗：

治疗原发病和诱因。

8.非药物治疗措施：

必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸等治疗。

（四）标准住院日为7-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合急性左心功能衰竭疾病。

2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。

（六）必需的检查项目。

1.血常规、尿常规。

2.肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、血气分析。

3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。

（七）出院标准。

1.症状缓解，可平卧。

2.生命体征稳定。

3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。

4.原发病得到有效控制。

（八）其他处理。

1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。

2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。

3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。

六、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程

第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》

一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程

1. 

持续剧烈胸痛>

30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；

2. 

相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；

3. 

心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：

符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。

一般治疗

再灌注治疗

（1）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：

①无溶栓禁忌证，发病<

12小时的所有患者，尤其是发病时间

≤3小时的患者；

②无条件行急诊PCI；

③PCI需延误时间者

（四）标准住院日为：

10-14天。

第一诊断必须符合急性ST段抬高心肌梗死疾病；

除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；

当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。

（六）就诊当天所必需的检查项目。

心电、血压监护；

血常规+血型；

凝血功能；

4. 

心肌损伤标记物；

5. 

肝功能、肾功能、电解质、血糖；

6. 

感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。

根据患者具体情况可查：

血脂、D-二聚体（Ｄ－Dimer）、脑钠肽（BNP）；

尿、便常规+潜血、酮体；

血气分析；

4．床旁胸部X光片；

床旁心脏超声。

（七）选择用药。

1.抗心肌缺血药物：

硝酸酯类药物、β受体阻滞剂；

2.抗血小板药物：

阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；

3.抗凝药物：

普通肝素或低分子肝素；

4.调脂药物：

他汀类药物；

5．血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；

6．镇静止痛药：

吗啡或杜冷丁。

七、老年高血压临床路径

我国老年高血压的患病率将近50%,已成为老年人群心脑血管病发病、死亡最重要的危险因素。

老年高血压临床诊治路径。

1老年ISH

老年ISH占高血压的60%.随着年龄增长ISH的发生率增加，同时脑卒中的发生率急剧升高。

老年人脉压与总病死率和心血管事件呈显著正相关。

1.1诊断年龄>

65岁、收缩压（SBP）≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒张压（DBP）<

90mmHg,诊断为老年ISH.

1.2处理SBP≥140mmHg,DBP60——90mmHg,可选用1种药物治疗或多种药物联合治疗。

而DBP<

60mmHg时，降压治疗应以不加重舒张压进一步降低为前提。

DBP<

60mmHg时，若SBP<

150mmHg,宜观察，可不用药物治疗；

若SBP150——179mmHg,可谨慎用单种、小剂量降压药物治疗；

若SBP≥180mmHg,则用小剂量降压药物治疗，单种或联合用药；

降压药物可用小剂量利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等，用药中应密切观察病情变化。

老年ISH的诊治路径（图1）。

2老年高血压伴体位性血压变异

老年高血压伴体位性血压变异包括体位性（或称直立性）低血压和卧位高血压。

2.1诊断

2.1.1诊断标准

（1）体位性低血压或称直立性低血压：

从卧位转为立位后3min内，出现SBP下降≥20mmHg和（或）DBP下降≥10mmHg,或者在直立倾斜试验中，角度至少60°

、3min内出现上述血压改变的现象。

（2）卧位高血压：

卧位时SBP≥140mmHg和（或）以弓DBP≥90mmHg,立位时血压不高甚至降低。

后者也称为“卧位高血压-立位低血压综合征”或“Hyp-Hyp（hypertension-hypotension）现象”.

，首先应考虑有无可以消除的诱因如脱水或失血等血容量不足的情况；

然后考虑有无药物作用，其中利尿剂、α受体阻滞剂、三环抗抑郁药物、硝酸盐类药物和β受体阻滞剂（BBC）报道较多；

最后考虑患者基础疾病的诊断，需要进行心脑血管疾病和神经系统疾病相关的必要检查，以明确病因诊断。

2.2处理

老年体位性血压变异患者首先应当采取非药物治疗，教育患者及家人了解并正确掌握非药物治疗的方法（表1）。

表1老年体位性血压变异患者的非药物治疗

卧位高血压-立位低血压综合征患者的药物治疗，应当限制在夜间，应用短效药物（如硝苯地平）较好。

因为所有的降压药物、硝酸酯、血管扩张剂贴膜都有可能加重直立性低血压，所以这类患者起床和开始白天正常活动后，血压不高时就需要停用药物。

老年高血压伴体位性血压变异的诊治路径（图2）。

图2老年高血压合并体位性低血压变异诊治路径

3老年高血压多病共存

老年高血压常与多种疾病并存，如脑血管病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）、心脏疾病（心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心力衰竭）及肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能受损）等。

我国人群脑卒中发生率远高于西方人群。

若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害。

3.1诊断

所有老年高血压患者均需要仔细询问病史、体检及做辅助检查，进行心血管危险因素和靶器官损伤评估，并确诊其有无并存疾病。

3.2处理

非药物治疗：

一级预防措施。

药物治疗选择：

（一）无合并症的老年高血压：

常用降压药物包括CCB、ACEI、ARB、利尿剂和BBC5类，并可选用上述药物组成的固定配比复方制剂。

此外，α受体阻滞剂亦可用于伴有良性前列腺增生患者及作为难治高血压的辅助用药。

（二）有合并症的老年高血压：

首先应针对并存的多种疾病进行个体化的综合防治，针对高血压的药物选择原则是：

（1）合并冠心病：

应首选BBC和ACEI,如无禁忌证，应早期使用；

血压难以控制的老年冠心病，或并发血管痉挛性心绞痛可选用CCB加硝酸酯；

目标血压应努力控制在<

130/80mmHg.

（2）合并心力衰竭：

如无禁忌证，可选用ACEI/ARB,BBC和利尿剂。

尽量避免使用CCB,对血压难以控制者，可选用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB（非洛地平或氨氯地平）。

（3）合并糖尿病：

若血压高且已经存在亚临床靶器官损害，应开始药物治疗；

血压控制目标为<

130/80mmHg;

各类降压药物皆可降低糖尿病患者心血管事件发生率，故均可选用；

应用ACEI/ARB在降压同时可明显改善糖代谢、血管内皮功能、降低尿微量白蛋白、延缓糖尿病肾病的发生，尤其ARB具有更好的肾脏保护作用，故应优先选用。

（4）合并脑卒中：

对急性脑卒中患者降压应平稳，不能过快、过低；

对慢性期的脑血管病的老年高血压患者，重要的是维持脑血流量；

血压控制目标为140/90mmHg;

可优先选用长效CCB、ACEI/ARB、利尿剂等。

（5）合并肾功能不全：

防止肾功能不全进展的2个条件是严格控制血压（<

130/80mmHg）和降低尿蛋白水平；

通常需要联用多种降压药物（包袢利尿剂）；

ACEI/ARB可减少蛋白尿，减少终末期肾病的发生，可首选，但应监测血肌醇和电解质水平；

当降压疗效未达标时，可加用长效二氢吡啶类CCB,有液体潴留倾向，可联用小剂量袢利尿剂。

（6）合并心房颤动：

荟萃分析显示，ACEI/ARB可显著降低心房颤动合并心力衰竭患者的心房颤动复发，可首选；

对持续性快速心房颤动可用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB控制心室率。

老年高血压多病共存的诊治路径（图4）。

图4老年高血压多病共存的诊治路径

4老年难治性高血压

难治性高血压的发病率为5%——30%,高龄和肥胖患者中发生率更高，但尚缺乏流行病学的精确数据资料。

难治性高血压可导致靶器官损伤加速，心脑血管事件风险增高。

4.1诊断

4.1.1诊断标准在改善生活方式基础上，同时足量应用了3种不同作用机制的降压药物（包括利尿剂）后。

血压仍在目标水平之上，或至少需要4种降压药物才能使血压达标。

4.1.2难治性高血压的原因筛查：

（1）判断是否为假性难治性高血压：

常见为测压方法不当（如测量时姿势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带）和单纯性诊室（白大衣）高血压。

因此，结合家庭自测血压、动态血压监测，可使血压测定结果更接近真实。

（2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素；

包括与药物应用相关的原因，如患者顺从性差（未坚持服药）、降压药物选择使用不当（剂量偏低、联合用药不够合理），以及仍在应用拮抗降压的药物（如口服避孕药或肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等药物）；

未改变不良生活方式或改变失败（体重增加或肥胖、吸烟、重度饮酒）；

容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；

以及伴慢性疼痛和长期焦虑等。

患者可能存在1种以上可纠正或难以纠正的原因。

（3）排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。

4.2处理

（1）此类患者最好转高血压专科治疗；

（2）多与患者沟通，提高长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入；

（3）选用适当的联合方案：

先采用3种药物的方案。

例如ACEI/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂（A+C+D）、CCB+ACEI/ARB+BBC（C+A+B）或ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂+α受体阻滞剂方案（A+D+α）。

效果仍不理想者可4种药物联合应用，即在上述3种药物方案中再加用一种未用的降压药如螺内酚、BBC、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）。

八、2型糖尿病临床路径

一、2型糖尿病临床路径标准住院流程

第一诊断为2型糖尿病进行高血糖控制及血管并发症筛查。

根据《WHO1999年糖尿病诊断标准》，《2007年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病分会，2007年）

1.有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病:

（1）任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；

（2）空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）；

（3）75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。

2.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项。

根据《2007年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病分会，2007年）等

（1）糖尿病知识教育；

（2）饮食治疗；

（3）运动疗法。

2.药物治疗：

（1）口服降糖药治疗；

（2）胰岛素治疗。

（四）标准住院日为≤14天。

1.第一诊断必须符合2型糖尿病疾病。

2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因素所导致的血糖升高。

3.达到住院标准：

符合糖尿病诊断标准，并经临床医师判断需要住院治疗。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，