护理病案模板.docx

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护理病案模板

护理病案模板

护理病案

姓名张悦

学校广东医科大学

病人入院评估表

科别内分泌科病室7床号11住院号D713659

一、一般资料

姓名杨建勋性别男年龄42岁民族汉族

职业其他籍贯广东广州婚姻状况已婚文化程度大专

医疗费用支付方式医保家庭地址广东省广州市白云区

入院时间：

2016-12-27入院方式：

步行、扶行、轮椅、平车

入院诊断：

1.糖尿病并酮症2.高血压病？

入院原因（主诉+简要现病史）：

发现血糖升高7月余，口干，多饮10余天。

患者7月余前发现血糖升高，无明显口干，多饮，多尿，未予诊治；10余天前开始出现口干，多饮伴多尿，于我院门诊就诊，测空腹血糖：

16mmol/l，血酮：

0.9mmol/l，门诊拟“糖尿病并酮症”收入我科。

既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）：

患者1年前因“急性胰腺炎胆囊结石并急性胰腺炎”于我院肝胆外科住院，并

肠鸣音：

次/分正常亢进减弱消失

引流管：

无类型引流液（颜色性质量ml）

造瘘口：

无类型

6.生殖系统

月经：

正常紊乱痛经月经量过多绝经

其他：

7.认知/感受型态

疼痛：

无有（部位/性质）

视力：

正常异常听力：

正常异常

触觉：

正常异常嗅觉：

正常异常

思维过程：

正常注意力分散布记忆力下降思维紊乱

四、心理社会方面

1.情绪状态：

镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应

2.家庭关系：

和睦冷淡紧张

3.遇到困难最愿先谁倾诉：

父母子女其他

4.住院顾虑：

无经济问题自理能力其他

5.对疾病了解程度：

较少

五、专科特点和专科情况

体温：

36.5℃，脉搏：

100次/分，呼吸：

20次/分，血压：

164/113mmHg，神志清楚，无特殊面容。

床边血糖14.2mmol/l，血酮1.0mmol/l，糖化血红蛋白12.0%，BMI:

29.7kg/m2，无紫纹，手震（-），突眼症（-），肝掌症（-）。

气管居中，甲状腺无肿大，未扪及结节，未及震颤，杂音。

腹软，无压痛，反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢浅感觉存在，深感觉正常，双下肢无浮肿。

护理计划单

日

期

护理诊断

（护理问题）

预期结果

（护理目标）

护理措施

1.有并发低血糖的危险；与持续静滴胰岛素有关。

2.电解质紊乱及酸碱平衡失调

3.糖尿病高血压

4.知识缺乏：

缺乏糖尿病的预防和自我护理知识

指导患者低血糖发生时的不良表现及应对措施。

纠正患者的电解质紊乱及酸碱平衡失调

血压应控制在130/80mmHg以下；如24小时尿蛋白大于1g,血压控制应低于125/75mmHg。

根据病人的具体情况有针对性的做健康宣教，让病人掌握糖尿病的预防和自我护理知识，

1.小剂量胰岛素治疗：

使血糖下降速度一般以每小时3.9-6.1mmol/l为宜，每1-2小时复查血糖，当血糖降至13.9mmol/l，改输5％葡萄糖并加入普通胰岛素。

2.定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌，头晕，冷汗等低血糖的症状出现，及时发现及早处理。

1.治疗前血钾水平高于正常或无尿时则暂缓补钾，在整个治疗过程中需定时监测血钾水平，并结合心电图，尿量，调整补钾量和速度。

病情恢复后，仍需继续口服补钾数天。

2.轻中度酸中毒经充分静脉补液及胰岛素治疗后可纠正，无需补碱。

pH≤7.0的严重酸中毒者应予小剂量的等渗碳酸氢钠静脉输入，但补碱不宜过多过快，以避免诱发或加重脑水肿，同时，补碱后需监测动脉血气情况。

1.保证合理的休息和睡眠，嘱病人尽量卧床休息。

2.告知患者情绪紧张，易焦虑也会对血压产生影响，帮助病人训练自我控制情绪的能力。

3.应食用低盐，低热量，低脂，低胆固醇的清淡易消化饮食，鼓励病人多食用蔬菜，戒烟，控制饮酒，咖啡，浓茶等刺激性饮料。

4.用药护理服用降压药应从小剂量开始，逐渐加量。

1.饮食宣教：

继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪饮食，饮食定时定量，可多吃绿叶蔬菜

2.运动宣教：

以有氧运动为主，最佳时间为餐后一小时，告知病人运动量不宜过大，时间不宜过长，30-40分钟左右。

运动时随身携带糖果，当出现低血糖症状时及时食用并暂停运动3.指导病人口服降糖药及胰岛素的名称，剂量，给药时间和方法，教会病人观察药物疗效和不良反应，教会病人及其家属掌握正确的注射胰岛素方法。

4.指导病人掌握自我监测血糖的方法。

5.注意个人卫生，勤洗澡，更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿系统感染征象，及时就医。

指导病人及其家属掌握糖尿病常见急性并发症的主要临床症状，观察方法及处理措施。

。

护理记录单

日期

时间

护理记录（按PIO方式书写）

2017-12-27

2017-12-27

2017-12-27

10:

17

13:

52

16:

50

已做入院环境介绍及住院制度宣教，指导患者正确使用呼叫铃及订餐，指导患者低血糖的反应及应对措施。

予加入0.9％NS250ml中小剂量胰岛素维持。

P1：

有并发低血糖的危险

I1：

小剂量胰岛素静脉维持治疗，根据患者的情况选用合适剂型合适剂量的胰岛素，使病人的血糖快速稳定下降而又不发生低血糖反应的效果。

I2：

定时复测血糖。

根据患者的血糖情况调整静脉维持胰岛素的剂型，剂量和速度，尿酮体消失后，根据病人尿糖，血糖及进食情况调节胰岛素剂量或改为皮下注射胰岛素，待病情稳定后在恢复平时的治疗。

I3：

指导患者低血糖的识别和应对措施，嘱其家属在床头放置一些低糖饼干。

O1：

静脉维持胰岛素治疗过程顺利，患者无发生低血糖症状，且能讲出低血糖的表现和应对措施。

P2：

电解质及酸碱平衡失调

I1：

治疗前血钾水平高于正常或无尿时则暂缓补钾，如治疗前血钾正常，每小时尿量40ml以上，可在输液和胰岛素治疗的同时即开始补钾。

I2:

在整个治疗过程中需定时监测血钾水平，并结合心电图，尿量调整补钾量和速度，病情恢复后，仍需口服补钾数天。

I3：

轻中度酸中毒经充分静脉补液及胰岛素治疗后可纠正，无需补碱。

pH≤7.0的严重酸中毒者应予小剂量的等渗碳酸氢钠静脉输入，但补碱不宜过多过快，以避免诱发或加重脑水肿，同时，补碱后需监测动脉血气情况。

P3：

血压异常

I1.保证合理的休息和睡眠，嘱病人尽量卧床休息。

I2.告知患者情绪紧张，易焦虑也会对血压产生影响，帮助病人训练自我控制情绪的能力。

I3.应食用低盐，低热量，低脂，低胆固醇的清淡易消化饮食，鼓励病人多食用蔬菜，戒烟，控制饮酒，咖啡，浓茶等刺激性饮料。

I4.用药护理服用降压药应从小剂量开始，逐渐加量。

O3.患者血压逐渐恢复正常，已宣教血压升高的影响因素，病人表示明白。

予停胰岛素静滴改胰岛素泵治疗，指导患者相关注意事项，低血糖的识别和应对措施，血糖值13.2mmol/l.

日期

宣教项目

宣教内容

实施方式

评价

签名

讲解

演示

其它

能接受

能讲述

能演示

行为改变

2017-12-28

糖尿病治疗的“五架马车”和4项措施

糖尿病教育，饮食治疗，运动锻炼，药物治疗和自我监测5个方面，以及降糖，降压，调脂和改变不良生活习惯4项措施。

讲解

能接受

能讲述

病人出院指导

一、休息和功能锻炼

指导患者每天应定时定量做些有氧运动，如散步，慢跑，骑自行车，太极拳等，最佳运动时间是餐后1小时，活动时间为30-40分钟。

二、饮食

指导患者根据自身情况计算每日需要的总热量，保持饮食平衡。

多食用高碳水化合物，低脂肪，适量蛋白质和高纤维的膳食，尽量少食用油炸，煎炸的食物，少食用高糖食物，限制饮酒。

监测体重变化：

每周定期测量体重一次，根据体重变化情况调整饮食情况。

三、自我检测和护理（药物治疗/伤口处理/病情观察等）

1.血糖监测:

嘱病人最好每天测1-2次，以防低血糖发生

2.尿酮监测：

使用尿酮试纸自测，若为阳性及时住院。

3.尿糖监测：

使用尿糖试纸进行家庭自测。

4.体重监测：

指导病人每月定期监测体重一次，根据体重变化情况调整饮食情况。

5.血压监测：

因患者合并高血压，指导患者每周监测血压2-3次。

四、复查

指导患者每3-6个月复检糖化血红蛋白，血脂异常者每1-2个月监测一次，如无异常每6-12个月监测一次，体重每1-3个月测一次，每年全面体检1-2次。

五、其他

指导患者口服降糖药及胰岛素的名称，剂量，给药时间和方法，教会其观察药物疗效及不良反应，并教会病人及其家属正确的胰岛素注射方法；指导患者及其家属掌握糖尿病常见急性并发症的主要临床表现，观察方法及处理措施;指导病人掌握糖尿病足的预防和护理知识。

六、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）

住院期间护理程序实施比较顺利，病人比较配合护理工作，健康宣教过程中发现病人对糖尿病的有关知识认知比较缺乏，给病人有针对性的做了健康宣教，病人表示能接受并且能复述出来，出院时给病人做了有关胰岛素注射方面有关的知识。