临床路径管理汇编4心内科7个Word下载.docx

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⑥持续性室性心动过速。

无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。

（2）CABG：

对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选。

4.主动脉内球囊反搏术：

在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。

5.保守治疗：

对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。

6.改善不良生活方式，控制危险因素。

（四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

I20.0/20.1/20.9不稳定性心绞痛疾病编码。

2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）0-3天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胸片、心电图、超声心动图。

2.根据患者具体情况可查：

（1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；

（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验；

（3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。

（七）选择用药。

1.双重抗血小板药物：

常规联用阿司匹林+氯吡格雷。

对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。

2.抗凝药物：

低分子肝素或普通肝素等。

3.抗心肌缺血药物：

β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。

（1）β受体阻滞剂：

无禁忌证者24小时内常规口服。

（2）硝酸酯类：

舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。

（3）钙拮抗剂：

对使用足量β受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者，如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。

4.镇静止痛药：

硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。

5.抗心律失常药物：

有心律失常时应用。

6.调脂药物：

早期应用他汀类药物。

7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：

用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。

如无低血压等禁忌症，应在24小时内口服。

不能耐受者可选用ARB治疗。

8.其他药物：

伴随疾病的治疗药物等。

（八）手术日为入院第0-7天（如需要进行手术）。

1.麻醉方式：

局部麻醉。

2.手术方式：

冠状动脉造影＋支架置入术。

3.手术内置物：

冠状动脉内支架。

4.术中用药：

抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。

5.介入术后即刻需检查项目：

生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。

6.必要时，介入术后住重症监护病房。

7.介入术后第1天需检查项目：

血常规、尿常规、心电图、心肌损伤标记物。

必要时根据病情检查：

大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析等。

（九）术后住院恢复3-5天，必须复查的检查项目。

1.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。

2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。

（十）出院标准。

1.生命体征平稳。

2.血流动力学稳定。

3.心肌缺血症状得到有效控制。

4.无其他需要继续住院的并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。

2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。

3.病情危重。

4.出现严重并发症。

二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单

适用对象：

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日7-14天

发病时间：

年月日时分到达急诊科时间：

年月日时分

时间

到达急诊科（0—10分钟）

到达急诊科（0—30分钟）

主

要

诊

疗

活

动

□完成病史采集与体格检查

□描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图

□明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）

□开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗）

□心血管内科专科医师急会诊

□迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症

□确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案

□对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险

重

点

医

嘱

长期医嘱:

□重症监护

□持续心电、血压和血氧饱和度监测等

□吸氧

临时医嘱:

□描记“18导联”心电图，胸片

□血清心肌损伤标志物测定

□血常规+血型

□尿常规+镜检

□便常规+潜血

□血脂、血糖、肝肾功能、电解质

□凝血功能

□感染性疾病筛查

□建立静脉通道

□其他特殊医嘱

□不稳定性心绞痛护理常规

□一级护理或特级护理

□记24小时出入量

□卧床

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□镇静止痛：

吗啡（酌情）

□静脉滴注硝酸甘油

主要

护理

工作

□协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作

□静脉取血

□特级护理

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

到达急诊科（0—60分钟）

住院第1天

（CCU）

对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的高危患者：

□向患者及家属交待病情和治疗措施

□签署“手术知情同意书”

□行“急诊冠造和血运重建”治疗

□术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹林及氯吡咯雷）

□术前水化（肾功能不全者）

□维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能，能承受急诊造影及血运重建

□完成常规术前医嘱（预防性抗菌素）

□手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗

□监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况

□观察穿刺点及周围情况；

观察有无心电图变化；

检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高

□上级医师查房：

危险性分层，监护强度和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案

□完成病历及上级医师查房记录

□不稳定性心绞痛常规药物治疗

□预防手术并发症

□预防感染（必要时）

□对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层,评价手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建

□急诊血运重建治疗

临时医嘱：

□备皮

□造影剂皮试

□术前镇静

□预防性抗感染

□足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯吡格雷）

□病危通知

□卧床或床旁活动

□流食或半流食

□保持大便通畅

□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□ACEI（如无禁忌症：

低血压、肺淤血或LVEF≤0.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。

不能耐受者可选用ARB治疗）

□硝酸酯类药物

□阿司匹林+氯吡格雷联合应用

□术后应用低分子肝素2-8天

□调脂治疗：

他汀类药物

□钙拮抗剂（酌情）

□心电图

□动态监测心肌损伤标志物

□床旁胸片、

□床旁超声心动图

□疾病恢复期心理与生活护理

□根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动

住院第2天

住院第3天

工

作

□继续重症监护

□观察穿刺点及周围情况

□观察有无心电图变化

□监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高

评估治疗效果，修订诊疗方案

□完成病历、病程记录、上级医师查房记录

□继续不稳定性心绞痛常规药物治疗

□对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗

□心电监测

评价心功能

□完成上级医师查房和病程记录

□继续和调整药物治疗

□确定患者是否可以转出CCU

□对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察家2-24小时其间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察24-48小时后出院。

□转出者完成转科记录

□床旁活动

□半流食或低盐低脂普食

□ACEI或ARB治疗（酌情）

□钙拮抗剂（酌情）

□心肌损伤标志物

□低盐低脂普食

□配合急救和诊疗

□生活与心理护理

□根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼

□配合稳定患者由CCU转至普通病房

□配合医疗工作

□配合康复和二级预防宣教

□如果患者可以转出CCU：

办理转出CCU事项

□如果患者不能转出CCU：

记录原因

住院第4-6天

（普通病房第1-3天）

住院第7-9天

（普通病房第2-5天）

住院第8-14天

（出院日）

心功能和治疗效果评估

□确定下一步治疗方案

□完成上级医师查房记录

□完成“转科记录”

□血运重建术（PCI或CABG）患者术后治疗

□上级医师查房与诊疗评估

□预防并发症

□再次血运重建治疗评估，包括PCI、CABG

□完成择期PCI

□心功能再评价

□治疗效果、预后和出院评估

□确定患者是否可以出院

□康复和宣教

如果患者可以出院：

□通知出院处

□通知患者及其家属出院

□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□将“出院总结”交给患者

□如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗

□二级预防的方案

□二级护理

□β受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□口服硝酸酯类药物

□阿司匹林+氯吡格雷联用

□室内或室外活动

□心脏超声

□胸片

□肝肾功能、电解质

□血常规、尿常规、大便常规

出院医嘱:

□低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）

□控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素

□出院带药（根据情况）：

他汀类药物、抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等

□定期复查

□二级预防教育

□出院准备指导

□帮助患者办理出院手续、交费等事项

□出院指导

慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径

一、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程

第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10：

I20.806）

行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:

根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南

由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（<

10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。

2.心电图变化：

胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。

3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。

4.临床症状稳定在1个月以上。

根据临床评估、对负荷试验的反应（Duke活动平板评分）、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。

2.基础药物治疗：

抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药物。

3.冠状动脉造影检查：

适应证为：

（1）严重心绞痛（CCS分级3级或以上者），特别是药物治疗不能缓解症状者；

（2）经无创方法评价为高危患者（不论心绞痛严重程度）；

（3）心脏停搏存活者；

（4）有严重室性心率失常的患者；

（5）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或严重的心绞痛复发；

（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者。

4.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：

对药物难以控制的心绞痛，或无创检查提示较大面积心肌缺血，且冠状动脉病变适合PCI者，可行冠状动脉支架术（包括药物洗脱支架）治疗。

5.冠状动脉旁路移植术（CABG）：

糖尿病伴多支血管复杂病变、严重左心功能不全和无保护左主干病变者，CABG疗效优于PCI。

（四）标准住院日为≤9天。

I20.806慢性稳定性心绞痛疾病编码。

2.除外心肌梗塞、主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病。

4.适用于择期PCI者，不适用于STEMI发病<

12小时患者。

（六）术前准备（术前评估）1-3天。

（1）血常规+血型、尿常规+酮体，大便常规+潜血；

（2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图、胸片、超声心动图。

（1）脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；

（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验。

1.抗心肌缺血药物：

硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等。

2.抗血小板药物：

（1）无用药禁忌证的患者均应长期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代；

（2）行介入治疗者，常规联用阿司匹林+氯吡格雷；

（3）对介入治疗术中的高危病变患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。

3.调脂药物：

长期应用他汀类药物。

4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：

所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，均应使用ACEI。

5.其他药物：

（八）手术时间为入院后2-4天。

5.术后处理：

（1）介入术后即刻需检查项目：

生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。

（2）介入术后必要时住重症监护病房。

（九）术后住院恢复3-5天。

（1）介入术后第1天需检查项目：

心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。

必要时根据需要查：

大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。

（2）观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。

（3）继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。

1.生命体征稳定，无心肌缺血发作。

2.穿刺部位愈合良好。

3.无其他需要继续住院的并发症。

3.PCI术中出现并发症转入CCU。

4.造影冠脉正常，需进一步检查明确诊断。

5.药物保守治疗，观察治疗效果。

二、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单

年月日标准住院日：

≤9天

住院第1-3天

（术前准备）

□病史采集与体格检查

□描记“18导联”心电图

危险性分层，明确诊断，制订诊疗方案

□进行“常规治疗”（参见心血管病诊疗指南解读）

□完成病历书写及上级医师查房记录

□日常查房，完成病程记录

确定冠脉造影和支架置入方案

□完善术前常规检查，复查异常的检验结果

□向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，签署知情同意书

□检查抗血小板药物剂量

□PCI术前准备，术前医嘱

□术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术

长期医嘱：

□冠心病护理常规

□一或二级护理

□低盐低脂饮食

□持续心电监测

□阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□钙拮抗剂：

可与β受体阻滞剂联合应用

□ACEI

□血常规+血型、尿常规+酮体，大便常规+潜血