执业医师规培实践考试SP病例汇总.docx

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执业医师规培实践考试SP病例汇总

糖尿病问诊内容评分项目

1检查者自我介绍

2检查者介绍自己的职务或职责

3检查者询问病人的姓名

4口渴，多饮，每天饮水约3000～4000ml，多尿，多食，体重减轻（三多一少）

5发病：

逐渐发病

6消瘦，一个月内体重下降6公斤

7伴随症状：

头晕，头迷，乏力

8初次就诊血压160/100mmHg

9初次治疗后血压下降到130/90mmHg

10一个月前测定尿糖（++）

11一个月来治疗用消渴丸10粒/次，3次/日

12治疗效果：

尿糖（+++），血糖仍9.8mmol/L

13二年前B超检查发现“脂肪肝”

14二年前体检时测血压140/100mmHg

15工作性质：

炊事员

16吸烟20年，每日20支，饮酒19年，日饮3～4两

17父亲患高血压二十年，二年前死于心梗，兄弟姐妹四人体重均肥胖，健在。

糖尿病检体内容评分项目

1检查者洗手

2检查颈静脉有无怒张

3颈动脉有无搏动

4听诊双肺（不隔衣服）

5对称听诊双肺，至少每侧一个部位

6触诊心尖搏动

7叩诊心脏浊音界于左第五肋间

8听诊心脏（不隔衣服）

9听诊心尖区

10听诊胸骨左缘第二肋间

11听诊胸骨右缘第二肋间

12听诊胸骨左3～4左肋间

治疗：

低糖合理饮食，体育锻炼。

口服药：

1.促胰岛素类：

硫脲类、格列奈类、2.双胍类3、噻唑烷二酮类（格列酮类）、4、葡萄糖酐酶抑制剂5、胰岛素

冠心病问诊内容评分项目

1检查者自我介绍

2说明自己的职务和作用

3询问病人的姓名

4发病：

20天前开始自觉心窝部疼痛，间断发作，逐渐加重

5持续时间：

10～15分钟

6性质和程度：

呈压迫性痛伴有窒息感觉

7部位：

心窝部

8频率：

开始半月仅感间断性心窝部疼痛，1～2天发作一次，持续3～5分钟。

最后5天来每日发作2～3次，持续10～15分钟

9放射痛：

无

10诱因：

不很清楚，但近一个月来工作较忙，尤其是最近5天应酬较多，得不到很好休息

11伴随症状：

轻度恶心，有紧缩感

12缓解因素：

休息

13加重因素：

工作劳累，饱餐、情绪激动时易发作

14一般情况：

睡眠不好，易疲劳

1530年前患胃病

16无高血压、糖尿病病史

17吸烟20年，每天1/2～1包，饮酒7年，经常性，每次2～3瓶啤酒

18父亲患高血压15年，2年前因脑血管意外去世

19讨论初步诊断

冠心病检体内容评分项目

1洗手

2检查口唇有无发绀

3检查甲床有无发绀

4检查颈静脉

5对称地听诊双肺至少每侧一个部位

6触诊心尖搏动

7触诊心前区有无震颤

8在左胸前5肋间叩诊心脏浊音界

9听诊心尖区

10听诊胸骨左缘第二肋间

11听诊胸骨右缘第二肋间

12听诊胸骨左缘3、4肋间

13听诊三尖瓣区

14检查有无腹部压痛

15触诊肝脾有无肿大

16检查双下肢有无浮肿

01慢性支气管炎伴气肿

问诊内容评分项目

1．检查者介绍自己的姓名。

2．检查者介绍自己的职务和职责。

3．检查者询问病人的姓名和称呼。

4．主诉：

咳嗽、咯痰25年，近一年气短。

5．起病：

慢性病程，反复发作。

6．主要症状：

咳嗽，咯痰，气短。

7．症状特点：

咳嗽，咳白色泡沫，晨起重。

活动后气短，休息后略缓解。

8．程度：

不能从事重劳动，一般家务活动尚可。

9．加重因素：

感冒或劳累

10．缓解因素：

休息或气候温暖

11．伴随症状：

重时黄痰

12．无咯血

13．无夜间阵发性呼吸困难

14．过去史：

儿时未患麻疹、百日咳，无肺结核。

15．饮酒少量

16．吸烟1盒／日，30年

17．工人职业：

车工

18．与病人讨论下一步检查安排

01慢性支气管炎伴气肿

查体内容评分项目

1．检查者洗手

2．呼吸频率（观察胸廓起伏）

3．球结膜有无水肿（水汪汪-二氧化碳潴留）

4．检查颈静脉怒张

5．胸廓形状

6．视诊肺部

7．触诊肺部（活动度、触觉语颤）

8．叩诊肺部（包括肺下界-平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上）（肺尖、背部）

9．听诊肺部（弓字形—呼吸音、水泡音、哮鸣音）

10．叩诊心界（左锁中线五助间）

11．听诊心脏（心尖区-肺动脉区-主动脉第一听诊区-主动脉第二听诊区-三尖瓣区）

12．触诊肝脏（单双手）

13．视诊剑下心脏搏动

14．（腹部-看剑突下有无心尖搏动、有无压痛、触诊肝脏）

15．双下肢有无浮肿

16．杵状指

03十二指肠溃疡

问诊内容评分项目

1．检查者介绍自己姓名。

2．检查者介绍自己职务或职责。

3．检查者询问病人姓名。

4．主诉：

上腹痛半月。

5．发生：

半月前逐浙发生。

6．性质：

持续性钝痛（多为灼痛，可为钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感）。

7．程度：

可以忍受。

8．放散：

右后背。

9．诱因：

工作劳累。

10．加重因素：

夜间、空腹及进油食。

11．减轻因素：

进食及药物（小苏达）。

12．伴随症状：

烧心、返酸、嗳气、恶心、吐食物

13．大便干、色黑、量少，排柏油便一次。

14．无发烧，尿不黄。

15．既往3年前曾有同样胃痛发生。

16．汽车司机，生活不规格。

17．吸烟10支／天，4年。

18．饮酒少量。

19．家族史：

其父患高血压病。

20．与病人讨论下一步（诊治）检查安排。

03十二指肠溃疡

检体内容评分项目

1．检查者洗手。

2．检查双侧巩膜有无黄染。

3．检查双侧结膜有无苍白。

4．触诊双侧锁骨上淋巴结。

5．听诊肺野。

6．听诊心尖部。

7．听诊肠鸣音。

8．叫诊振水音。

9．叩诊腹部移动浊音。

10．触诊左下腹。

11．触诊左上腹。

12．触诊右下腹。

13．触诊右上腹。

14．触诊肝脏（右锁中线上）。

15．触诊肝脏（正中线上）。

16．触诊胆囊大小。

17．Murphy’s征。

18．Boas压痛点（活动性胃和十二指肠溃疡病,特别是伴有后壁封闭性穿孔病例,分别在胸椎10、11或12棘突的左侧和右侧出现压痛点）。

脾破裂问诊内容评分项目

1检查者介绍自己的姓名

2检查者介绍自己的职务和职责

3询问病人姓名

4主诉：

左侧胸腹部伤后疼痛

5受伤的时间和地点：

两小时前，在马路边与另一骑自行车人相撞

6致伤条件：

从自行车上摔下，左侧胸腹部着地

7受伤部位：

左侧胸腹部

8受伤后到就诊时的病情变化：

疼痛中度、钝痛，呈持续性

9加重因素：

深呼吸和活动时

10治疗经过：

没经治疗，直接来诊

11青霉素过敏史

12吸烟（+）

13饮酒（+）

14讨论印象诊断

15讨论下一步诊疗计划

脾破裂检体内容评分项目

1洗手

2触诊桡动脉（脉搏是否有力、细弱）

3睑结膜是否苍白

4检查气管是否有移位

5压胸试验，肋骨是否疼痛

6对比叩诊双肺，是否有浊音或鼓音

7对比听诊双肺，是否有呼吸音的改变

8听诊心音

9听诊腹部

10叩诊腹部，是否有移动性浊音

11腹部触诊（压痛、反跳痛、肌紧张）

12触诊脾脏（左季肋部有压痛）

13肾区是否有叩痛（两侧对比）

胃癌问诊内容评分项目

1检查者介绍自己的姓名、职务、职责

2询问或使用病人的姓名、称呼

3部位:

上腹部

4疼痛性：

隐痛性、非持续性

5诱因：

无

6时间：

腹痛3个月

7伴随症状：

体重下降，食欲下降

8伴随症状：

柏油样黑便一次

9治疗：

应用“三九胃泰”和“气滞胃通冲剂”

10既往肺结核病史

11饮酒史：

每天100克

12父亲死因不详，父亲临死时有呕血史

13职业：

小学教师

14和其他疾病（溃疡病）鉴别诊断的问诊：

如问有无、饥饿痛、夜间痛、餐后延迟痛（餐后3～4小时发作）

15过去史：

无胃病史、无上腹痛史

16与病人讨论下一步安排（治疗）

胃癌检体内容评分项目

1检查者洗手

2眼睑、唇是否苍白，项膜有无黄染

3双侧锁骨上淋巴结

4双肺听诊

5心前区听诊

6显露腹部（平卧位、双膝屈曲）

7腹部听诊

8腹部叩诊：

左下腹开始，逆时针方向，上腹叩痛阳性

9叩疹肝浊音界

10莫非氏征阴性

11上腹中部压痛阳性（腹部触诊）

12触诊肝

13叩诊移动性浊音

14双下肢有无水肿

15脾脏触诊

子宫肌瘤问诊内容评分项目

1检查者自我介绍

2检查者介绍自己职务或职责

3检查者询问病人姓名

4主诉：

月经量增多一年

5月经量较前增加二倍，有血块

6有经期较前延长，由原来6～7天延长至8～9天

7月经周期缩短

8伴随症状：

经期有时腹痛，无逐渐加重

9伴随症状：

尿频

10伴随症状：

乏力、心慌、气短

11无性交痛

12白带量稍多，无味

13治疗情况：

无

14月经史：

初潮年龄14岁，周期25～28天，经期6～7天，量中等

15未次月经时间：

16天

1626岁结婚，性生活正常，孕1产1，小孩12岁，健康

17产后口服避孕药5年后改为上环，因月经量多而于四个月前取环

18无烟、酒嗜好及药物过敏史

19母亲62岁，患宫颈癌在放射治疗之中，父亲及爱人健康

20索取妇科检查资料与病人讨论初步诊断及下一步检查安排

07卵巢囊肿蒂扭转

问诊内容评分项目

1．检查者介绍自己姓名

2．检查者介绍自己职务、职责

3．检查者询问病人姓名

4．主诉：

右下腹痛

5．发生时间：

数小时

6．特点：

持续性剧痛

7．无发热、寒战

8．无阴道流血

9．无昏厥史

10．伴随症状：

恶心，呕吐

11．诱发因素

12．下腹部包块：

不清

13．加重症状时的情况

14．闭经史

15．婚育史

16．月经史：

初潮月经

17．过去史：

健康

18．个人史

19．家族史

20．与病人讨论下一步检查安排

肾病综合征（儿科）问诊内容评分项目

1问诊者自我介绍

2询问病史申述者与病儿关系及密切程度

3询问病儿年龄

4主症及时间：

浮肿2个月

5病因：

不明

6进展情况：

下行性，逐渐加重

7伴随症状：

尿少，重时一日不足一水杯

8有意义的阴性症状：

无尿频、尿痛、血尿；无气短；无血压高

9疗效：

中药为主治疗，效差

10病后一般情况：

精神食欲差

11出生史：

正常

12喂养史：

一般

13生长发育史：

发育程序均属正常

14既往健康，2岁出过风疹。

去年检测HBsAg及HBeAg阳性

15药物过敏史：

无

16预防接种史：

按时进行，无不良反应

17父母健康，母亲有乙肝指标阳性已三年，无任何不适

18居住条件一般，不潮湿

19总结病史特点，交待初步诊断

20交待诊治计划及征求家人意见

09肺炎伴化脑（儿科）

问诊内容评分项目

1.问诊者自我介绍

2.病史申述者与病儿关系

3．询问病儿年龄

4．主症及时间：

发热咳嗽5天，惊厥2次。

5．病因：

可能着凉

6．伴随症状：

气促，昏睡，呕吐，发绀。

7．有意义的阴性症状：

无腹泻。

8．诊治情况：

肺炎，血常规白细胞高。

9．病史一般情况：

好睡，不进食，尿少色黄，二天无大便。

10．出生史：

正常

11．喂养史：

正常。

12．生长发育史：

发育程序均为正常。

13．既往：

健康，无系统疾病史。

14，药物过敏史：

无

15．预防接种史：

已接种卡介苗，阳转。

16．父母体健

17．结核、脑炎接触史：

无

18．总结病史特点，交待初步