供应室护理制度全Word文档下载推荐.docx

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2.物品由污到洁，不交叉，不逆流。

3.严格执行物品的清点、分类、核查；

清洗按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗等步骤进行。

特殊污染按要求处理。

4.清洗后物品应进行消毒、干燥处理。

5.严格执行清洗设备技术操作规程及清洁保养。

6.严格执行消毒隔离制度：

污物回收器具、清洗水池、清洗用品用后按规定进行处理。

7.保持环境的整洁。

检查包装、灭菌区

1.工作人员按规定着装，完善包装前的各项准备工作，保持环境整洁。

2.负责检查各类器械清洗的质量及其性能，做好损毁器械的增补工作。

3.按照各种包的标准进行配包，检查无误后方可按照规范要求包装并签名。

4.负责各种物品的灭菌工作。

5.严格执行灭菌设备操作规程、监测及日常保养。

6.下班前应巡视门窗，水电开关确保安全。

无菌物品存放区

1.无菌物品须分类、分架放置，标识清楚。

遵循先进先出原则。

2.一次性使用无菌医疗用品须拆除外包装后，方可进入无菌物品存放区。

3.接触无菌物品前应洗手或手消毒。

4.发放时应确认无菌物品的有效性，并具可追溯性。

5.保持环境清洁、整齐，检查、调节室内温度、相对湿度，使之符合要求。

消毒供应中心消毒灭菌工作制度

1.上班时着装整洁，穿戴符合要求。

2.认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。

3.每日用清水擦洗工作台2次，工作完毕后，保持室内整洁。

4.严格执行操作规程进行，做好监测、记录工作，灭菌合格率100%。

5.脉动真空灭菌器消毒物品体积不超过30cm*30cm*50cm；

敷料包重量不超过5kg：

器械包重量不超过7kg。

6.装载量：

脉动真空灭菌器不超过总容积的90%，脉动真空灭菌器小装量不得少于总容积的5%。

7.根据物品的性质采用适当灭菌方法，放置玻璃器材不得挤压。

8.消毒员不得擅自离岗，应认真监测掌握压力、温度和时间，以保证灭菌效果。

每日对脉动真空灭菌器运行前、运行过程进行监测、记录，定期协助资产物业部对灭菌器的检修、保养工作，每日使用前要清洁一次。

9.已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。

10.每周五参加卫生包干区及岗位卫生工作。

11.下班前应巡视门窗，水电开关，确保安全。

消毒供应中心管理制度

1.在护理部、院感科指导下，做好全院复用医疗器械的清洗、消毒、灭菌及各种规格敷料的制作和一次性医疗用品的供应工作。

2.消毒供应中心工作人员必须衣帽整齐，操作前洗手、戴口罩，遵守劳动纪律及规章制度。

3.树立严谨的科学作风，遵守无菌原则，做到认真负责，虚心听取使用科室意见，不断提高服务质量。

4.加强业务学习，熟悉全院医疗工作的进展情况，做到及时配合供应。

5.做好物品清点工作。

6.各班明确分工，互相协作，共同完成本室各项任务，并认真做好统计工作。

7.物品发放、领取、使用等应有严格的手续，每月盘点一次。

8.严格执行器械物品破损报废工作制度。

9.认真做好清洁卫生工作，以保持室内整洁。

消毒供应中心安全管理制度

1.外来人员未经允许不得随意进入消毒供应中心。

2.消毒供应中心全体工作人员必须树立“安全第一”的意识，掌握防火、防爆知识，常备灭火器，做到人人会用。

3.消毒供应中心内严禁明火，严禁吸烟，易燃物品远离火源，各种电器要注意安全使用，防止火灾，保持消防通道的畅通。

4.每日下班前，工作人员必须关闭水、电、汽阀门。

5.凡接触污染的物品，尖锐的器械及刺激性的气、液体、必须做好职业防护：

隔离衣、口罩、手套、护目镜等。

处理破损玻璃器皿，锐利器械忌徒手处理，以防刺伤。

6.脉动真空灭菌器的使用遵守脉动真空灭菌器安全管理制度。

7.医用干燥柜、超声波清洗机、医用煮沸消毒器、水处理设备、洗眼器、放大镜等各型设备均应严格遵守操作规程，做好日常保养维护，严防事故的发生。

8.严格执行医院消毒技术规范，确保灭菌物品合格率100%，保证病人安全。

9.发生紧急事件执行应急预案。

消毒供应中心交接班制度

1.值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项工作顺利进行。

2.每班必须按时交接班，接班者提前完成10min到岗，交接设备运行情况（管路、仪表、运行的程序）无菌物品（大纸塑包装）、下收下送等执行情况，交接清楚后，交班者方能离开岗位。

对未执行事宜未交班，给本科工作、临床造成影响者，按不良事件进行上报。

3.工作人员必须在下班前完成本班的各项工作。

做好各项记录，处理好用过的物品。

保持工作环境整洁。

如遇特殊情况，必须做详细的交代。

4.接班中如发现问题应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后发现问题应由接班者负责；

未进行交接班者，发现问题由接班者负责。

（出现未认真执行核对等制度而出现的不良事件的责任认定为：

接班者负主要责任，交班者负次要责任）。

消毒供应中心查对制度

1.回收时查:

科室、品名、数量、规格、性能、清洁度、有效日期。

2.包装时查：

品名、数量、规格、性能、清洁度、有效日期。

3.发放寄消物品时查：

科室、品名、数量、灭菌标志、有效日期。

4.灭菌时查：

压力、温度、时间。

5.灭菌后查：

灭菌效果、有无湿包、有效日期。

6.无菌物品存放区查对：

存时查放时查发时查。

消毒供应中心质量管理制度

1.在护士长的领导下，成立质量管理小组，设兼职的质量监测员，职责明确，责任到人。

每月召开一次质量管理小组会议。

2.建立健全各项质量管理制度、制定各项质量控制标准及具体的质量控制措施和改进方案。

3.加强质量管理，每天专人按照质量控制标准开展质量监控，对各环节、各流程工作质量进行定期或不定期专项或全面检查。

4.定期分析质量检查结果，发现问题及时制定整改措施，以促进质量持续改进。

消毒供应中心质量管理追溯制度

1.消毒供应中心对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。

2.包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。

并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

3.生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；

并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方能使用。

4.对使用了生物监测不合格的物品的病人建立档案，以便跟踪观察。

消毒供应中心持续质量改进制度

1.消毒供应中心发现问题及时处理，严格执行《消毒供应中心质量管理追溯、召回制度》。

2.生物监测不合格时，应通知使用科室停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品。

同时应书面报告护理部，同时说明召回的原因。

3.护理部应通知使用科室对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察，同时给使用病人建立档案。

4.检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，并采取相应的改进措施后，重新进行生物监测，生物监测连续三次合格后该灭菌器方可正常使用。

5.消毒供应中心应对该事件的处理情况进行总结，并向护理部汇报。

消毒供应中心产品召回制度

1.生物监测不合格时，应通知使用部门停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品。

同时应书面报告医院感染管理科、护理部，说明召回的原因。

2.护理部应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察。

3.检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，并采取相应的改进措施后，重新进行生物监测三次，合格后该灭菌器方可正常使用。

4.应对该事件的处理情况进行总结，并向医院感染管理科、护理部汇报。

消毒供应中心监测制度

1.每月进行环境卫生学监测，包括空气、物表、卫生手，监测结果符合卫生标准。

2.对清洗、消毒、灭菌物品进行效果监测。

3.紫外线灯管照射强度监测：

正常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。

对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于90uW/cm2；

使用中的灯管不得低于70uW/cm2，照射强度监测应每半年一次。

脉动真空灭菌器灭菌效果监测方法：

每天灭菌前进行B—D试验，检测灭菌器空气排除效果；

必须进行工艺监测、化学监测和生物监测：

工艺监测应每锅进行，并详细记录；

应进行包外、包内化学指示物监测。

具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。

如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。

通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。

蒸汽灭菌器应每周进行生物监测，灭菌植入型器械需每批次监测，对拟采用的新包装容器、包装方式也必须先进行生物监测，合格后才能采用。

灭菌器新安装、移位和大修后的监测，应进行物理监测、化学监测和生物监测。

物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。

B—D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。

消毒供应中心设备管理制度

1.消毒供应中心所有设备不能外借，如有特殊情况，必须先经护士长同意。

归还时，有关人员应认真检查，如有损坏、丢失，应照价赔偿。

2.消毒供应中心在设备的使用、保管、保养业务上要有专人分工负责此项工作。

3.设备发生丢失、损坏及其它事故时，设备归口管理部门应及时查明原因，分清责任。

4.符合报废条件的设备，由使用部门提出申请，报设备主管部门，经技术鉴定后批准方可办理报废。

5.每日检查设备的清洁情况、运行情况，定期对各设备进行保养。

6.如设备出现异常随时跟设备科联系并处理。

消毒供应中心仪器保养运行管理制度

1.严格执行各操作规程，发现异常，立即停运，查找原因，通知维修人员。

2.各类仪器应设专人操作和维护。

3.每日检查水，汽及管道是否正常。

4.每日清洁区域设备卫生，保持整洁。

5.定期检查仪器的运转情况并维护，贵重仪器应申报设备科定期检修。

6.建立仪器保养维修登记记录。

消毒供应中心器械管理制度

1.为了确保医疗安全，消除医疗隐患，对消毒供应中心器械应严格规范管理。

2.器械进入医院之前，必须经过采购部查看相关资料，证件齐全，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。

3.严格交接手续，查对无误后进行器械登记，记录完善。

对于生锈或缺损的器械不予清洗和消毒灭菌，严禁手术室使用。

4.消毒供应中心接到器械后，按照清洗消毒的流程（10个步骤）进行处理，并进行相应监测，待灭菌监测结果合格后方可发放手术室使用，记录详实。

5.器械要及时做好保养、报废、补旧工作。

6.建立规范的操作流程，质量控制和追溯机制，发现问题立即启动追溯系统。

7.手术室使用前，再次检查器械包的完整性，包内包外化学指示物的情况是否符合灭菌要求，然后使用。

并保存包内化学指示物于病历中，以备查验。

8.消毒供应中心不负责保管科室、厂家器械。

9.医务人员在植入物使用前，应严格核对，检查其包装的完好性，有效性，标识齐全清楚，方可使用。

消毒供应中心一次性医疗用品管理制度

1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由采购部门统一集中采购。

使用科室不得自行购入。

2.医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；

进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

3.每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业／经营企业相一致；

并查验每箱（包）产品的检验合格证。

生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

4.医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间，生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

5.物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；

距离天花板≥50cm，保持室内温度在≤24℃，相对湿度≤70%，顺序排放，分类放置，设专库独立存放。

无菌物品存放间空气含菌量≤4cfu（5min·

直径9cm平皿），不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

及时准确地掌握各类物品的供应量和有效期，合理安排供应，避免超量贮存，导致过期，造成浪费。

6.室内应设置消毒设备，存放地板架。

7.科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

8.使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。

9.医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

10.一次性使用无菌医疗用品用后，须按卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

11.医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

消毒供应中心下收下送制度

1.每日坚持上下午定时到科室下收下送，做到认真负责、服务热情、虚心接受使用单位意见，保障供应。

2.严格遵守消毒隔离制度，下收下送的各项操作流程。

3.坚持查对制度，严格交接，认真登记，做到物品数目要清，回收准确，发放准确。

4.不应在临床科室进行物品清点，以免污染扩散，各类回收的物品消毒供应中心验收不合格者有权退回，如特殊感染病人用过的物品，应双层密闭包装并标明感染性疾病的名称由消毒供应中心单独处理。

5.下收下送时应将无菌物品与污染物品分开放置，并应有醒目标志。

消毒供应中心职业安全防护制度

1.工作人员严格遵守各项操作规程，防止意外事故发生。

2.配制消毒液及清洗剂时应戴口罩、帽子、手套、防水围裙及袖套、护目镜，防止药液损伤皮肤、眼睛。

3.回收污染物品时，应戴手套、帽子、口罩、防水围裙及袖套。

锐利器械轻拿轻放，防止刺伤。

4.清洗物品时，应穿防护衣，戴护目镜、口罩、手套，穿雨靴，防止污水污染及热水烫伤。

5.消毒员卸载无菌物品时，戴防护手套防止烫伤。

6.紫外线消毒期间禁止人员进入工作间。

7.超声波清洗机工作期间，工作人员离开工作间，防止噪音损害。

8.建立登记制度，所有质量监测、效果监测、工作流程均应登记备案。

消毒供应中心医院感染管理制度

1、严格执行卫计委《消毒供应中心行业标准》《医务人员手卫生规范》《医院感染监测规范》《医院隔离技术规范》《医疗机构消毒技术规范》《医院空气净化管理规范》。

2、周围环境清洁无污染,避免外界干扰，形成相对独立区域。

3、内部建筑布局合理，分为辅助区域和工作区域。

配备足够的相应设施。

4、空气：

每日记录各区温湿度，温湿度异常连续2天以上，全年不超过2次；

当天异常，全年不超过5次。

每半年进行空气消毒机检测，根据使用情况及厂家要求：

每周清洁过滤网。

5、人员管理：

按各区规范着装，减少污染。

未经消毒供应中心工作人员许可他人不得进入。

6、严格遵循生产厂家使用说明书执行灭菌器操作程序。

7、加强无菌物品与一次性物品的管理，严格执行《消毒供应中心清洗、消毒及灭菌技术规范及效果监测标准》和一次性物品的管理要求。

8、消毒员应进行相关专业知识培训，考核合格后方可上岗。

9、制定并落实有效的质量管理和监测措施。

10、建立登记制度，所有质量监测、效果监测、工作流程均应登记备案。

消毒供应中心消毒隔离制度

1.消毒供应中心周围环境应整洁，无污染源。

严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强制通过的方式，不准逆行。

严格划分去污区、检查包装灭菌区和无菌物品存放区，物品由污到洁，不交叉、不逆流。

消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。

2.工作人员操作前后认真洗手；

必须熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。

3.消毒供应中心内保持清洁、整齐，每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大扫除。

4.无菌室每天空气消毒两次，每次60分钟，并有记录。

5.每日消毒工作要有记录，已经消毒的物品，必须有消毒人员签字后方可领用。

6.无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。

7.配有专人负责无菌物品的接收及发送，下收下送车有明显标志，每次收发回来应用消毒液擦拭下收下送车，每周用消毒液彻底擦拭。

8.送回消毒供应中心的医疗器械，必须先用多酶液浸泡后再洗净擦干，经高压灭菌后备用。

9.灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期，已灭菌物品应立即存放于无菌间，专室存放，并且在有效期内。

过期或有污染可疑的必须重新灭菌。

10.无菌室应干燥通风，室内、货架清洁，无积灰。

进入无菌室前要洗手、戴口罩。

11.脉动真空灭菌器操作程序严格按照《消毒技术规范》执行。

使用时必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。

工艺监测必须每锅进行；

脉动真空灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，排气系统正常方可使用；

生物监测每月进行一次，所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年。

消毒供应中心缺陷管理制度

1.消毒供应中心工作人员必须有高度的责任感，遵守医院规章制度，认真履行岗位职责，严格遵守各项规章制度和操作流程。

2.制定并落实各种缺陷防范预案，护士长、组长和质控监测员应严格把好质量关、加强质量监控，做好质量检查督促工作。

3.制定相应缺陷处理办法和应急预案，对薄弱环节和关键岗位重点监控，及时妥善处理。

4.出现缺陷问题，当事人应及时报告并采取有效补救措施。

5.定期对缺陷问题进行分析、讨论、评价、明确责任、及时整改、促进质量持续改进。

护理不良事件管理制度

1.在护理工作中出现技术、服务、管理等方面的失误均为护理不良事件。

2.发生护理不良事件后，要本着患者安全第一，保障临床的原则，迅速采取补救措施，避免或降低对临床运行的影响。

3.发生护理不良事件当事人要立即向护士长报告，护士长应在24小时内将不良事件发生的经过、原因、后果上报护理部。

4.发生不良事件的各种有关记录、物品均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

5.科室组织护理人员对一般不良事件应在一周内组织讨论，对影响较大、后果严重的不良事件应及时讨论，追溯不良事件发生的原因，提出改进措施，根据不良事件的情节及对患者的影响，确定性质，提出处理意见并做好记录。

6.发生不良事件的科室或个人，有意隐瞒不按规定报告，一经发现给予严肃处理。

7.护理部每月根据不良事件的不同程度和科室讨论意见，召开护理质量管理委员会或护理安全小组进行讨论，深刻分析不良事件原因，完善制度、常规、流程，持续改进护理质量。

8．对严重不良事件进行院内通报。

护理不良事件、纠纷登记报告制度

1．在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2．各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记护理不良事件。

4．发生护理不良事件后，要及时上报，积极采取挽救或抢修措施，尽量减少或消除由于不良事件、事故造成的不良后果。

5．发生不良事件、事故后，有关的记录、物品均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6．护理缺陷24小时内及时逐级上报，护理事故和严重差错应立即报告护士长，由护士长向护理部报告。

夜间通知夜班护士长和总值班。

7．各科室应认真填写护理不良事件报告表，由本人登记发生不良事件的经过、原因、后果，及本人对不良事件的认识。

护士长应对不良事件及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果1周内上报表报送护理部。

8．对发生的护理不良事件，组织护理安全委员会对事件进行讨论，提交处理意见；

不良事件造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9．发生不良事件后，护士长对不良事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

10．发生护理不良事件、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

11．护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

护理执业人员准入制度

1.从事消毒供应的护理人员，必须遵守《中华人民共和国护士管理办法》及《护士条例》。

2.护理人员必须持有效《中华人民共和国护士执业证书》上岗。

3.护理人员必须按规定每5年注册一次，根据职称的不同每年要有相应的继续医学教育学分。

4.未持有护士执业注册证者，不允许单独从事消毒供应的护理工作。

5.未持有有效的特种设备证件，不得从事脉动真空灭菌器的操作。