医疗机构医疗服务协议带总额控制选项Word格式文档下载.docx

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甲乙双方有权向对方提出合理化建议，管理措施调整时应及时通报对方，并听取意见；

有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第五条　乙方应加强内部管理，制定贯彻执行基本医疗保险法律法规和政策的相应措施；

建立健全单位内部医保管理体制，设立独立于其他部门的医保科室负责医保工作，有一名院级领导具体分管。

第六条　甲方应加强基本医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应由基本医疗保险基金支付的医疗费用。

第七条　甲方应及时向乙方通报基本医疗保险有关政策、管理制度及操作规程的变化情况。

第八条　乙方应做好本单位医务人员基本医疗保险政策培训工作，每年组织不少于一次基本医疗保险政策知识考核，并将经考核合格后的医师名单报甲方。

甲方负责建立统筹地区医保医师信息库,未取得医保医师资格的医生不得为患者提供医保服务。

第九条　乙方应在本单位医疗场所显著位置悬挂“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，供参保人员识别；

利用网站、宣传栏等开展多种形式医疗保险政策宣传，公示基本医疗保险的相关政策；

设置基本医疗保险办理指引标识和医疗保险投诉信箱；

接受参保人员政策咨询，对参保人员的投诉及时核实处理。

乙方在公示本单位的主要医疗服务项目、药品名称及价格时，属于基本医疗保险范围的医疗服务项目、药品及收费标准要有明显标识。

第十条　乙方医院等级为:

□.级等，床位张，□.门诊定点医疗机构（诊所）。

乙方名称、诊疗科目及大型诊疗项目、床位数和医院等级、经营地址等发生变化的，应按规定办理变更手续，并在办理变更批准手续后10个工作日内书面报甲方备案。

第十一条　协议期间，乙方不得有下列情形：

（1）民营医疗机构的法定代表人变更；

（2）执业人员不满足定点条件；

（3）出现分立、合并、委托经营的情况；

（4）其他不符合定点医疗机构条件的情况。

乙方出现停业、被撤销、关闭等情况的，应及时将相关情况书面告知甲方，稳妥处理好相关事宜。

第十二条　乙方承担的基本医疗保险服务范围：

□基本医疗保险住院服务　□基本医疗保险门诊特殊病服务　□基本医疗保险普通门诊服务　□基本医疗保险市级统筹服务　

第二章　医疗服务管理

第十三条　乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保人员的个人负担。

第十四条　参保人员在乙方就医时，乙方应及时发放《基本医疗保险病人就医须知》，乙方工作人员应正确解释基本医疗保险政策。

乙方在参保人员就医时需进行身份识别、做到就诊人员的身份和社会保障卡（居民医保卡）的信息相符。

参保人员入院后，由所在住院科室的相关责任人根据“身份证”和“社会保障卡”进行身份核实，确保人、证相符。

发现人、证不符时应及时告知甲方，并不得给当事人享受基本医疗保险待遇。

乙方医保科室对住院科室已确认身份的参保人员进行核对，确认无误后在医院系统中进行复核。

医保科室应定期到住院科室进行检查。

第十五条　乙方应为参保人员就诊建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查。

为参保人员开展各种检查、治疗和药品使用有医嘱和病程记录，并建立各项检查项目和治疗登记簿。

各项检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。

开展康复治疗和中医针灸、推拿等诊疗时应有病人（或家属）在治疗登记簿上签字。

第十六条　乙方应严格掌握参保人员的住院指征，不得降低住院标准。

不得收治可以在门诊治疗的病人或留观病人住院治疗；

不得以经济手段诱导参保人员住院；

不得办理虚假住院；

不得挂床住院；

不得办理以体检、检查、拿药为目的的住院；

不得小病大养（治）。

减免应由个人支付的住院起付费用、个人自付费用、自费费用或提供现金、实物、免费就餐给住院参保病人的，视为诱导参保人员住院；

不在医院住院接受治疗或夜间不住在病房，且没有请假记录或请假记录不详、请假原因不合理的；

住院期间仍在外工作的，视为挂床住院。

乙方应严格按照诊疗常规，先门诊后住院，除危重病人外不得直接收治住院；

不得有虚假门诊、重复门诊的行为，不得为参保人员提供虚假病历资料和个人帐户变现服务。

乙方参保人员住院人次与门诊人次的比例应符合甲方规定要求。

第十七条　乙方不得拒收、推诿有能力诊治的参保人员；

不得因医保费用结算标准影响服务质量；

不得以甲方指标控制为由，对不符合出院指征的参保人员停止治疗，催赶出院或自费住院。

乙方不得对参保人员分解住院，违规办理多次住院。

第十八条　乙方应加强对住院参保人员的管理，督促其留存社会保障卡，以便查验；

参保人员住院管理应做到床头治疗牌（佩戴腕带标识）、病历记载、网络记载三者信息一致；

对住院参保人员的医保身份，应在护士站有明显标识。

第十九条　乙方要严格执行卫生行政部门制定的医政管理规定并达到管理要求。

严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症。

对参保人员在甲方确定的其他同级或上级医疗机构所做的检查化验结果，实行互认，充分予以利用，避免不必要的重复检查。

不得将临床检验项目作为“套餐式”检验。

不得过度检查、治疗和用药。

乙方不能将特殊检查项目列为常规检查，应建立植入类医疗器械使用内部申请审核制度并报甲方备案，有关资料存档备查。

乙方新增诊疗项目应按程序报批备案，特殊检查项目阳性率及一次性医用材料的使用和收费应符合卫生行政部门和价格主管部门的有关规定。

第二十条　乙方为参保人员提供基本医疗服务，应严格执行我市基本医疗保险“三个目录”（即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准）的有关规定。

乙方应优先和合理使用基本医疗保险药品目录范围内的药品。

乙方应保证参保人员知情同意权，及时向参保人员出具门诊、住院总费用结算清单，提供住院日费用清单或日费用清单查询功能方便病人查询。

乙方不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。

参保人员因医院缺少治疗必需药品，要求到甲方定点零售药店购药品时，乙方应当按门诊处方外配制度规定为参保人员提供外配处方，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方医保外购药品专用章。

对药品目录中限定药品使用范围的规定，乙方应严格执行，并提供相关证据便于甲方核查。

严格掌握药品适应症和用药原则，超出药品说明书适应症和限定使用范围以外用药，不得纳入医保基金支付。

乙方不得将未经人力资源社会保障行政部门批准的医院制剂纳入我市基本医疗保险用药范围。

第二十一条　乙方医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对每一最小分类下的同类药品，原则上不宜叠加使用。

要采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。

乙方对参保人员实际使用的药品、诊疗项目和服务设施，应与其疾病诊断、医嘱、处方及相关记录相符，不得虚假检查、治疗。

患者出现医嘱变化，应有相应的病程记录说明。

非常规检查应在病程中说明检查目的。

第二十二条　乙方对参保人员门诊特殊病（部分门诊慢性病）应单独管理，建立方便快捷的诊疗通道。

门诊特殊病的检查、用药、治疗等应符合因病施治要求和基本医疗保险相关规定。

每年9月份城镇居民参保人员、每年12月份城镇职工参保人员变更门诊特殊病定点结算医疗机构，乙方应及时为参保人员办理相关变更手续，不得阻拦或拒收。

第二十三条　乙方应及时为符合出院标准的参保人员办理出院手续，对可以出院的参保人员应及时通知其出院，不得故意滞留参保人员。

参保人员拒绝出院的，应自通知其出院之时起，停止医保待遇，按自费病人处理。

乙方按医保规定进行结算。

第二十四条　乙方应严格执行处方管理办法和基本医疗保险用药管理规定，出院带药的品种和数量必须在出院记录和出院医嘱中详细记录。

第二十五条　参保人员与乙方就医疗服务发生重大医疗纠纷，涉及医疗费用结算时，乙方应及时告知甲方。

甲方应协助乙方处理。

在医疗事故鉴定委员会作出是否属于医疗事故的认定前发生的费用，甲方暂不予支付。

经认定为医疗事故的，因医疗事故及后遗症所产生和增加的医疗费用甲方不予支付。

第二十六条　乙方应当按照国家规定配备和使用基本药物，保证基本医疗保险药品目录内药品在本单位有充足的备药率和充分的使用率，确保参保人员医疗所需。

第二十七条　乙方目录外药品费用占住院总费用的比例不得超过以下标准：

一级医院10%，二级医院15%，三级医院20%。

第二十八条　乙方应严格执行基本医疗保险个人账户支付政策，不得将城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围外的商品串换为基本医疗保险个人账户支付范围内的药品和医疗器械；

不得为参保人员提供个人帐户内资金变现服务。

乙方不得为非定点机构提供基本医疗保险划卡结算业务；

不得为其他定点机构上传费用信息。

第三章　信息系统管理

第二十九条　甲方负责医疗保险联网实时结算和审核系统的整体规划和管理，严格按照部、省、市有关要求监管数据质量，规范系统业务经办流程，乙方应全力配合系统业务的实施。

甲方负责制定基本医疗保险管理信息系统技术接口规范，指导乙方医保联网接入工作；

指导乙方医保信息化培训和进行医保联网结算有关测试验收工作。

甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。

甲方应保障医疗保险信息系统中参保人员信息、政策参数等基础信息的准确性。

乙方必须具备规范的医院管理信息系统，保证信息系统符合甲方的技术和接口标准，并按甲方要求实现与医保信息系统有效对接。

保证参保人员信息及时上传，无法达到要求的，责任由乙方承担。

乙方医疗保险网络专线、虚拟专用网络（VPN）、办理医疗保险业务（与医疗保险信息系统联网或安装有医疗保险软件）的计算机、社会保障卡读卡器和PSAM卡仅限乙方指定网点使用，不得私自改变使用范围，不得用于其他机构。

乙方需重新安装客户端软件的，取消原客户端软件注册；

不得未经甲方许可私拆社会保障卡读卡器；

乙方社会保障卡读卡器、PSAM卡发生损坏、遗失的，损坏设备不得自行丢弃，乙方应按规定程序及时处理。

原则上一个服务网点只允许申领一张PSAM卡，因业务需要确需增加的，应向甲方提出书面申请，甲方查证属实后，给予增加。

第三十条　乙方应设置信息管理科室或配备专人负责信息系统管理，明确岗位职责，合理设置信息系统管理权限，按照甲方要求做好信息系统的适时维护。

信息管理科室与医保科室应相互配合。

乙方信息员名单应报甲方备案。

第三十一条　乙方应建立医生（护理）工作站，保留医嘱（护理）工作记录的可追溯性。

参保人员入院时，乙方须当日（24小时内）完成入院信息录入，费用信息当日传输，确保数据的准确性、真实性和完整性，并按要求做好数据备份。

乙方要按甲方的要求传输参保人员就医信息和费用申报信息，无论采取何种付费方式，乙方都要将参保人员的全部就医信息（包括电子病历）完整地传输给甲方。

第三十二条　甲方应指导乙方做好“三个目录”对应工作。

乙方应按甲方要求做好“三个目录”的对应与维护工作，严格按照实际对应“三个目录”进行数据上传，不得将目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施串换成目录内上传，不得向甲方虚传数据骗取基本医疗保险基金。

第三十三条　乙方应确保基本医疗保险管理信息系统医疗机构端口的正常运行，保障参保人员基本医疗保险待遇的正常给付。

如因乙方原因导致参保人员在乙方就医时不能正常记账，乙方应及时查找原因，书面告知甲方情况并经甲方同意后，将其发生的医疗费用明细如实补录入基本医疗保险管理信息系统。

如因甲方原因导致信息系统使用故障，甲方应负责及时协调处理。

第三十四条　乙方应确保联网结算数据的质量，对数据的准确性、合法性、逻辑性、有效性进行充分的校验。

本地HIS系统出具的医疗费发票总额、医嘱明细清单总额和数量、医保结算单应与甲方信息系统反馈的医疗费发票总额、医嘱明细清单总额和数量、医保结算单保持一致。

乙方应制定有效的措施和控制机制来应对各种故障导致的数据不一致问题，并及时进行处置和告知甲方。

第四章　费用结算

第三十五条　乙方应按医保政策规定为参保人员办理医疗费用结算，保证参保人员享受医保待遇。

乙方为参保人员办理医疗费用结算时，属参保人员个人自付部分的，乙方直接从参保人员个人医保帐户划扣，帐户资金不足的可收取现金；

属于基本医疗保险统筹基金支付部分的，由甲方按月按规定拨付。

第三十六条（实行总额控制政策选项）甲方应当根据统筹地区基本医疗保险基金预算情况，对乙方本年度医疗保险付费实行总额控制。

甲方对乙方的统筹基金支付的住院医疗费用实行总额控制，其额度为：

元。

（含乙方同意转出的参保职工住院发生的医疗费用）

乙方如发生超出医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录或医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准的情况，甲方可在年度中期或年终清算方案中对上述额度作适当调整。

第三十七条（实行总额控制政策选项）甲方将乙方的控制总额分配到月，实行按月申报，审核结算。

乙方申报费用在月份额度内的，甲方按申报额支付，结余部分可滚存至下月；

超出月份额度的，超出部分甲方暂缓支付，年终清算时一并计算。

乙方的参保人员住院率、结算人次、次均住院费用、日均住院费用、药品检查等占总费用比例、参保人员个人自费自负率等指标应当符合考核标准（附件2），第四季度的就诊人次不得超出或低于前三个季度均数的%，并与年终清算挂钩。

第三十八条（实行总额控制政策选项）年终清算时，乙方的年度医疗费用低于或超出年度总额，结合考核结果，甲方按以下标准向乙方进行支付：

医疗费用低于总额控制额度的时，以按项目付费标准向乙方支付费用；

医疗费用在总额控制额度的%～%之间的，结余部分甲方按%向乙方支付；

在总额控制指标的%～%之间的；

超出部分甲、乙双方分别承担%和%。

超过%以上的费用甲方不予支付。

第三十九条（实行总额控制政策选项）经乙方批准转诊转院的参保人员，转外发生的医疗费由乙方负责按基本医疗保险政策核报。

（三大病种除外）

第四十条（实行总额控制政策选项）甲、乙双方执行统筹地区医疗保险费用结算的有关规定。

在总额控制的基础上，可选择按病种付费、按人头付费、按定额付费、按项目付费、按单病种付费、按服务单元付费、总额付费等付费方式。

精神类疾病长期住院的，治疗费用按100元/天限额支付。

按住院人次付费标准为：

统筹支付最高限额2000元/住院人次

颈肩腰腿疼痛疾病以物理治疗、中医治疗的，统筹支付最高限额元。

经双方协商约定，乙方选择的付费方式为：

__________。

第四十一条乙方就诊人数、门诊人次与重复就诊率、参保人员住院率、结算人次、人次人头比、次均住院费用、日均住院费用、药品占总医疗费用比例、手术率和择期手术率、高额住院费用病人比例、参保人员个人负担率、参保人满意度等指标应符合甲方规定的标准。

第四十二条　甲方可根据乙方医疗服务水平、服务质量、医保管理情况和基本医疗保险法律、法规和政策遵守情况，对乙方基本医疗保险基金结算标准或总量预算额依据有关情况和规定进行调整。

第四十三条　乙方应严格按规定收取参保人员住院和门诊特殊病费用中的个人自付额，严禁将应由参保人员支付的费用变通、串换项目纳入基本医疗保险基金支付范围；

不得使用基本医疗保险基金支付基本医疗保险范围以外的费用；

不得使用个人医保帐户资金支付医疗范围以外的费用；

不得将应当由个人支付的医疗费用转由基本医疗保险基金支付，或将应由基本医疗保险基金支付的医疗费用转由参保人员支付。

第四十四条　乙方为参保人员办理医疗费用结算时，应向参保人员出具发票（发票上需标明统筹支付和个人支付费用），同时应使用甲方规定格式的基本医疗保险结算单和具有标识甲类、乙类及个人自负比例项目的费用明细清单等基本医疗保险业务表格，并要求参保人员或其家属在结算单上签名确认，不得让患者自行到甲方结算本应由乙方结算的费用。

第四十五条　乙方基本医疗保险结算费用应与实际发生费用一致，不得伪造、虚设医疗费用纳入基本医疗保险基金结算，不得多传医疗费用骗取基本医疗保险基金。

第四十六条　乙方不得将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动，且发生医保费用结算；

不得超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址提供医疗服务项目，并发生医保费用结算；

不得为未取得医保定点资格的医疗机构提供医保结算服务。

第四十七条　乙方应严格执行国家、省、市有关医疗价格收费规定，不得超标准收费、重复收费、分解收费、擅自设立项目收费。

参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，经查证属实后，乙方应当退还。

经价格主管部门新批准的收费项目，乙方应凭批准文件和有关材料，向甲方申请，未经甲方同意的收费项目，甲方不予支付。

第四十八条　甲方和乙方进行医保费用结算时，统一执行价格主管部门制定的非营利性医疗机构医疗服务价格。

第四十九条　乙方应按有关规定配合甲方做好医疗费用的审核工作，提供审核医疗费用所需的全部诊治资料和帐目清单。

甲方应将核减费用的缘由、依据、金额告知乙方，乙方对甲方核减的医疗费用有异议的，应在10个工作日内向甲方反馈，逾期不反馈视作同意。

审核核减费用和人次分别计入总额预付和目标人次中。

第五十条　甲方应及时审核乙方传送的医疗费用，经审核符合规定的医疗费用，应按规定的程序和时间拨付给乙方，不得无故拖延和拒付。

第五十一条　甲方经随机抽查（金额和人次不低于20%）、审核，发现乙方存在不合理费用的，当月拨付乙方的费用按不合理医疗费用占抽查的比例予以扣除。

第五十二条　乙方违规收治参保人员所产生的相关医疗费用，由乙方全部承担，同时乙方应建立相应的内部管理制度。

乙方已结算的费用，经甲方查实存在按照有关规定应核减或扣除的，可从应拨付给乙方的基本医疗保险基金中扣除。

如果拨付给乙方的基本医疗保险基金不足扣除的，乙方应将差额费用足额缴纳至基金财政专户。

第五十三条　乙方在被人力资源和社会保障行政部门查处暂停基本医疗保险服务和本协议暂停期间，参保人员在乙方发生的医疗费用，由乙方承担相应参保待遇。

第五十四条　乙方应向甲方提供正确的银行结算帐户资料，乙方开户名称、开户银行、银行帐号等发生变更时，应及时以书面形式通知甲方，并办理相关变更手续。

如因乙方提供的结算帐户不准确造成结算款项划拨错误的，其后果由乙方承担。

第五章　监督管理

第五十五条　乙方应积极落实基本医疗保险政策，为参保人员提供热情周到的服务，接受甲方和参保人员的监督。

第五十六条　在协议期内，甲方可根据基本医疗保险有关法律法规和政策规定及本协议要求，对乙方提供的基本医疗保险服务情况进行定期或不定期检查，乙方应积极配合甲方开展的各项检查、考评考核工作。

第五十七条　甲方需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人，乙方应予以合作。

乙方有责任向甲方提供医疗服务有关的材料和数据。

对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务。

乙方不得阻挠、抗拒检查，不得以各种借口推诿检查，不得拒绝或不及时提供资料，不得出具虚假资料或虚假证明；

未经检查人员同意，不得向患者进行暗示或提醒。

第六章违约责任

第五十八条　乙方违反本协议相关规定，视情节严重程度分三个层次处理；

一、拒付违规费用，通知整改。

（违规金额占当月申报总医疗费1%以内，涉及人数占当月申报总住院人数5%以内）二、拒付违规费用，限期整改，暂停基金拨付，视情节严重程度对违规费用金额处2至5倍核减，同时可终止服务协议3月、半年、一年、或2年。

终止服务协议期间参保人员就医发生的基本医疗保险费用，甲方不予支付。

三、情节特别严重的，拒付违规费用并处规费用金额2至5倍核减，永久终止服务协议。

（主观恶意大规模套取基金，或经整改处理后拒不改正，不配合处理的）

第五十九条　乙方的执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保规定的，可处以警告；

对情节严重或有下列行为之一的，可取消其医保医师的资格，对其提供医疗服务中所发生的医疗费用不纳入医保结算。

1、滥用药物、无指征或重复检查、滥做辅助性治疗等造成医保基金损失的；

2、协助非参保人员冒充参保人员就医，并结算医保费用的；

3、串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用数据等，骗取医保基金的；

4、收受利益相关方回扣，经查实处分的；

5、诱导参保人员到医疗机构外购买药品、器械的；

6、年度内被乙方两次处以警告的；

7、其他骗取医保基金或严重违反医保规定的行为。

第六十条　乙方发生违反基本医疗保险法律法规和政策骗取基本医疗保险基金行为被行政处罚或按照本协议第六十八条（第二、第三个层次）被核减的，下一年度甲方对乙方基本医疗保险基金结算标准不予调整或适当降低。

第六十一条　甲方结合乙方医疗服务、参保人员医疗需求情况，可以根据本协议第六十八条终止乙方违规科室的医疗服务资格或一定范围的服务资格。

甲方可以根据乙方违规违约情形轻重程度，与乙方主要负责人进行约谈，并在一定范围内进行通报批评。

第六十二条　甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施纠正，也可提请人力资源社会保障行政部门督促甲方整改：

1、发生医疗保险政策及管理制度、操作规程变化情况，未及时告知乙方的；

2、未按协议规定时限及时进行医疗费用结算的；

3、为医疗费用结算、拨付设置不合理条件的；

4、因甲方原因导致医疗费用结算错误的；

5、工作人员故意刁难，态度恶劣，甚至以权谋私的；

6、其他不按程序、不依法依规办理的。

第七章　附则

第六十三条　本协议一经签订，双方应严格遵守，认真履行，非因法定事由或双方协商同意，不得随意修改或变更；

本协议未尽事项，应依据相应的法律法规办理，法律法规无明文规定的，须由甲乙双方协商签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力；

协议履行期间，国家、省、市法律法规政策有调整的，甲乙双方按照新规定执行；

甲方针对基本医疗保险管理制定的相关管理规定和制度，可以按照本协议的有关规定进行处理。

第六十四条　除我市基本医疗保险政策另有规定和本协议规定外，任何一方要求解除协议，必须提前30天书面通知对方。

乙方如经营困难等原因单方面终止协议，应提前30日书面通知甲方，否则造成的后果由乙方承担。

第六十五条　本协议执行期间，如乙方执业许可证期满未继续申领，