腰椎病程记录Word下载.docx

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强脊汤组合医嘱24

秦九12g川穹10g香附10g牛膝8g地龙8g

桃仁8g红花10g羌活10g没药15g当归15g

五灵脂10g川断15g桂枝10g乌蛇8g甘草10g

2015-赵志宏主治医师查房记录（诊断的确立，发病的特点，是否进一步检查，未问及的病史，疼痛的特点）今晨随赵志宏主治医师查看病人,患者夜休差，患者夜休尚可。

查体:

腰4-

5、5-S1棘间、棘上压痛（+）棘旁压痛左（+）右（+）。

辅助检查示;

腰4-5.5-骶1椎间盘中央型,偏左型，偏右型突出。

突出程度较轻。

中度突出。

突出程度较重。

伴椎管狭窄。

椎管相对较窄。

伴双侧隐窝狭窄。

伴钙化考虑病程较长。

伴钙化压迫程度较重。

伴腰3.4.5椎体向左偏歪，考虑腰椎旋转错位,伴骨盆移位，伴腰椎滑脱（腰4椎体1度前滑）。

结合临床表现，分析患者腰部疼痛、右下肢放射性疼痛、症状为椎间盘突出物压迫神经根，致神经根部水肿，出现腰部疼痛，以腰部两旁疼痛明显。

腰部中间疼痛明显。

呈间歇性发作，出现右下肢疼痛.麻木；

以双臀部疼痛明显。

疼痛以左右下肢后侧明显，疼痛以左右下肢前外侧明显。

赵志宏主治医师详细询问病史.查看影像学资料.查体后认为符合初步诊断，指示无手法整复禁忌.给予活血、营养神经对症治疗，指示患者既往有“高血压”病史.嘱其低盐饮食.口服降压药物。

指示患者有“心脏病”病史嘱其避免情绪激动.减少活动.口服营养心肌药物。

指示患者有“糖尿病”史嘱其低糖饮食.口服降糖药物.预防并发症。

建议行腰椎三维牵引手法整复.使椎间隙增宽，纠正椎体的异常位置，解除软组织的粘连和痉挛。

小关节粘连松解治疗，通过改善脊柱小关节以改变腰椎间盘内部环境，解除疼痛症状，并配合双下肢中药蒸汽浴治疗，以扩张局部及全身血液循环，促进体表组织血液循环改善皮肤的吸收作用，促进汗腺的大量分泌，加速皮肤的新陈代谢，消除局部病灶。

中药涂擦通过药物热敷透皮吸收以加速局部血液循环，以疏通经络，调节脏腑功能缓解疼痛。

激光照射使成纤维细胞的数目增加，因而增加胶原的形成，可加快血管的新生和新生细胞的繁殖过程，促进代谢和组织修复。

微波辐射使组织温度升高，血管扩张，局部血流加速，血管壁渗透性增高，增强代谢，改善营养，促使组织再生和渗出液吸收等作用.有镇痛、解痉、消炎作用。

生物反馈疗法促进新陈代谢活化细胞，血液中负离子增加，增强膜渗透性，容易输送营养物质，排除老化物质及废物。

调节神经。

加强抵抗力。

上述方案已经执行，嘱患者卧床休息，观察病情变化。

2015-科主任查房记录

今晨随科主任王长发医师查看病人,经治疗后诉腰部疼痛伴右下肢放射性疼痛症状有所缓解，检验回报：

尿检：

白细胞少许，上皮细胞少许，无尿急、尿频，暂不做特殊处理。

血、粪常规，肝功、肾功、血糖、血脂、血沉、电解质均大致正常。

乙肝系列：

HBSAg（+）抗HBS（-）病HBeAG（-）抗HBe（+）抗HBc（+）,丙肝（-）、抗"

O"

类风湿因子（-）、心电图：

窦性心律，正常心电图。

科主任指示今日行腰椎三维牵引手法整复.配合小关节粘连松解治疗，使椎间隙增宽，纠正椎体的异常位置，解除软组织的粘连和痉挛，以改变腰椎间盘内部环境，解除疼痛麻木症状。

并给予口服药物，促进病情恢复，嘱患者卧床休息，观察病情变化。

并给予中药涂擦、激光、微波、中药蒸气浴、隔物灸治疗，促进病情恢复.

中医诊断：

腰痛（寒湿腰痛），辨病辩证依据：

寒湿风邪凝聚腰肌，致腰肌挛缩，寒邪致淤血气滞，而腰痛逐渐加重。

该证属寒湿腰痛，治宜散寒温中，兼补肾阳，方用渗湿壮阳汤加减，

腰痛（气滞血瘀），辨病辩证依据：

外伤或劳损腰肌日久淤血阻滞腰肌，疼痛难忍，转侧不利。

该证属气滞血瘀，治宜活血化瘀，疏通经络，

着痹（肾虚腰痛），辨病辩证依据：

腰为肾之府，肾虚则肾阴阳失调，不能滋养肾精，而致腰痛绵绵。

该证属肾虚腰痛型，治宜温补肾阳或滋肾阴，方用壮腰健肾汤加减，

2015-

（第四天分析病情重在分析，症状减轻还是加重，加重的原因，是否有新的症状出现，平稳继续按原方案治疗）今晨查看患者经治疗行小关节粘连松解治疗后腰部疼痛症状有所加重，右下肢疼痛症状无明显变化。

患者夜休差，出现腰骶部双下肢坠胀。

5、5-S1棘间、棘上压痛（-）棘旁压痛左（+）右（+）。

考虑姿势不当扭伤所致，今日继续行小关节粘连松解治疗，嘱患者注意保护腰部，卧床休息，观察病情变化。

小针刀松解术，取腰部及臀部痛点，取俯卧位，施术部位消毒，铺无菌洞巾，用小针刀刺入皮肤进行纵输横拨，松解软组织粘连，配合穴位注射，抗炎，镇痛营养组织。

并给予中药涂擦、激光、微波、中药蒸气浴、隔物灸治疗，促进病情恢复。

2013-

昨日行关节脱位手法整复术治疗后腰部疼痛症状有所加重，右下肢疼痛症状无明显变化。

患者夜休差，腰4-

今日继续行关节脱位手法整复术治疗，嘱患者注意保护腰部，卧床休息，观察病情变化。

小针刀松解术，取腰部及臀部痛点，松解软组织粘连，配合穴位注射，抗炎，镇痛。

病程记录

（三）

经治疗后患者自感腰部疼痛及左下肢疼痛症状较前轻度好转，腰4-

仍以左下肢后缘腘窝疼痛为甚。

今日给予针刺，电针遵循中医针灸近端取穴、配合远端取穴的治疗原则，取腰部的肾俞，腰眼、环跳、等穴位，配合下肢委中、承山穴、昆仑等穴达到舒筋活络，促进血液循环，解除疼痛、麻木发凉等症状。

并配合推拿按摩，腰部穴位贴敷，红外线理疗，疏通经络，促进康复。

并给予穴位贴敷、激光、微波、中药蒸气浴、隔物灸治疗，促进病情恢复，

再次牵引考虑患者神经根部粘连//关节间隙变窄//侧隐窝狭窄明显，给予牵引使椎间隙增宽，纠正椎体的异常位置，解除软组织的粘连和痉挛。

2015-今日给予针刺，电针遵循中医针灸近端取穴、配合远端取穴的治疗原则，取腰部的肾俞，腰眼、环跳、等穴位，配合下肢委中、承山穴、昆仑等穴达到舒筋活络，促进血液循环，解除疼痛、麻木发凉等症状。

配合口服脊柱损伤合剂A号活血化瘀，促进康复。

当归10g生地10g赤芍10g牛膝10g

杜仲10g桃仁10g补骨脂10g元胡10g

茯苓10g厚朴10g灵仙10g木瓜10g

xx10g甘草6g枳壳5g

今晨查看患者诉经针刺环跳、秩边穴、电针，推拿，按摩，并配合腰部穴位贴敷，红外线理疗，自感腰部疼痛及左下肢疼痛症状较前无明显变化，腰4-

并配合推拿按摩，腰部中药涂擦，红外线理疗，疏通经络，促进康复。

并给予穴位贴敷、激光、微波、中药蒸气浴、隔物灸治疗，促进病情恢复.并给予口服药物，促进病情恢复.

患者经治疗后腰部疼痛较前明显减轻，左下肢疼痛症状基本消失。

腰3-4,L4-5棘上压痛（-）棘旁压痛左（-）右（-），梨状肌压痛左（-）右（-）,双下肢直腿抬高试验：

左80度，右80度，加强试验左（-）右（+）,“4”字试验左（-）右（-），患者要求出院经科主任查病人后同意出院，嘱患者出院后,1.注意保护腰部，2.1月后门诊复查。

硬外病程

今日下午在硬膜外麻醉下行麻醉下大手法整复治疗，1建立静脉通路，心电监护心率、血压、氧饱和度，侧卧位，两手抱住膝关节，下颌紧贴前胸，成屈曲状。

2.在第3腰椎至第4腰椎棘突之间，先作局部麻醉，用勺状穿刺针头穿刺。

与脊柱成垂直方向刺入依次穿过棘上韧带棘间韧带；

穿刺时主要根据阻力的改变来判断所经过的层次。

当遇到黄韧带时阻力增大，有坚韧感，这时抽出针芯，接上带有小量空气的针筒，小心地继续进针，穿破黄韧带时有“脱空感”可见硬脊膜外腔的负压将针筒内的空气吸入腔内.4确已证明在硬膜外腔，取与勺状针头大小相应的导管一根，测试导管通畅，将勺状针头的斜面向下，导管从针腔内插入硬脊膜外腔后，边拔出针头，边缓慢将导管向硬脊膜外腔推进，导管留在硬膜外腔内3～5cm。

从导管内试注生理盐水约2mL，无阻力，局部不隆起，亦无液体外溢，证明导管仍在硬膜外腔内。

最后将留在体外的导管用胶布平直固定在背部，一手拖住腰部嘱患者平卧位，防止脱出和折曲成角，保证导管通畅及给药，通过导管注入20ml治疗药物，术中患者血压：

，心率：

80次/分。

未诉不适，治疗完成后，自诉疼痛症状缓解，安返病房，暂禁饮食，心电监护，嘱患者去枕平卧4小时，注意保护腰部。

术前小结

患者{姓名}，{性别}，{年龄}岁。

以“腰部疼痛伴右下肢放射性疼痛1月”之主诉入院。

主要体征（专科检查）:

脊柱生理曲度存在，第12胸椎棘突与两侧髂后上棘距离左14cm,右13cm，腰椎3.4.5棘突向左侧偏移。

胸9-

10、10-

11、11-12棘旁压痛左（+）右（+），腰段竖脊肌压痛左（+）右（+），腰4-

5、5-S1棘间、棘上压痛（+）棘旁压痛左（+）右（+），双下肢直腿抬高试验：

左50度，右80度，加强试验左（-）右（+）,梨状肌压痛左（-）右（-）。

股神经牵拉试验左（-）右（-）“4”字试验左（-）右（-），拇指背伸试验左（+）右（+）仰卧挺腹试验（-），拾物试验（-）。

神经系统检查：

四肢肌力Ⅴ级，肌张力不高，感觉无异常，无肌肉萎缩。

生理反射存在，病理反射未引出。

术前诊断:

xx诊断1.{入院诊断}。

中医诊断腰痛（肾虚腰痛）

手术指佂：

1.腰部疼痛伴右下肢放射性疼痛1月。

2.专科检查:

3.辅助检查：

腰椎CT观片示:

1.腰5-骶1椎间盘中央型突出。

2.腰4-5椎间盘中央型突出。

腰4-5椎间盘突出侧隐窝狭窄

手术名称：

腰4-5椎间盘射频热凝靶点治疗术

xx方式：

局麻

注意事项：

1.术前疏导患者紧张焦虑情绪，指导患者床上翻身及大小便动作。

2.术中可能出现神经、血管、脊髓损伤，故治疗时要仔细操作，现已将手术的必要性和危险性告知病人及其家属，患者及家属同意手术，对可能出现的危险表示理解，并在协议书上签字。

3.术后密切观察患者病情变化。

射频术后记录

患者于14：

00步入手术室，建立静脉通道，采集病人腰椎正、侧位片，并储存，根据病人腰椎CT、正侧位片计算出靶点在定位片上的位置，并做体表标记。

患者取俯卧位，术区常规消毒.铺巾，2%利多卡因局麻下，C型臂监视下由左侧侧隐窝刺入射频穿刺针，经正侧、双斜位证实针尖位置无误后，链接射频电极针，打开射频机，测阻抗为107欧姆（）、用1.5m

A、10赫兹刺激，无运动神经反应，给予70°

30秒，无症状，给予80°

30秒，患者感腰部热胀感，给予90°

30秒，患者感热胀感明显，可耐受，给予90°

60秒，治疗4个周期，病人耐受可，

C型臂监视下由右侧刺入射频穿刺针，经正侧、双斜位证实针尖位置无误后，链接射频电极针，打开射频机，测阻抗为142欧姆（）、用1.5m

以L4-5椎间隙，中.右旁开6cm进针，分别向L4-5椎间盘内注入臭氧30ml。

术中顺利，患者无不适，退针致神经根外口，回吸无血液注入神经营养液20ML，术后安返病房，嘱腰围加压固定平卧24小时。

给予抗炎.脱水.营养神经治疗，观察病情变化。

嘱病人卧床休息，轴线翻身，注意活动双下肢。

左还是右膝关节浮髌试验（-），左还是右膝关节内侧副韧带压痛（-），左还是右膝关节外侧副韧带压痛（-），左还是右膝关节抽屉试验（-），左还是右膝关节研磨试验（-）（-）

xx治疗记录

与患者及家属充分沟通后说明利弊，取得同意后施行小针刀治疗，根据病人腰部及臀部痛点确定施术部位，并用龙胆紫做体表标记。

患者取俯卧位，术区常规消毒.铺巾，2%利多卡因局麻，并配合穴位注射消炎镇痛疏通经络，取4号针刀定点、定向、加压分离、刺入皮肤，施行纵行疏通、横行剥离手法，继出针，无菌棉纱块压迫针孔片刻，待血止后予以创可贴覆盖。

术中术后患者无特殊不适症状，交待术后注意事项，施术部位三天内须避免洗澡水等污染，保持针孔处清洁，以防感染，治疗后遵守医嘱，严格注意休息和防寒保暖，注意患处勿负重，不宜进行局部湿热敷治疗，以防治疗部位有水肿或血肿的发生，治疗后局部有疼痛加重现象，应为正常反应，不必担心和误解数小时或数日消失。

密切观察病情变化。