城市轨道交通人因事故分析及评价研究Word格式.docx
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事故数/起
事故原因及其比例
火灾
52
电路（35%）、易燃物（26%）、设备故障（10%）、人为纵火（12%）、其他（17%）
列车脱轨
13
人为因素（18%）、列车走行部故障（22%）、异物侵限（25%）、线路伤损（8%）、其他原因（34%）
列车相撞
15
脱轨（20%）、人为因素（13%）、机械设备（13%）、电路（13%）、信号（7%）、其他原因（34%）
拥挤踩踏事故
2
人为因素（100%）
乘客堕轨
19
蓄意自杀（42%）、意外堕轨（42%）、设备故障（5%）违规穿越（11%）
停运
40
供电系统故障（48%）、列车故障（45%）、信号系统故障（7%）
恐怖袭击
12
从表1可以看出，在统计的多起事故中，任何类型的事故都有很大一部分是人为因素造成的，因此，需要对城市轨道交通中人为因素进行分析研究，找出由人为因素引发事故的影响因子，并提出相应的控制措施。
这对控制事故发生的频率，减小事故的后果程度，具有一定的实际意义。
3城市轨道交通运营事故人因分析
3.1乘客不安全行为
在对153起国内外城市轨道交通运营事故的统计过程中发现，乘客造成事故的主要原因有：
跳下楼台、拥挤、扒门、打架斗殴、酗酒、闯入区间、自身疾病等。
以下对主要不安全行为进行分析：
1.携带危险品
根据地铁公司规定，乘客乘坐地铁时，严禁携带易燃、易爆、有毒、腐蚀性、放射性和杀伤性等危险品以及其它危害公共安全的物品。
而很多乘客由于种种原因，携带危险品乘坐地铁，特别是在乘车高峰期，由于客流密集，只能对乘客携带的包裹进行安检，无法识别乘客随身携带的易燃易爆等危险品，严重威胁着地铁的安全运营。
2003年2月18日，韩国大邱地铁发生的一起特大火灾事故就是由一名乘客在地铁车厢点燃随身携带的两瓶汽油引起的，共造成至少198人死亡，147人受伤，损失高达47亿韩元的惨剧[8]。
2.跳下站台
近几年来，乘客跳下站台的事故时有发生，不仅造成了人员伤亡，也容易导致群众恐慌，出现列车停运，严重危害公共安全。
分析乘客跳下站台的原因，主要有以下几种：
（1）乘客自杀。
这是乘客跳下站台的主要原因，主要与乘客的个人生活有很大的关系，比如感情问题、事业压力等。
（2）乘客疾病复发。
（3）行李物品等落下轨道。
（4）乘客抢上抢下。
（5）其他原因。
如乘客酗酒，闯入轨道；
乘客打架，滚入轨道等。
3.闯入区间
闯入区间，主要是指乘客闯入轨道行车区间。
闯入区间主要有两种情况：
一是乘客趁工作人员不备跳下站台，闯入行车区间；
另一种是乘客直接穿越轨道进入另一侧。
这两种乘客的不安全行为均对地铁的正常行车产生干扰，破坏地铁的正常运行[9]。
4.打架斗殴
打架斗殴，主要是指乘客之间起争执等发生打架斗殴的治安事件。
乘客间的打架斗殴，不仅危害这自身安全，同时也影响着地铁的正常运行。
2011年8月22日，北京地铁2号线发生一起乘客打架斗殴事件，造成一名乘客落入轨道，被第三轨四度电击伤，肇事者的打架斗殴行为还导致2号线地铁停运10多分钟，扰乱了公共秩序[10]。
5.其他不安全行为
其他不安全行为，主要包括乘客故意制造事端，乘客酗酒等，如有些乘客随意按下紧急按钮、乘客不遵守安全规则等。
3.2工作人员事故致因分析
3.2.1主要岗位职责及失误分析
地铁系统的正常运营是由多系统、多专业协调配合完成的，根据岗位的重要性，重点岗位大致包括综控员、调度员、维修员、乘务员。
而本文主要分别对这四种重点岗位进行失误分析[11]。
1.综控员失误分析
综控员的主要职责：
（1）监视控制台，监控FAS、BAS系统；
（2）监控道岔的红光带及计轴；
（3）对车辆进行报表；
（4）清洗道岔、道床，并进行相关维护；
（5）施工确认；
（6）早晚巡视；
（7）提供供电/送点；
（8）检查设备设施、备品备件是否处于完好状态。
综控员容易犯的错误有如下几种：
（1）不按时报点或报表；
（2）FAS、BAS误报；
（3）关闭报警器；
（4）干与工作无关的事；
（5）没有准确传达调度命令；
（6）没有巡视；
（7）对排记录、上报车次等程序的业务不熟练。
2.调度员失误分析
调度员根据岗位的不同，又可分为行车调度员、电力调度员、环控调度员、客运调度、设修调度员，调度员在日常的工作中，主要负责以下具体内容：
（1）发布指令，对列车进行排班；
（2）审核施工计划。
调度员容易犯的错误有如下几种：
（1）调度命令漏报、误报、错报；
（2）传达命令不清楚；
（3）业务的程序不熟悉、处置不当；
（4）扣车、办进路时违规发布命令；
（5）误操作；
（6）操作流程的顺序或工序不对；
（7）报表未按规范填写或上报；
（8）临场反应能力不足；
（9）工作时注意力不集中；
（10）干与工作无关的事。
3.维修员失误分析
维修员在日常的工作中,主要负责以下具体工作内容：
（1）对设备设施进行日常的养护维修和保养；
（2）突发事件下，第一时间赶赴现场处理故障。
维修员容易犯的错误有如下几种：
（1）检修过程中漏检漏修；
（2）违反操作规程进行检修；
（3）零组件组装不正确或使用错误零件；
（4）维修不到位；
（5）不按规范填写记名修；
（6）作业时未穿戴相应的防护品；
（7）作业时注意力不集中、不认真；
（8）安全意识不强、责任心不够；
（9）交接班不彻底。
4.乘务员失误分析
乘务员的主要工作为：
（1）正常的拉乘客和掉头；
（2）处理车辆故障和监控轨道。
由于地铁系统的特殊性，一旦发生重大事故，乘务员就是保障乘客生命安全的最后一道屏障。
乘务员容易犯的错误有如下几种：
（1）司机聊天或打盹；
（2）没有看轨道或区间；
（3）车门故障处理不到位；
（4）不看信号灯,易造成挤道岔；
（5）冒进；
（6）没有在规定的位置停车；
（7）列车关门的时机不对；
（8）夹伤乘客。
5.其他工作人员
除了重点岗位外，地铁公司还包括其他岗位的工作人员，如站务安全员、安检员、票务员等。
站务安全员在站台上主要负责宣传疏导、站台瞭望，及时发现并制止乘客抢上抢下、跳下站台等不安全行为。
安检员负责检查进站乘客随身携带的物品，禁止违禁物品进入车站内。
其他工作人员虽然不会对乘客人身和地铁的运营造成直接的影响，但是其工作的疏忽，也会诱发事故的发生。
如安检员工作疏忽，造成违禁品进入车站，对周围乘客的人身安全形成隐患；
站务员没有及时发现乘客的异常状况，会导致乘客跳下站台，严重威胁着地铁的正常运营；
安全员没有及时宣传疏导，造成客流交叉，乘客拥挤摔倒[12]。
3.2.2人因事故流程分析
通常情况下，可以将事故发生的情景分为以下两种：
正常运行情况下的人因事故和突发事件下的人因事故。
前者主要指列车在正常的运行情况下，由于人为因素的差错导致事故的发生：
后者主要指突发事件下的应急处置中，由于人为因素的差错导致事故的发生。
1.正常运行情况下
列车在正常的运行情况下，各重点岗位各司其职，调度员负责列车的排班，乘务员根据调度的指令运行列车，综控员负责行车设备的监控，维修员负责设备的维修。
如图3所示。
图3正常情况下地铁运营流程图
从图中可以发现，任何一个岗位出现问题，均会对地铁的运营产生影响。
调度员的列车排班是地铁车辆有序运行的前提，综控员的设备监控是地铁的设备处于良好状态的保障，乘务员的列车运行是车辆安全运行的关键，维修员的设备维修是各设备功能的维护。
由于地铁的运营是多部门、多工种共同协调、共同配合、共同作用的结果，因此各重点岗位之间的沟通联系就显得非常重要。
一旦沟通存在障碍，配合出现失误，就很有可能造成工作人员的失误，引发运营事故[13]。
2.突发事件下
突发事件是指在运营线路、车场内发生列车脱轨、人员伤亡、火灾、爆炸及恐怖袭击或因车辆、设备故障、损坏及客流冲击、服务事件等原因造成影响运营的非正常事件。
当地铁发生突发事件，要根据突发事件的类型和性质，启动相关的应急预案，并迅速、准确、逐级地上报情况，其应急处理流程如图4所示。
图4突发事件下应急处理流程图
各岗位也会启动相应的程序:
（1）车站综控员或列车乘务员应立即向行车调度、分公司生产调度室报告，并将现场情况及时续报。
（2）公司生产调度接到车站发生突发事件或专业公司生产调度设备故障影响运营的突发事件报告后，应立即将情况向调度指挥中心值班室报告并及时将情况通报所辖站区及设备公司生产调度室。
（3）站区管辖车站包含换乘站时，站区亦应及时将情况通知相邻线站区。
当车站发生突发事件或接到行车调度、分公司生产调度运营线发生突发事件的通知后，车站工作人员应立即通知在站列车乘务员进行列车广播。
（4）车站综控员在接到行车调度突发事件处置完毕恢复运营的通知后即可停止广播，同时将情况通知在站列车乘务员。
从上图可以发现，突发事件下应急处理流程涉及多部门及工作人员，在此过程中，最易出现错误的形式主要有：
①对突发事件的事态发展判断不准确；
②信息在上报的过程中出现信息丢失或夸大信息；
③命令下达时，执行力不强；
④一线员工在应急状态下操作出错；
⑤乘客秩序混乱。
流程中的任何一个环节出现问题,均有可能导致事故后果扩大化、严重化。
3.3.3人因失误总结分析
通过以上分析发现，工作人员常见的人为差错类型大致分为以下6类：
沟通不良、专业知识不足、注意力不集中、疲劳、缺乏安全意识、特情处置能力不足。
（1）沟通不良
沟通不良主要包括交接不全、口语误解、交流障碍三种情况。
由于目前的地铁运营公司大都实行的是倒班制度，因此交班时就可能会出现漏洞，在上一班出现的问题或隐患未得到下一班的重视或解决。
第二种沟通不良是口语上的误解。
由于一线员工处于人流攒动，噪声较大的环境，导致沟通交流时，可能听不清楚，或者接受错误信息。
此外，由于员工来自五湖四海，各自的发音、方言不尽相同，导致交流时产生隔阂或者言语不清，容易误解信息。
第三种沟通不良体现在不同工种或部室的交流中。
当出现突发事件时，不同工种或部室间的沟通尤为重要。
沟通的良好,决定着对事态能够进行有效的控制,最大限度的减少响应时间,提高事故处理过程中的执行力。
（2）专业知识不足
由于地铁系统是个大系统，涉及专业众多，再加上目前专业人员缺口大、工龄少、经验不足，这就导致了对专业知识的理解能力不足，需要对员工加强专业培训。
目前地铁的新线不断开通，运营里程不断增加，大量新员工不断引入，岗位的技术水平不断被摊薄。
所以这是很重要的一个原因。
（3）注意力不集中
按照操作流程，某一项工作的完成可能需要好几十个步骤，在这个过程中需要工作人员全身心的投入。
假如在某个过程中，受到外界的干扰，致使注意力不集中，则容易出现某个步骤漏失或完成质量不高的情况。
（4）疲劳
疲劳，主要是指由于休息不足或昼夜节律混乱带来的精神和身体上的劳累程度，是驾驶员和其他工作人员最易发生的情况。
（5）缺乏安全意识
安全意识是人们在进行有目的的生产活动中对危险的识别和判断能力，是人脑对客观存在的不安全因素—人的不安全行为、物的不安全状态及环境的不安全条件的综合反应。
由此可见，只要增强了员工的安全意识，就能减少人为失误的发生。
（6）特情处置能力不足
特情处置能力主要体现在地铁突发事件条件下，员工的临场反应和判断能力。
地铁突发事件种类较多，包括客运组织、车辆、供电设备、通信设备、信号设备、机电设备、线路设备、土建设备等突发事件。
当某一类突发事件发生时，员工要在很快的时间内判断事故类型，启动相关紧急预案，并在事故发生时严格按照操作规程进行处理或操作。
目前，地铁公司员工众多，平均每人参加预案演练的次数不多，造成了突发事件情况下的特情处置能力不足。
4相应改进措施
根据上文中提到的六大问题，提出相应改进措施：
（1）加强安全宣传。
乘客的不安全行为是造成城市轨道交通运营事故的很大一部分原因，另一方面，当地铁发生突发事件时，乘客也需要具备基本的逃生准则，因此，对乘客的安全乘车及逃生宣传教育是非常有必要的。
可以在车站内及车厢内多次循环播放相关宣传片，印发宣传册，增强乘客的安全意识。
（2）选拔人员的科学合理性。
由于城市轨道交通系统设备的自动化程度越来越高，某些重要安全相关岗位工作人员的行为对地铁的安全负有主要责任。
这就需要科学合理的人员选拔方案。
不同岗位的需求不同，所以要从不同的方面进行选拔，选拔过程如图5所示。
图5人员选拔程序图
（3）安全教育及专业技能培训。
对员工的培训首先要进行的就是安全教育培训，使工作人员牢固树立安全第一、隐患就是事故、一切事故皆可预防的安全信念，教育完毕之后，要进行严厉的考核，不合格员工进行相应惩罚，继续教育，优秀员工进行相应的奖励及表彰。
接下来进行的是专业技能培训，以老带新，以先带后，理论与实际相结合，让新员工跟随老员工到一线进行学习，听老员工进行讲解，业务流程熟练、考核合格后后方可单独上岗。
（4）良好的沟通。
沟通的良好，决定着对事态能够进行有效的控制，最大限度的减少响应时间，提高事故处理过程中的执行力，所以良好的沟通十分重要。
首先，在交接班时，交接的内容一定要全面，在上班时出现的问题要立刻记下，交班时还未解决就要交接给下一个工作人员，以解决出现的问题。
交接完毕时，要再进行一遍核对，确保无误后方可下班。
另一方面，一定要确保完全听明白、听清楚其他工作人员的话语，没听清楚要多问几遍，不能自以为是。
在上班期间，必须使用普通话，这项指标列入考核制度，一旦发现上班期间使用方言进行工作沟通的情况，要进行相应的惩罚措施。
不同部门之间进行交流时，不能不懂装懂，不懂要问清楚之后方可工作。
（5）合理的排班制度。
工作人员的身体生理状况也是影响安全运营的一个重要因素，因此要建立合理的排班制度，要让工作人员有一定的休息时间，要让工作人员可以集中精力、高效率的工作，不能让疲劳、身体精神状况不好的员工工作。
（6）应急预案的制定与演练。
地铁由于其封闭的特殊的环境，发生意外时不能应急救援将会造成巨大的人员伤亡以及经济损失，所以预案演练十分有必要。
首先，要针对各种不同的紧急情况制定相应的有效的应急预案，不仅可以指导各类人员的日常培训和演习，保证各种应急资源处于良好的准备状态，而且还可以指导应急救援行动按计划有序地进行，防止因行动组织不力或现场救援工作混乱而延误事故救援，降低人员伤亡和财产损失。
在预案演练时，可以与公安、消防、医院、公交等系统的相关部门实行联合演习，增加演练的实战性，更好地掌握演练技巧。
并且要保证较高的演练频率，使每个工作人员都十分熟练，出现意外情况时不慌张，熟练的进行各项工作。
5结论
通过对近些年以来153起国内外城市轨道交通运营事故的统计分析，发现人因失误是造成事故的一大重要原因。
首先对乘客不安全行为、正常运行和突发事件情况下工作人员失误行为分别进行分析，发现工作人员人因失误主要是由沟通不良、专业知识不足、注意力不集中、疲劳、缺乏安全意识、特情处置能力不足六个方面造成的。
针对乘客不安全行为及工作人员人因失误原因，提出了相应的措施，对于乘客加强安全宣传教育，对于工作人员要进行严格的选拔培训考核，应急预案演练等。
虽然针对存在的问题提出了相应的措施，但是不够全面，不能防范所有的事故，所以还需进一步更全面的研究。
城市轨道交通运营安全需要每一个人的公铁维护，只有乘客和工作人员都具备较高的安全意识，城市轨道交通运营才会越来越安全。
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