最新住院医师规范化培训急诊科实践技能考试真题回顾及笔记.docx

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最新住院医师规范化培训急诊科实践技能考试真题回顾及笔记

2019年住院医师规范化培训急诊科实践技能考试真题回顾及笔记

2019年住院医师规范化培训急诊科实践技能考试真题回顾及笔记

一共分四站，第一站，问诊和病例书写（这里的病例是指急诊门诊病例，并不是大病历）

第二站是技能操作，2019年考的是15分钟内完成气管插管和胸穿两项操作，2018年考的是气管插管和颈内静脉穿刺，2017年考的是心肺复苏、电除颤和胸穿。

第三站是临床思维病例分析，今年考的是百草枯中毒，提问内容根据病例分区分级、目前诊断，诊断依据，治疗抢救措施，洗胃并发症。

第四站是临床沟通，考的是夜间值班时病房内患者突然病情变化抢救无效死亡后的与患者家属沟通。

2018年考的是宫外孕的沟通。

总体感觉是除了第一站、第二站时间紧张外（15分钟），其余两站时间充足，第一站时需要重点查体，不是全身查体，然后书写急诊门诊病例，第二站时，进入房间后，需要快速操作，气管插管最后需要验证，是否插管成功，胸穿，是可以抽出液体的，谨记。

答题模板

一诊断及诊断依据，主诊断、副诊断，诊断依据1、年龄、主诉；2、症状；3、体征；4、特检结果；5、疾病史、家族史、外伤史、月经史、喂养史二鉴别诊断三进一步检查四治疗原则

ACS

冠心病老年人+阵发性胸骨后疼痛；或曾有冠心病病史

心绞痛疼痛＜30分钟，硝酸甘油可缓解，ST段水平下移

急性心梗疼痛＞30分钟，硝酸甘油不缓解，ST段弓背向上注意副诊断（高血压、糖尿病、高血脂、心律失常）分级

分UA/NSTEMISTEMI

诊断辅助检查1、心电图，2、心肌损伤标志物，肌钙蛋白、CK-MB，3、冠状动脉造影仍是诊断金标准，不典型病历可出院前行负荷心电图或负荷超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。

鉴别诊断：

1、稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛，特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸甘油制剂后消失，发作程度、频度、持续时间、性质及诱发因素等数月内无明显变化。

治疗：

一般治疗：

立即卧床休息，消除紧张情绪和顾虑，保持环境安静，可以应用小剂量的镇静剂和抗焦虑药物。

吸氧，心电监测。

药物治疗：

1、抗心肌缺血药物，主要目的是减少心肌耗氧量（减慢心率或减弱左心室收缩力）或扩张冠状动脉，缓解心绞痛发作。

硝酸脂类药物：

扩张静脉，降低心脏前负荷，降低心肌耗氧量，改善左心室局部和整体功能。

硝酸甘油0.5mg，舌下含服，目前建议静脉应用。

β受体拮抗剂：

降低心肌氧耗，减少心肌缺血反复发作，美托洛尔、比索洛尔。

钙通道阻滞剂：

可减轻心绞痛症状，持续心肌缺血患者次选药，血管痉挛性心绞痛病人首选药。

2、抗血小板治疗，阿司匹林（150-300mg）、氯吡格雷（300-600mg），维持剂量每日75mg。

3、抗凝，肝素、低分子肝素；4、调脂治疗他汀药物。

5、ACEI或ARB，长期服用，24小时内口服。

冠状动脉血运重建术PCI，冠状动脉旁路移植术。

STEMI

症状疼痛，全身症状，胃肠道症状，心律失常，低血压和休克，心力衰竭。

治疗：

监护和一般治疗，休息，监测，吸氧，护理（卧床休息），建立静脉通道

解除疼痛，吗啡，硝酸酯类，β受体拮抗剂，

抗血小板治疗

抗凝

再灌注心肌治疗，1、PCI；2、溶栓，如果PCI时间大于120分钟，首选；3、冠状动脉旁路移植术

ACEI/ARB；调脂治疗；抗心律失常和传导障碍治疗；抗休克治疗（扩容、升压药、血管扩张剂、其他）抗心力衰竭治疗；右心室心肌梗死处理；其他治疗：

（钙通道阻滞剂；极化液疗法）。

治疗原则：

1、绝对卧床，吸氧，心电监测，低脂饮食、戒烟2、解除疼痛3、抗凝及抗血小板聚集药物治疗4、心肌在灌注治疗，5、纠正心律失常，6、长期降压治疗7、冠心病二级预防

心衰

慢性左心衰长期心脏病史+心排量减低+肺循环淤血（心源性哮喘、呼吸困难）

慢性右心衰长期心脏病史+心排量减低+体循环淤血（颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿）

慢性全心衰慢性左心衰竭+慢性右心衰竭

急性左心衰心脏病史+急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）

初步诊断1、急性左心衰竭/2、冠心病，陈旧广泛前壁心梗，心脏扩大；3、快速心房颤动

鉴别诊断心绞痛，主动脉夹层，急性肺栓塞，支气管哮喘，

进一步检查BNP，心电图，血常规、动脉血气分析、血糖、肝、肾功能、血脂，胸部X线片，超声心动图

治疗原则：

坐位，双腿下垂，吸氧，控制液体入量，应用吗啡，应用快速利尿剂，应用血管扩张剂，应用洋地黄药物，冠心病二级预防

心律失常

房颤，第一心音强弱不等+心律绝对不齐+脉搏短绌

室上性心动过速阵发性心慌+突发突止

三度房室传导阻滞心律规整+心率约40次/分

小三大五窦速缓，三五之间无异变，一度三度阻滞剂，缺血梗死ST，P波缺如室上速，心律整齐难不住。

V1和V5，区分右和做，V1上为右，V5上为左，宽大是完束，高尖为室肥。

诊断，阵发性室上性心动过速，鉴别诊断：

阵发性心房颤动，窦性心动过速，心房扑动2:

1传导

进一步检查：

血电解质、肝肾功能，血脂、血糖检查；超声心动图检查；24小时动态心电图检查；心脏电生理检查。

治疗原则：

1、急性发作时可尝试刺激迷走神经方法（诱导恶心、Valsalva动作）终止，2、药物终止发作；3、必要时行射频消融术。

COPD，慢性阻塞性肺病

诊断：

老年人+长期咳嗽咳痰憋喘+桶状胸+FEV1/FVC＜0.7，一秒用力呼气容积与用力肺活量比值

慢性肺心病CDOPD+肺动脉压增高+右室肥大，右心衰=P2＞A2，颈V怒张、肝大、肝颈征、下肢水肿

肺性脑病慢性肺心病+神经精神症状

COPD分期急性加重期、稳定期

COPD分度轻度FEV1%≥80%预计值，中度50-80，重度30-50，极重度＜30

氧合指数=氧分压/吸入氧浓度=PO2/21+4*氧流量=（＜300为低氧血症）

鉴别诊断：

支气管哮喘、支气管扩张、肺结核

进一步检查：

血常规、血电解质、血糖、肝肾功能2、痰病原学（痰培养+药敏试验、痰涂片抗酸染色）3、胸部X线片检查或胸部CT，超声心动图；病情平稳后复查肺功能

治疗原则：

1、持续低流量吸氧，止咳、祛痰，2、广谱抗生素抗感染治疗；3、联合使用支气管舒张剂+糖皮质激素平喘治疗；4、必要时机械通气；5、健康教育

治疗

一、稳定期治疗，1、脱离污染环境，2、支气管扩张剂，β2肾上腺素受体激动剂（沙丁胺醇），抗胆碱能药（异丙托溴铵），茶碱类（氨茶碱），3、糖皮质激素，4、祛痰药（氨溴索），5、长期家庭氧疗（LTOT）

二、急性加重期治疗1、支气管扩张剂；2、低流量吸氧吸入氧气浓度（％）=21+4×氧流量（L/min），一般吸入氧浓度28％-30％.3、抗生素。

4、糖皮质激素，5、机械通气，6、祛痰剂。

支气管哮喘

支喘、反复发作（哮喘或咳嗽）+满肺哮鸣音+过敏史

分期急性发作期、非急性发作期

鉴别诊断慢性支气管炎、左心衰、变态反应性肺浸润

进一步检查，胸部X线片，肺功能检查，血清特异性IGE，皮肤过敏试验，心电图检查，必要时超声心动图

治疗原则1、休息，吸氧，避免接触变应原；2、吸入β2受体激动剂、抗胆碱能药，口服茶碱控释剂，3、口服或吸入糖皮质激素；4、必要时机械通气治疗，5、哮喘健康教育与管理。

肺炎

短期咳嗽、咳痰+发热+肺部湿罗音+胸片表现

肺炎球菌肺炎成人+着凉+高热+口角鼻周单纯疱疹+咳铁锈色痰

葡萄球菌肺炎突发高热+胸痛+肌肉酸痛+脓血痰+胸片片状影

肺炎支原体肺炎儿童+刺激性干咳+肌痛+头孢无效+胸片浸润影

克雷伯杆菌肺炎老年+高热+咳砖红色胶冻痰+胸片空洞

ARDS/呼吸衰竭

诊断标准未吸氧时PaO2＜60mmhg，吸氧时-氧合指数＜300，无论何种病因。

I型呼衰PaO2＜60mmhg+PaCO2＜50mmhg重症肺炎

II型呼衰PaO2＜60mmhg+PaCO2＞50mmhgCOPD

COPD急性发作期；II型呼衰鉴别诊断支气管哮喘、支气管扩张、左心衰竭

进一步检查：

胸部X线片，必要时行胸部CT检查，痰、血病原检查，细菌培养+药敏，ECG、UCG，症状缓解后肺功能检查，并复查血气分析

治疗原则；1、戒烟，避免烟雾刺激；2、持续低流量氧疗；3、静脉使用广谱抗生素感染药物；4、联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素；5、必要时使用无创通气或机械通气治疗；6、对症治疗，祛痰、止咳、营养支持。

ARDS治疗：

原发病，氧疗，机械通气以及调节液体平衡。

肺血栓栓塞症

肺循环、呼吸功能障碍

症状：

呼吸困难、胸痛、咯血，体征：

呼吸急促，发绀，肺部哮鸣音，循环系统，P2＞A2，心电图SIQⅢTⅢ

治疗：

一般治疗，抗凝，溶栓，适用于大面积伴低血压的。

溶栓窗14天。

大面积PTE/有严重肾衰者，首选普通肝素（UFH），已确诊非大面积PE，低分子肝素（LMWH）首选，PTE长期治疗首选华法林，妊娠前3后6禁用华法林，可用UFH或LMWH。

消化性溃疡

胃溃疡慢性周期饱餐痛

十二指肠溃疡慢性周期性饥饿痛，夜间痛

消化性溃疡并出血胃/十二指肠溃疡+呕血黑便+血压下降

消化性溃疡并穿孔溃疡病史+突发上腹剧痛+板状腹+膈下游离气体

DU并梗阻十二指肠溃疡+呕吐宿食+振水音

初步诊断：

幽门梗阻、十二指肠溃疡

鉴别诊断，胃溃疡、胆石病，胆囊炎，胃癌

进一步检查，1、胃镜及活组织病理检查2、肝肾功能、血电解质及动脉血气分析，肿瘤标志物，腹部B超，择期幽门螺杆菌检测，

治疗原则胃肠减压、禁饮食，休息；静脉补液，肠外营养，静脉应用抑酸剂，必要时外科治疗，若有HP感染，择期行根除幽门螺杆菌治疗。

（PPI+铋制剂+二种以上抗菌药物）

溃疡性结肠炎左下腹痛+黏液脓血便+肠镜提示肠粘膜颗粒状。

鉴别诊断细菌性痢疾，阿米巴肠炎，结肠癌，克罗恩病，肠结核或其他感染性腹泻

进一步检查：

1、结肠镜+黏膜活组织病理检查；2、血CRP、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物；3、血自身抗体；4、进一步病原学及病因学检查

治疗原则1一般治疗，适当休息，限制饮食；2、对症、营养支持治疗；3、静脉应用糖皮质激素治疗；4、合理应用抗生素；5、氨基水杨酸制剂治疗6、视病情变化，必要时手术治疗或生物制剂治疗

急性胰腺炎

诊断急性胰腺炎=饱餐+上腹痛+腹膜刺激征+淀粉酶增高

轻型水肿性胰腺炎，腹痛局限于上腹，体征轻，血尿淀粉酶增高

重型出血坏死性胰腺炎，腹膜炎范围广泛，体征重，腹胀明显，肠鸣音消失，可有cullen征，腹水呈血性或脓性，可伴休克，血WBC≥16×109/L，血糖＞11.1mmol/L，血钙＜1.87mmol/L。

鉴别诊断：

消化性溃疡穿孔，急性肠梗阻，急性心肌梗死

进一步检查1血脂肪酶，检测血尿淀粉酶，腹水淀粉酶测定2肝肾功能，血胆红素，电解质，血气分析，腹部CT，立位腹部X线平片，心电图

头颈部检查

检查眼球运动，右手食指在眼前30-40公分，分别左侧、左上、左下、右侧、右上、右下。

检查眼睑时，嘱被捡者睁眼、闭眼。

对光反射，集合反射，

颈静脉检查，被查者卧位，或者半坐位，身体与床大约呈45度角，观察颈静脉有无充盈或怒张。

颈动脉检查，视诊、触诊

胸部检查

胸廓、乳腺、肺、心脏，按照视触叩听一般先检查前胸部及两侧胸部，然后再检查背部。

视诊：

俯视、侧视，检查内容包括胸壁视诊和胸廓视诊，和呼吸运动检查。

胸壁视诊，卧位或仰卧位，暴露前胸部、胸背部，观察皮肤有无皮疹、瘢痕、蜘蛛痣、胸壁静脉有无充盈、曲张。

胸廓视诊，仰卧位或坐位，观察胸廓形状，是否对称，有无局限性的隆起或凹陷。

视诊胸廓形状时应该注意胸廓是否有桶状胸，扁平胸，肋间隙是否饱满，两侧胸廓是否对称。

正常胸廓两侧对称，