NKSG1工程变更文档格式.docx

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工程技术部负责人（签字）：

公司领导（签字、盖章）：

填表说明：

填报此表时必须附公司设计变更专题会议纪要、设计变更费用审核表、变更工程量现场确认表、变更单价依据、设计变更工程令、设计变更现场会议纪要、设计变更立项申请表，同时附变更工程的影像资料、变更工程图纸、有关协议（若有）；

报公司领导签字时，还应附公司设计变更专题会议纪要；

公司审查或批复意见一栏由项目分管领导或总经理签署。

工程设计变更管理用表变更表2

设计变更费用审核表

施工单位：

中铁十六局集团第一工程有限公司

合同段编号：

DT-JT-NKSG（2015）-050第页共页

变更子目

单位

变更数量（增+减-）

单价（元）

变更合价（元）

子目号

子目名称

清单单价

新增单价

503-1-a

开挖土方

m3

-2825.76

92.26

-260705

503-2-f-1

φ42×

4mm超前注浆小导管

m

-1408.08

49.07

-69094

503-2-g-2

φ76*8mm管棚

-1800

63.68

-114624

503-3-b-2

C25喷射混凝土

-247.2

779.46

-192683

503-3-g

钢筋网（HPB300）

kg

-2570.88

5.46

-14037

503-3-h

型钢

-63999.36

6.43

-411516

503-3-k

φ42锁脚导管（壁厚4mm）

-1344

-65950

2897.28

267303

4176

204916

2304

146719

396.72

309227

4204.08

22954

90122.64

579489

672

32975

合计

434974

监理单位：

设计单位：

项目办：

工程设计变更管理用表变更表3

设计变更工程量计算表

中铁十六局集团第一工程有限公司

一、原设计工程量（S5-3-2-1、S5-3-2-2、S5-3-2-3、S5-5-2）

1、开挖土方：

117.74m3/m*42m=2825.76m3；

2、C25喷射混凝土：

10.3m3/m*42m=247.2m3；

3、钢筋网（HPB300）：

107.12kg/m*42m=2570.88kg；

4、型钢：

（2434.48kg/m+232.16kg/m）*42m=63999.36kg；

5、φ42锁脚导管（壁厚4mm）：

56m/m*42m=1344m；

6、φ76*8mm管棚：

75m/m*42m=1800m；

7、φ42×

4mm超前注浆小导管：

58.67m/m*42m=1408.08m.

二、变更设计工程量（采用的图号）

123.5m3/m*42m=2897.28m3；

（11.41m3/m+5.12m3/m）*24m=396.72m3；

（108.35kg/m+66.82kg/m）*24m=4204.08kg；

（2821.46kg/m+298.72kg/m+634.93kg/m）*24m=90122.64kg；

28m/m*24m=672m；

6、φ76*8mm锁脚导管（φ76*8mm管棚）：

96m/m*24m=2304m；

174m/m*24m=4176m。

工程设计变更管理用表变更表4

变更工程量现场确认表

中铁十六局集团第一工程有限公司合同段编号：

DT-JT-NKSG（2015）-050

1、草图及几何尺寸

2、计算式

施工单位

监理单位

设计单位

项目办

工程设计变更管理用表变更表5

变更单价依据

采用合同清单时需附清单

采用批复单价时需附批复文件

工程设计变更管理用表变更表6

DT-JT-NKSG（2015）-050监理单位：

2017A-0023

设计变更工程令

致（承包人）：

根据合同有关规定，依据2017年12月26日项目办组织，设计单位、监理单位、第三方技术服务单位和施工单位参加的现场勘察会议纪要和中交第二公路勘察设计研究院有限公司出具的设计变更、修改通知单，现决定对宁缠隧道左线ZK37+519-ZK37+543衬砌支护的设计进行变更，由原设计的S5am-2衬砌支护类型变更为S5am加强衬砌支护类型，并进行帷幕注浆，请按变更后的图纸组织施工。

变更项目内容及细节：

1、对宁缠隧道左线ZK37+519-ZK37+543段由原设计的S5am-2衬砌支护类型变更为S5am加强衬砌支护类型。

变更方案详见中交第二公路勘察设计研究院有限公司出具的宁缠隧道进口S5am加强复合式衬砌设计图和帷幕注浆设计图。

2、变更后合同金额的增减估算：

估算变更金额为：

+2114593元（贰佰壹拾壹万肆仟伍佰玖拾叁元整）。

附:

设计变更图

监理办（签字、盖章）：

承包人签收：

承包人：

工程设计变更管理用表变更表7

设计变更现场会议纪要

2017年12月26日，由建设单位组织勘察设计单位、隧道技术服务单位、监理单位、施工单位对宁缠隧道进口端左线进行现场勘察，并听取了施工单位、监理单位、技术服务单位、设计单位的汇报，经充分讨论，对宁缠隧道左线进口不良地质段处置方案形成如下会议纪要：

一、宁缠隧道进口端左洞掌子面（ZK37+519）围岩主要为堆积层碎石土，围岩整体性及自稳能力极差，通过补勘揭示地层为碎石、块石、粉黏土碎石夹含粒粉土，两线掌子面均有较大股状水及散水流出，围岩级别为Ⅴ级偏弱；

二、对不良地质段（ZK37+519-ZK37+543）采用超前管棚+帷幕注浆施工方案。

由于堆积体碎石土难以成孔，钻孔均采用φ108跟管法施工，帷幕注浆长度24m。

三、不良地质段开挖

（1）富水不良地质段开挖采用台阶法+临时仰拱。

（2）主洞钢架：

采用I22b工字钢，纵向间距为50cm。

（3）锁脚锚管：

上中台阶采用φ76导管锁脚，长度为6m，下台阶采用φ42小导管锁脚，长度为3.5m，锁脚导管施工应严格按照设计要求，控制打设角度，严控注浆效果。

四、根据会议纪要内容及要求，设计单位出具详细设计图纸。

五、若此段施工结束后，后续围岩仍为富水堆积体不良地质段，为确保施工安全，可参考此方案施工。

承包人

设计代表

.

公司

其他人员

工程设计变更管理用表变更表8-1

设计变更立项申请表（设计、施工、监理）

致（项目办）青海地方铁路建设投资有限公司小沙河至大通公路建设第一项目管理办公室：

事由：

国道569曼德拉至大通公路NK-SG1标宁缠隧道左线掌子面处（ZK37+519）原设计为S5am-2衬砌类型，全部为冰水洪积堆积体碎石土，围岩稳定性极差，局部有孤石，土体内含水量较大，局部出现股状水，极易发生初支变形和突涌泥等地质灾害，为确保施工安全及质量，建议对宁缠隧道左线（ZK37+519-ZK37+543段）按S5am加强衬砌类型进行施工。

初步估算金额为211.4593万元（贰佰壹拾壹万肆仟伍佰玖拾叁元整）。

请项目办审核，尽快组织四方相关人员现场会审，确定变更方案。

附件：

工程变更费用估算表、设计图（草图）等

申请人：

年月日

工程设计变更管理用表变更表8-2

附件1

工程变更费用估算表

合同编号：

DT-JT-NKSG（2015）-050第页共页

变更数量及费用估算

单

位

变更数量

变更合价

（元）

套用单价

分析单价

505-1-l

橡胶瓦斯隔离板

m2

-1010.4

21.03

-21249

505-1-m

闭孔型泡沫瓦斯隔离板

25.60

-25866

2964

273459

φ76*8mm锁脚锚杆（无缝钢管）

402

313343

4254.48

23229

89839.92

577671

505-1-a

防水板（EVA厚1.5mm）

1010.4

36.52

36900

505-1-b

无纺布（350g/m2）

7.92

8002

本页合计

236574

承包人（签字、盖章）：

503-2-e

型钢（套拱）

1939.4

12470

503-2-g-1

φ108x6mm管棚

1272

248

315456

503-2-i-2

套拱混凝土（C30混凝土）

10.5

570.52

5990

503-2-j

导向管（φ127x4mm）

2108.67

102.94

217066

504-1-e

内置钢筋

11371.68

5.01

56972

505-1-f-1

水泥－水玻璃浆液

1507

778.67

1173456

505-1-f-3

C25喷射混凝土止浆墙

58.01

779.65

45227

505-1-f-7

108钻孔

1344

37

49728

505-1-f-4

钢筋网HPB300

303

5.46

1654

1878019

开累合计

2114593

附件2：

变更前设计图纸

附件3：

变更后设计图纸

设计单位或服务组每张图纸需签字盖章