急诊医学知识点.docx
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急诊医学知识点
急诊医学知识点
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急诊医学知识点
第一章绪论
1、急诊医疗服务体系,EMSS:
院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的发展模式。
2、急诊分诊要根据病情的轻重缓急分为5类:
(1)急需心肺复苏或生命垂危患者:
要刻不容缓地立即抢救;
(2)有致命危险的危重患者:
应在5~10分钟内接受病情评估和急救措施;
(3)暂无生命危险的急症患者:
应在30分钟内经急诊检查后,给予急诊处理;
(4)普通急诊患者:
可在30分钟至1小时内给予急诊处理;
(5)非急诊患者:
可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治。
3、急诊危重症监护病房,EICU
4、急诊医学专业的特点:
①综合分析②侧重功能③逆向思维④时限紧迫
第二章心肺脑复苏
第一节心脏骤停与心肺复苏
1、心脏骤停,SCA:
各种原因所致心脏射血功能突然终止,其最常见的心脏机制为心室颤动VF或无脉性室性心动过速VT,其次为心室静止及无脉电活动PEA。
2、心肺复苏,CPR:
抢救生命最基本的医疗技术和方法,包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正VF/VT,以及药物治疗等,目的是使患者自主循环恢复和自主呼吸。
3、心脏骤停的原因:
5“T”和6“H”
☆5“T”:
中毒、心脏压塞、张力性气胸、冠状动脉栓塞、肺动脉栓塞、创伤
心电图类型:
室颤、无脉性电活动、心室停顿、无脉性室速
4、正常体温情况下,心脏停搏5分钟后,脑细胞开始发生不可逆的缺血损害
5、心脏骤停与心肺复苏相关的缺血再灌注损伤的病理生理机制,按时间依次划分为骤停前期、骤停期、复苏期、复苏后期。
☆6、现代复苏的三个阶段:
基本生命支持BLS、高级生命支持ALS、复苏后处理
三个要素:
心脏除颤、口对口呼吸、胸外心脏按压
☆7、心脏骤停的典型表现:
(“三联征”:
意识突然丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失)
①大动脉搏动消失(颈、股);
②呼吸停止或开始叹息样呼吸,逐渐缓慢,继而停止;
③心电图表现:
心室颤动、无脉性室性心动过速、心室停搏、电机械分离;
④双侧瞳孔散大;
⑤意识突然丧失;
⑥面色可由苍白迅速呈现发绀;
△⑦可伴有短暂抽搐和大小便失禁,伴有口眼歪斜,随即全身松软
8、心肺复苏过程中通常根据心电波形和大动脉搏动判断复苏的有效性。
冠状动脉灌注压,CPP:
主动脉舒张压和右房舒张压之差,灌注压大小与心肌血液灌注呈正相关,被认为是反映心肺复苏有效性的金标准和可靠性指标,维持CPP>15mmHg是心肺复苏成功的必须条件。
第二节成人基本生命支持
1、基本生命支持,BLS:
包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法。
BLS包含了生存链“早期识别、求救;早期CPR;早期电除颤和早期高级生命支持”中的前三个环节。
归纳为初级:
ABCD,A:
开放气道;
B:
人工呼吸;
C:
胸外按压;
D:
电除颤。
顺序为:
C胸外按压、A开放气道、B人工呼吸。
(窒息病人首先解除气道梗阻,顺序:
A开放气道、B人工呼吸、C胸外按压)
☆2、心肺复苏流程图:
(课本P10图2-1)
3、开放气道:
①仰头抬颏法:
患者无明显头、颈部受伤时使用
②托颌法:
高度怀疑患者有颈椎受伤时使用
注意:
心脏骤停早期出现的叹息样呼吸(濒死呼吸)是无效呼吸,一旦发现无呼吸,先给2次人工通气,每次时间1秒以上,应见胸廓起伏。
4、人工通气方法:
①口对口呼吸②对鼻呼吸
注意:
对于有自主循环(可触到脉搏)的患者,人工呼吸维持在10~12次/分,大致每5~6秒给予1次人工呼吸,约2分钟重新检查1次脉搏。
☆☆5、胸外按压:
①按压部位:
在胸骨下1/3处,即乳头连线与胸骨交接处
②按压手法:
患者放置仰卧位,平躺在坚实地面上。
急救人员跪在患者身旁,一个手掌根部置于按压部位,另一手掌根部叠放其上,双手指紧扣进行按压;使身体稍前倾,使肩、肘、腕位于同一轴线上,与患者身体平面垂直。
用上身重力按压,幅度约4~5cm,频率为≥100次/分,按压与放松时间相同,放松时手掌不离开胸壁。
应“快速、用力”按压,但不得冲击式按压。
③按压/通气比:
目前推荐使用按压/通气的比例为30:
2,每个周期为5组30:
2的CPR,时间大约是2分钟。
④2人以上CPR时,每隔2分钟,应交替做CPR轮换位置,以免按压者疲劳使按压质量和频率降低。
轮换时要求动作快,最好<5秒,减少中断按压。
△⑤尽量减少因分析心律、检查脉搏和其他治疗措施中断胸外按压的时间,中断胸外按压时间<10秒。
△频繁中断胸外按压和过度通气导致复苏成功率明显下降的原因:
①胸腔内压升高②冠脉灌注不足③脑灌注不足④CO下降
5、电除颤:
是救治心室颤动VF最为有效的方法。
除颤每延迟1分钟患者存活率下降7%~10%。
①心律分析证实为VT/VF应立即电除颤,只做1次电击,之后做5组CPR,再检查心律。
②根据除颤器的特点分为单相波和双相波型除颤器:
单相波除颤首次电击能量选择360J
双相波除颤首次能量选择为120~200J
儿童:
首次2J/kg,之后4J/kg
心房颤动:
单相波200J、双相波120~200J
室性心动过速:
首剂100J
心房扑动:
首剂50~100J
△每次电击前后均需做CPR
成人(≥8岁):
5min内的猝死,先除颤,再CPR(30:
2,5组)
5min外的猝死,先CPR(30:
2,5组),再除颤
儿童(1~8岁):
先CPR(30:
2,5组),再除颤
第三节气道异物阻塞与处理
1、气道异物阻塞(FBAO)的表现:
①气道部分阻塞:
患者有通气,能用力咳嗽,但咳嗽停止时,出现喘息声②气道完全阻塞:
患者已不能讲话,呼吸或咳嗽停止时,双手抓住颈部,无法通气。
2、解除气道异物阻塞(开放气道,清除异物):
腹部冲击法(Heimlish法):
可用于有意识的站立或坐位患者。
救助者站在患者身后,双臂环抱患者腰部,一手握拳,握拳手的拇指侧抵住患者腹部,位于剑突下与脐上的腹中线部位,再用另一手握紧拳头,快速向内、向上使拳头冲击腹部,反复冲击直到把异物排出。
3、人工通气是溺水复苏的首要措施。
4、对危重症孕妇应采取以下措施预防心脏骤停的发生:
①左侧卧位②吸入纯氧③建立静脉通路并静脉输液④考虑可能引起孕妇发生心脏骤停的可逆因素,并积极处理。
对无意识孕妇进行人工通气时应持续压迫环状软骨以防止误吸。
孕妇妊娠<20周:
不应该考虑急诊剖宫产手术;
妊娠20~23周:
施行急诊剖宫产手术对复苏孕妇有利,但不可能挽救婴儿的生命;
妊娠24~25周以上:
急诊剖宫产手术对于挽救母亲和胎儿生命均可能有利。
第五节小儿基本生命支持
1、1个月以内:
新生儿;
1岁以内:
婴儿;
1~8岁:
小儿
2、成人心脏骤停多为心室颤动或无脉性室速;小儿心脏骤停:
心电静息(78%)、心动过缓或无脉性电活动、室性心律(<10%)
3、小儿心脏按压与人工通气比值,单人复苏时同成人为30:
2,双人时为15:
2.
4、婴儿推荐是用拍背/冲胸法:
1岁以上儿童使用哈姆立克手法及卧位腹部冲击法。
第六节高级心血管生命支持
1、高级心血管生命支持,ACLS:
通常由专业急救人员到达现场或在医院内进行,通过应用辅助设备、特殊技术和药物等,进一步提供更有效的呼吸、循环支持,以恢复自主循环或维持循环和呼吸功能。
ACLS包含了生存链“早期识别、求救;早期CPR;早期电除颤和早期高级生命支持”中的后两个环节。
(3“D”:
除颤、用药、鉴别诊断)
归纳为高级:
ABCD,A:
开放气道;
B:
机械通气;
C:
建立液体通道,使用血管加压药物及抗心律失常药;
D:
寻找心脏骤停原因。
顺序为:
C建立液体通道,使用血管加压药物及抗心律失常药、A开放气道、B机械通气、D寻找心脏骤停原因
2、复苏药物的选择
(1)给药途径:
①静脉途径:
中心静脉注射和外周静脉注射②气管途径:
用量是经静脉给药剂量的2~2.5倍③骨髓途径
(2)给药时机:
应当在CPR过程中和检查心律后尽快给药,其流程为:
CPR—检查心律—给药—电除颤
(3)复苏药物的选择:
一线用药:
肾上腺素、血管加压素、胺碘酮
二线用药:
阿托品、利多卡因、镁剂、碳酸氢钠
3、仔细检查和全面评估患者肺部情况及呼吸功能:
①一般检查
②X线检查
③血气分析:
心脏骤停时血液循环停止,细胞无氧代谢导致酸中毒。
如果pH<7.2则应补碱,及时纠正酸中毒;
如果PaO2>60mmHg、PaCO2<50mmHg应注意呼吸道畅通,使用呼吸兴奋剂;
如果PaO2<60mmHg(FiO2>20%)、PaCO2正常或>50mmHg应考虑机械通气。
第八节脑缺血损伤与脑复苏
☆☆☆(大题)脑复苏治疗
脑复苏治疗原则为:
尽快恢复脑血流,缩短无灌注和低灌注的时间;
维持合适的脑代谢;
中断细胞损伤的级联反应,减少神经细胞丧失;
脑复苏治疗措施:
①尽快恢复自主循环:
尽早CPR和早期电除颤是复苏成功的关键
②低灌注和缺氧的处理:
脑血流量CBF的主要决定因素:
a、动脉血压:
应该积极处理低血压,必要时予以补充血容量和血管活性药物治疗
b、脑血管阻力:
脑血管失去自身调节作用,但对氧和二氧化碳浓度变化具有一定的反应性。
通常情况下,维持PaCO2在35~40mmHg是安全和合适的。
③体温调节:
监测患者的中心体温(通常为直肠、膀胱和食道温度),如果患者出现体温过高或发热,应给予退热剂或通过物理降温方式积极处理。
④血糖控制:
积极处理高血糖,除非有低血糖发生,应避免输注含糖液体。
⑤抗癫痫
⑥深低温和头部选择性降温治疗等
☆☆生命链:
尽早发现心跳骤停并启动急救程序
↓
尽早CPR,着重心脏按压
↓
尽早除颤
↓
有效的高级生命支持
↓
综合的心脏骤停后治疗
第十三章呼吸困难
第一节概述
呼吸困难,dyspnea:
患者自觉“空气不足”、“气急”或“呼吸费力”、胸闷,临床表现为呼吸频率、幅度和节律的改变,用力呼吸可见辅助呼吸肌参与呼吸运动,严重者表现为端坐呼吸、发绀等。
一、呼吸困难分类(课本P19213-1)
病因分类:
肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难、血液和内分泌系统疾病
二、临床特点
(一)临床表现
1、起病方式:
突然发作、与疾病相关(夜间阵发性呼吸困难以急性左心衰致心源性肺水肿为最常见)
2、伴随症状:
发热、咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷等症状
3、呼吸困难类型(病理生理学分类):
①吸气性呼吸困难:
多见于喉、气管狭窄(炎症、水肿、异物或肿物压迫),表现为喘鸣,吸气时胸骨和锁骨上窝及肋间隙凹陷,所谓“三凹征”。
②呼气性呼吸困难:
多见于支气管哮喘及COPD患者,表现为呼气延长伴有喘鸣音。
③混合性呼吸困难:
见于重症肺炎,肺间质纤维化,大量胸腔积液和气胸。
④潮式呼吸和间停呼吸:
见于中枢神经系统疾病及糖尿病酮症酸中毒、急性中毒。
4、体位改变:
①端坐呼吸:
见于急性左心衰、重症哮喘、COPD急性发作期
②平卧呼吸:
见于COPD、肺间质纤维化
③端坐或前倾位缓解疼痛:
见于急性心包炎患者
(二)辅助检查
1、X线胸片
2、动脉血气分析
3、血常规、生化检查
4、心电图、超声心电图
5、肺功能检查
(三)鉴别诊断(课本P193~194表13-2)
呼吸困难需鉴别诊断的疾病可分为急性和慢性疾病:
器官系统→危重疾病→急性疾病→慢性疾病
四、治疗原则
(一)保持呼吸道通畅:
开放气道;清除气道内分泌物及异物;存在支气管痉挛时静脉给予支气管扩张药
(二)纠正缺氧:
选择合适的氧疗
(三)支持疗法
(四)病因治疗
△五、急诊快速评估与处理