医疗核心制度考核细则评分表文档格式.docx

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患者转院途中出现病情加重或死亡的扣10分。

（五）急、危、重症病人，若患者家属要求转院，无详细的告知及相关的医疗文书记载的扣10分，记录不全的扣5分

二

交接班制度

（一））值班医师应提前到岗，接受各级医师交班的医疗工作。

在班医师在值班医师未接班前不得擅自下班。

（二）按班后，值班医师应及时巡视病房，特别是巡视危重病员、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。

（三）做好值班期间急诊入院病人的病历书写及各项临时性医疗工作和病员的临时处理，并将处理情况如实记录病程记录。

（四）值班医师必须坚守岗位，若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向。

（五）科室有交接班登记本，并规范执行交接班；

对危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人需重点交接班，有记载可查。

（一）值班医师未按时接班的扣2分；

在班医师在值班医师未接班前擅自下班的扣10分。

（二）值班医师未按规定巡视病房的每次扣5分，对本科室危重病人不熟悉的，每次扣2分。

（三）值班期间对各项临时性医疗工作和病员的临时处理，未在病情记录和医嘱中记录的扣2分；

值班医师医疗文书记录与护理记录不一致的扣2分。

（四）值班医师无故不在岗位或未向护士说明去向的，每发现一次扣10分。

（五）现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；

（六）科内无交接班本的扣10分。

交接班本内容不全的扣2分；

无交接班医师签名的扣5分。

三

三级查房制度

（一）科室人员熟悉三级查房制度。

（二）住院医师负责分管病员的具体诊疗工作，每天对分管的病员要进行查房；

在上级医师查房时，要做好准备，报告病情。

（三）主治医师对新入院患者48小时内完成首次查房，每周二次对住院病人进行查房；

对危重、疑难及抢救病人要及时查房；

诊疗组长每周要对本组病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。

（四）科主任或诊疗组长每周至少对本科病员查房1次。

重点对疑难病人、危重抢救病人、重大手术后病人进行查房。

（五）值班医师应进行夜间查房，巡视病人，对新入院、手术后、疑难危重、待诊断的患者或进行交接班的患者都要重点巡视。

如有患者病情变化需及时处理，并在病情记录中详细记录病情变化及处理经过。

（六）夜查房时遇到医疗技术上问题时，值班医生应及时向上级医生或科主任汇报。

（一）随机询问病区医师三级查房制度知晓度，不熟悉的扣1分。

（二）住院医师每日上、下午未巡视病房各一次的扣1分；

未对新入院、手术后、疑难危重、待诊断的患者进行重点巡视的扣5分；

未对当天医嘱执行情况检查的扣0.5分。

（三）上级医师查房时，住院医师未做好必要资料准备的扣0.5分；

不能详细报告病情的扣0.5分。

（四）主治医生无48小时内首次查房的扣10分；

主治医师每周无2次查房记录的扣2分；

科主任或诊疗组长对普通病人每周无查房的扣2分；

科主任或诊疗组长对疑难病人、危重抢救病人、重大手术后病人未进行查房的扣10分。

病情记录中无具体查房内容记录的各扣1分。

（五）夜间值班医师在值班期间无夜查房的扣10分。

（六）夜间值班有处理无病情记录的扣1分。

（七）夜间病人病情变化，遇到医疗技术上问题时，未及时请示上级医师或相关科室会诊的各扣5分。

四

查对制度

5分

开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文书或进行有创诊疗时，均需进行查对。

开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件或进行有创诊疗时，未执行查对的发现一次扣1分，可累计扣分。

如未核对引起诊疗错误致医疗纠纷或投诉未造成严重后果的扣5分。

严重者按医疗安全考核

五

疑难危重病例讨论制度

（一）疑难危重病例必须进行讨论，科内要有疑难危重讨论记录本。

（二）明确疑难危重病例讨论范畴：

入院5-7天不能确诊病例；

住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；

病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；

病情危重需要多科协作抢救病例；

涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；

住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。

（三）进行疑难危重病例讨论，由科主任或诊疗组长主持，三级医师参加。

全院性病例讨论可由医务科组织。

（四）讨论前做好准备工作，由经管医师负责记录和登记，并将讨论内容记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。

讨论记录的主要内容整理后按要求记录在病历上。

内容相符

（一）疑难危重病例科内无讨论的扣10分，无疑难危重讨论记录本的扣10分。

（二）对入院7天不能确诊病例；

不明原因病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；

有医疗争议等未进行及时讨论的扣10分；

未及时上报科主任或医务科的扣1分。

（三）参加疑难病例讨论应有三级医师参加，每缺一级医师扣1分；

讨论前未详细准备资料的扣1分；

讨论记录内容每缺一项扣1分。

（四）疑难危重讨论记录本内容与病历记录不相符的扣5分。

六

危重病人抢救制度

（一）科内有能开展抢救工作的组织，科主任或诊疗组长必须现场组织抢救。

如遇有重大事件抢救病人，应及时报告医务科。

（二）危重病人抢救指征明确，效果评价适度，抢救有依据、有次序。

（三）参加抢救的医护人员分工明确，科内设备齐全，流程合理，记录及时、详细。

未能及时记录的，应在抢救后6小时内据实补记。

（四）抢救工作期间，各部门要积极协助，不得推诿。

（五）各病区要建立抢救登记本，抢救记录本与病历记录的内容一致。

（一）抢救病人时科主任或诊疗组长无故未到现场组织抢救的扣科室（诊疗组）10分；

科主任或诊疗组长去向不明或信息不通畅的扣10分。

（二）对危重病人的抢救有相互推诿的扣5分；

要求其他科室共同参与抢救、而被邀科室有推诿的扣被邀科室5分。

（三）在抢救过程中医护之间出现相互不协作的扣2分；

抢救记录未及时记录的扣5分；

抢救记录与医嘱有不一致的扣2分。

（四）抢救工作中，未及时向家属告知病情、抢救预后等扣10分。

病情记录中须授权委托人签名而无签名的扣10分。

（五）抢救病人时药房、检验、放射等科室未积极配合的扣所在科室2分。

七

会诊制度

（一）各病区须会诊时，由经治医师按要求填写会诊单，通过电子病历系统发送到被邀请科室。

（二）应邀会诊科室的医师原则上必须是主治医生及以上。

普通会诊在24小时内完成会诊，急会诊在10分钟内完成；

并按要求书写会诊记录。

（三）门诊会诊，在门诊病历中注明所需会诊或转诊的科室，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。

会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上，同时签署全名。

（四）危重病人的抢救应及时进行，不得因会诊而延误诊治。

（五）疑难病例需多科会诊者，可行院内讨论。

（六）需要邀请本市其他医疗机构的医师会诊时，经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得同意后按要求进行办理。

（七）需转外院会诊者，也须按要求进行审批。

（八）医师外出会诊应严格执行有关规定。

（一）会诊单无患者的基本信息、住院号、会诊时间（具体到分钟）的各扣0.5分。

无简要病史、体检、必要的辅助检查及初步诊断、会诊目的与要求的各扣1分。

（二）由住院医师完成普通会诊的扣1分；

应邀科室未及时完成普通会诊的扣2分；

已会诊却无会诊记录的、会诊内容不详细的、会诊医师未签名的各扣1分。

（三）会诊医师发现病情复杂未及时请上级医师协助会诊延误诊治的扣2分。

（四）门诊病历未注明所需会诊或转诊的科室的、无会诊科室会诊记录的、会诊医师未签名的各扣2分。

（五）急会诊医师无特殊原因未在10分钟内到达的扣10分。

（六）请求会诊的医师未配合会诊医师参与抢救或推诿的扣所在科室1分。

（七）邀请院外专家会诊的无外院专家会诊单或未经医务科批准的均扣2分。

（八）转外院会诊未经本科主任审签，医务科批准的扣5分。

（九）外出会诊未经医务科批准的扣2分。

八

知情谈话制度

20分

（一）在为患者提供医疗服务时，医务人员应执行知情谈话制度，必要时须有病情记录和签名。

（二）告知内容：

入院后72小时内病情告知。

危、重症患者病危告知；

各种有创操作、输血、放化疗、大剂量或疗程＞５天的激素治疗；

诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，出现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况时；

贵重自费药品使用前；

发生欠费及影响患者治疗时；

术前和术中改变术式时；

麻醉风险告知；

对医保患者采用医保以外的诊疗或药物前。

对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，而家属拒绝配合诊疗的；

限于我院条件需转院而拒绝转院或患者自动出院的；

生命体征不稳定转院途中有生命危险而家属要求转院的，患者出院后要注意的重要事项；

不配合或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特殊（如丧失语言能力）的患者。

（三）上述告知内容必须以书面形式进行告知，告知内容必须详细全面并符合要求，患者或患者授权的委托代理人和告知医师必须签名。

（四）知情告知必须体现患者对告知内容的知情和理解，必须体现患者对诊疗的明确选择，必须体现医生对患者的关心和注意义务。

（一）缺72小时《入院病情告知书》、危重患者病危告知书的或诊疗知情告知书无患者或患者授权的委托代理人签名的均扣20分。

知情告知无医师签名或日期的各扣2分。

（二）各种有创操作、输血、放化疗、大剂量或疗程＞５天的激素治疗；

诊断、诊疗方案有重大修改；

患者病情明显变化，出现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况时；

对医保患者采用医保以外的诊疗或药物前，以上各项均需告知并获患者或授权委托人签名，未做到的均扣20分。

（三）对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，家属拒绝配合诊疗的；

限于我院条件需转院而家属拒绝转院或患者自动出院的；

生命体征不稳定，转院途中有生命危险而家属要求转院的；

患者出院后要注意的重要事项；

患者或家属不配合或不理解医疗行为的；

或一些特殊（如丧失语言能力）的患者均需行告知义务并获患者或授权委托人签名，未做到的均扣20分。

如拒绝签名的需在病情记录中详细记录，无记录的扣20分。

（四）各项告知书告知内容不全面的每缺一项扣2分。

（五）各项告知书中未体现患者或患者授权的委托代理人对告知内容的知情和理解，或未体现患者对诊疗措施的明确选择、同意或拒绝的每项各扣2分，未体现医生对患者的关心和注意义务扣1分。

九

术前讨论制度

（一）手术讨论范围：

二类及以上手术、诊断不明探查性手术、高龄手术、合并重要脏器疾病手术、疑难危重病人手术、涉及刑事、纠纷手术；

疗效不佳或同一疾病（部位）多次手术、器官摘除、组织移植、致残毁损性的手术、新开展的手术、涉及多学科合作的手术、或身份特殊患者等。

（二）术前讨论应在术前一周内组织进行，手术前一天必须完成。

（三）术前讨论由科主任或诊疗组长主持，有关人员参加，其中诊疗组相关医护人员（手术医师、护士长和责任护士等）必须参加。

经治医师在讨论前应做好各项准备工作。

（四）讨论内容：

术前诊断、手术指征、手术方案选择、术前准备是否充分、麻醉方式的选择、术中可能出现的危险、意外情况及对策、术后观察事项、护理要求、手术后并发症及防范措施、疗效预后等，并记录在手术前讨论记录本中。

（五）经治医师将术前讨论情况记录在病程记录中，内容记录齐全。

（一）对二类手术的术前讨论未完成扣5分；

对三类、四类手术，或对诊断不明的非重要组织器官的探查性手术术前讨论未完成扣10分；

对诊断不明的重要组织器官的探查性手术、年老体弱高龄患者手术、合并重要脏器疾病的手术、疑难危重病人的手术、涉及刑事、纠纷的手术、对疾病治疗效果不佳或同一疾病（部位）多次手术、器官摘除、组织移植、致残毁损性的手术、新开展的手术、涉及多学科合作的手术、或身份特殊患者等情况未进行术前讨论的扣10分，虽行科内术前讨论，但未进行院内术前讨论的，每例扣5分。

（二）凡未在规定时间内完成手术讨论的扣1分。

（三）科主任、诊疗组长未参加科内或院内讨论的扣1分，诊疗组相关医护人员未参加的各扣0.5分。

讨论时重要要病史和体征有遗漏、无重要辅助检查及摘要的每项扣0.5分。

（五）虽有术前讨论，但无任何讨论记录的扣10分，术前讨论记录本中无讨论记录或未在病情记录中记录的扣5分，记录不详细的扣1分。

术前讨论记录本与病情记录不符合的扣2分。

十

手术谈话制度

（一）对每一位需要手术的病人，经管医师或手术主刀医师均应进行手术知情谈话，并获患者本人或其授权委托人意见并签字。

（二）除急诊外，术前谈话应在12小时前完成。

（三）重大手术，主刀医师术前应向患方重点告知有关的医疗技术损害情况及预防应对措施。

（四）术中需改变手术方式或中止手术时，需向患者家属交待清楚并签字同意。

（五）术后24小时内，主刀医师或第一助手应向患者或家属告知手术情况，并按规定在手术情况知情书上共同签字。

（一）病历中无手术知情同意书的扣20分；

不是经管医师或主刀医师谈话的扣5分；

主刀医师未在手术知情同意书签名的扣2分，患者本人（授权委托人）未在手术知情同意书签名的扣20分。

（二）手术知情同意书中无有关的医疗技术损害情况及预防应对措施记录的扣2分。

（三）手术知情同意书中有改变手术方式或中止手术的记录而无家属签名的扣20分。

（四）无术后手术情况知情书的扣20分；

手术医师未签名的扣2分，患者本人（授权委托人）未签名的扣20分。

（五）手术知情告知其他内容不全的每缺1项扣2分。

十一

死亡病例讨论制度

（一）死亡病例必须有死亡病例讨论记录，死亡病例应在一周内及时讨论。

（二）讨论由科主任或诊疗组长主持，诊疗组医护人员必须参加。

讨论按要求进行，对死亡病例诊断和死亡原因要作出结论。

（三）经管医师要将死亡病例讨论记录按规定进行记录，并与病历记录相符。

（一）科室内无《死亡病例讨论本》的扣5分；

死亡病例无死亡讨论记录的扣5分，未在一周内讨论的扣3分。

（二）无科主任或诊疗组长参加的扣2分，诊疗组相关医生未参加的扣1分；

科内其他医生未参加的扣0.5分。

（三）死亡病例讨论无死亡原因分析的、死亡病例诊断的各扣2分；

记录内容缺项的每一项扣0.5分；

死亡讨论记录与病历记录不一致的扣5分。

十二

围手术期管理制度

30分

（一）术前管理（10）

1、手术病人应有明确的手术或手术探查适应证。

各级医生应及时完成术前准备和检查。

2、术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人，做好风险评估，并履行告知义务。

3、严格做好各类手术审批。

重大特类、危重病人、毁损性手术，应在术前讨论后，由术者拟定手术方案，并填写《重大手术审批单》。

4、对于新开展的手术的应先履行《新技术审批、备案制度》后方可开展，同时向医务科报告备案。

5、外院专家来院手术，须有手术会诊申请单，按要求进行审批。

7、手术前患者应固定好识别用的腕带，同时完成手术部位的标记。

1、手术指征掌握不严的扣5分；

无手术指征而手术的扣10分。

2、术前的各项准备和必需的检查未完善的每项扣1分，可累计扣分。

3、无手术风险评估的扣10分；

手术风险评估内容不全的每项扣1分；

三方未签名的各扣2分。

4、重大特类、危重病人、毁损性手术等无《重大手术审批单》的每例扣5分。

5、新开展的手术未履行《新技术审批、备案制度》的每例扣5分。

6、外院专家来院手术无手术会诊申请单的每例扣10分。

7、手术前患者未戴识别用的腕带每例扣5分。

8、无手术部位标记的每例扣5分。

（二）术中管理（10）

1、手术医师、麻醉医师、巡回护士手术开始前根据《手术安全核对表》认真核对，并共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程。

2、术中须严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行,做好手术和麻醉安全管理。

3、术中如确需更改原订手术方案、术式或决定术前未确定的脏器切除、使用贵重耗材等情况时，须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

4、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，相应的条形码应贴在医用材料确认书规定的位置，主刀医师及患者家属确认并及时签名。

5、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录，及时按要求处理。

6、术中有自体输血指征的应实施自体输血，自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

7、巡回护士和器械护士应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后共同清点、核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料等，并逐项准确记录、签名。

1、术前或术中手术医师、麻醉医师、巡回护士未按要求进行手术安全核对的均扣10分；

核对内容不全的每项扣1分；

未签名的扣2分。

2、术中如需更改原手术方案、术前未确定的脏器切除、使用贵重耗材等情况时，未征得患者或家属同意或无患方签字的均扣20分。

3、术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，相应的条形码未贴在医用材料确认书规定的位置，主刀医师未签名的扣2分，患者家属或授权委托人未签名的扣20分，确认书中黏贴不规范或缺项的每一项扣0.5分。

4、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录，未执行的各扣1分，术中切取的标本未及时按要求进行病理检查的的扣10分。

5、术中有自体输血指征的未实施自体输血的扣5分，自体血回输时，未严格执行《临床输血技术规范》的扣5分。

6、手术中巡回护士和器械护士清点时，若发现器械、敷料数量与术前不符，护士或手术医师未及时共同查找的扣2分；

若医护双方不能达成一致意见，应由决定方签字，并在手术记录单内如实记录，无签名或记录的均扣5分。

（三）术后管理（10）

1、术后，术者对手术病人特殊观察的项目及处置要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。

2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，并确定病人去向。

对重点病人实行术后24小时随访且有记录。

3、经管医护人员应加强手术后病人的管理。

4、术后应向患者及其家属交待病情及注意事项，并做好术后谈话记录。

1、无手术记录的、主刀医生未签名的、24小时内未完成记录的均扣10分。

2、对全麻术后病人，麻醉科医师未严格按照全麻病人恢复标准确定病人去向的扣5分，病人送至病房后，接送双方没有书面交接的扣2分。

3、无手术后病情告知的扣20分，无患者或授权委托人签名的视同缺失，扣20分，医师未签名的扣2分。

4、术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏等需要再次手术者，未能及时发现的扣10分，未进行不良事件汇报的扣5分。

十三

手术准入及手术审批分级管理制度（外科考核）

（一）各级手术医生依据专业技术资格、受聘专业技术职务及从事相应专业技术岗位工作的年限等，确定手术医师的分类，并开展相应专业、相应类别的手术。

（二）明确各级医师的手术权限，任何级别手术医师的手术权限均不可超出规定的手术权限，并按照手术分级管理进行手术申请、审批、操作。

（三）高风险手术、新技术、新项目、科研手术及致残手术等超范围手术要申报审批。

（四）任何级别的值班医生遇急诊手术，在不违背上级医生口头指示的前提下，必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

（一）科主任对每位医生手术资格未进行审核，医务科未备案的扣10分；

无执业医师资格或非本院执业医师擅自主刀手术的，发现一例扣10分。

（二）违反手术分级管理、越级手术的扣10分。

（三）急诊抢救手术，急诊医生虽无手术资格，但可超越被核准的手术范围准备手术，但如果未及时与上级医师取得联系并获得其认为合理的抢救手术或口头指示的的扣10分。

（四）对于高风险手术、新技术、新项目、科研手术及致残手术等超范围手术未予申报审批的扣10分。

十四

危急值报告制度

（一）临床科室必须及时接收医技科室报告的危急值，并进行登记和查对，如发现与临床不符，立即进行复查。

（二）当班医师接获“危急值”后应及时进行处理，并将处理过程记录在病情记录中。

（一）临床科室超过10分钟接收危急值，每发现一例扣2分，可累扣；

（二）临床科室未对危急值报告未及时处理的扣10分；

处理后无病情记录的扣5分。

（三）临床科室进行登记的每例次扣1分。