广西城乡居民基本医疗保险暂行办法.docx

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广西城乡居民基本医疗保险暂行办法

广西城乡居民基本医疗保险暂行办法

第一章　总　则

第一条　根据《中华人民共和国社会保险法》和《广西壮族自治区人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（桂政发〔2016〕53号）精神，制定本办法。

第二条　城乡居民基本医疗保险坚持低水平起步的原则，立足经济社会发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障大病医疗需求，兼顾门诊小病医疗，逐步提高保障水平；坚持属地管理的原则；坚持基本医疗保险费以个人缴费和政府补助相结合的原则；坚持基金以收定支，收支平衡，略有结余的原则；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策等衔接的原则。

参保个人不得重复参保和重复享受待遇。

解读：

1.坚持以上原则，这既可以保持制度框架的总体一致性，有利于各项政策的衔接和各市政策的综合平衡。

坚持属地管理、市级统筹的原则，主要考虑城镇居民基本医疗保险业务管理与职工基本医疗保险业务管理都归属同一部门经办，有利用于整合现有的人力、物力、技术信息等管理资源。

强调做好各类（职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、医疗救助制度）医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接，保证各类医疗保障制度互相协调发展。

2.“坚持基金以收定支，收支平衡，略有结余的原则”是指医疗保险其发生疾病具体风险性和不确定性，但每人每年缴费额相对固定，要求有多少钱办多少事，不同年度待遇有升有降。

同时，“以收定支”要求各地以年度基金预算为依据，对基金支出实行付费总额控制等方式，调整各方利益。

3.“坚持属地管理的原则”：

（1）个人参保财政补助以户籍地人口为依据;

（2）2017年公共卫生服务项目财政下拨每人50元（其中卫生院60％，村医40％）以属地户籍人口为基数;（3）参保属地管理，就是要求按户籍所在地登记参保及缴费;流动就业人员应当在就业地所在单位参保;符合灵活就业人员身份的可以选择职工医保或居民医保之一参保;不属于流动就业人员（异地居住等情形）原则上在户籍所在地参保，不转移医保关系。

4.重点把握和执行：

“参保个人不得重复参保和重复享受待遇。

”

（1）参保个人不得既参加职工基本医疗保险又参加城乡居民基本医疗保险；

（2）参保个人不得既在户籍地参加城乡居民基本医疗保险又在其他地方参加城乡居民基本医疗保险；（3）参保个人不得既在外省参加城乡居民基本医疗保险又在广西参加城乡居民基本医疗保险；（6）原始医药费发票作为国家财税机关唯一认可的记账凭证，任何形式的证明均不可代替原始发票申请索赔。

半联发票、发票打印不清、发票无就诊日期、手写发票均不可作为有效报销凭证。

因此，发票遗失后，医院出具遗失证明不能作为有效报销凭证;同样，医疗发票复印件不能作为有效报销凭证。

5.重复参保多见于有用人单位的进城农民工，主要是经办把关不严，没有办理关系转移。

6.重复享受待遇的处理：

（1）原则上不得重复享受待遇；

（2）参保个人重复参保的，只能选一头享受待遇，已享受高一头待遇的，不再享受另一头待遇；（3）已享受低一头待遇后又要求享受高一头待遇的，通过审批同意，实行补差的办法达到高一头待遇标准为止。

第三条　全区统一城乡居民基本医疗保险制度，保障城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，条件成熟时实行自治区级统筹。

解读：

1.城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，主要考虑到城镇居民基本医疗保、新型农村合作医疗均已实施市级统筹；并且城乡居民基本医疗保险业务管理与职工基本医疗保险业务管理都归属同一部门经办，有利用于整合现有的人力、物力、技术信息等管理资源，以保证城乡居民基本医疗保险与职工基本医疗保险制度之间互相协调发展。

2.明确“全区统一城乡居民基本医疗保险制度，保障城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；”就是说，由自治区人力资源和社会保障厅统一制定广西城乡居民基本医疗保险政策，各市县不得另外制定其他政策（授权除外）。

3.明确城乡居民基本医疗保险统筹层次——实行市级统筹，条件成熟时实行自治区级统筹。

“条件成熟”要具备——自治区党委政府的决策部署，经济社会发展要求，基本医疗保险事业发展、完善，信息网络建设高度发达。

县级以上人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的城乡居民基本医疗保险管理工作。

解读：

明确城乡居民基本医疗保险管理主体→社会保险行政部门负责本行政区域内的基本医疗保险管理工作。

第二章　参保范围

第四条　下列人员应当按规定参加城乡居民基本医疗保险：

（一）广西区域内除应当参加职工基本医疗保险以外所有具有广西户籍的城乡居民。

解读：

1.目前，我区并存职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保、新型农村合作医疗3项医疗保障制度，整合城乡居民基本医疗保险制度后，从3项制度变为2项制度，因此，本办法第四条规定城乡居民基本医疗保险的参保范围，应当是除职工基本医疗保险覆盖范围以外的所有城乡居民，包括在校学生。

2.把城乡各类劳动者纳入相应的基本医疗保险制度，即有用人单位的人员参加职工基本医疗保险，没有用人单位的人员参加城乡居民基本医疗保险，努力实现制度无缺失、覆盖无遗漏、衔接无缝隙，使全体人民在医疗方面有基本保障，无后顾之忧。

3.参保人员被判管制、被判拘役、假释、被判缓刑、被判刑期间，司法机关取消其居住地户籍及身份证，在被判刑期间另有医疗保障，因而这类人员不缴纳基本医疗保险费，停止享受基本医疗保险待遇。

4.对有用人单位的进城务工的城乡居民、被征地农村居民参加职工基本医疗保险带有强制性，用人单位不能规避社会责任，用人单位不为聘用的农民工等办理参保属于违法行为。

农民工等随同用人单位参加职工基本医疗保险后，应当退出在户籍地参加的城乡居民基本医疗保险。

农民工等返回户籍地重新参加城乡居民基本医疗保险的，在原就业地随同用人单位参加职工基本医疗保险的缴费年限不折算或计算为视同城乡居民基本医疗保险年限。

无广西户籍人员和非统筹地区户籍人员参加城乡居民基本医疗保险由统筹地区人力资源和社会保障行政部门会同财政部门确定。

解读：

1.考虑到原新农合参合对象的特殊性，如一些地方已将边境跨国婚姻及婚生子女无户籍人员、外省嫁入广西不转户籍人员、超生及其他无户籍人员纳入了新农合。

但由于与公安部门等户籍管理法律法规相冲突，在《办法》中不宜明确将上述人员纳入参保范围，并且涉及到各级财政补助的问题。

因此，本办法授权“统筹地区人力资源和社会保障行政部门会同财政部门另行规定。

”

2.法律法规逐步健全，问责条例的实施，慎重处理好这类人员参保问题。

3.统筹地区如将无户籍人员纳入参加城乡居民基本医疗保险的，应由各级财政每人每年补助的基本医疗保险费由统筹地区财政给予全额补助。

原则上，中央及自治区财政不予补助。

（二）广西区域内各类全日制高等院校、科研院所、中等技术职业学校、技工学校、中小学校、特殊教育学校在校学生和托幼机构在册儿童（以下简称“在校学生”）。

解读：

1.“全日制院校”是指学生全天在学校上课，以教学为主。

业余、函授、自考等学习形式不属于全日制。

2.“在校学生”参加城乡居民基本医疗保险，不受户籍限制，不分农村与城镇户籍、不分统筹地区内或统筹地区外户籍，也不分自治区内或外省市户籍，凡在广西各类学校就读的学生都应当参加学籍所在统筹地区城乡居民基本医疗保险。

3.广西户籍人员在自治区外各类学校就读的，应当参加学籍所在统筹地区城乡居民基本医疗保险，不再参加广西城乡居民基本医疗保险。

（三）符合劳动保障部《台湾香港澳门居民在内地就业管理规定》（劳动保障部令第26号）但未就业的港澳台人员。

（四）符合《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第16号）但未就业的外国人。

解读：

1.依据：

劳动保障部《台湾香港澳门居民在内地就业管理规定》（劳动保障部令第26号）、《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第16号，自2011年10月15日起施行）。

2.定义：

所称的外国组织代表机构和香港、澳门、台湾地区组织代表机构，是指按规定申请办理了《外国人就业证》或者《台港澳人员就业证》，但与用人单位未建立劳动关系（未就业）的外国人和台港澳人员及其亲属（含子女）。

3.经办：

社会保险经办机构应当及时调整医疗保险业务信息系统有关数据库结构和内容，建立健全外国人和台港澳参保人员基本信息，做好相关医疗保险经办工作。

第五条农林场、农垦职工依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照《广西壮族自治区人民政府关于推进华侨农林场改革和发展的实施意见》（桂政发〔2007〕29号）规定参加城乡居民基本医疗保险。

解读：

1.原文：

《广西壮族自治区人民政府关于推进华侨农林场改革和发展的实施意见》（桂政发〔2007〕29号）“对尚未参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗的华侨农林场及其职工，允许其自愿选择，鼓励和帮助他们按照有关规定尽快参保。

”

2.农林场、农垦职工参加城乡居民基本医疗保险期间，属于职工医保应保未保年限，参加职工医保时应一次性补缴。

3.农林场、农垦职工参加城乡居民基本医疗保险的缴费年限，不能折算为参加职工基本医疗保险缴费年限。

4.农林场、农垦职工参加城乡居民基本医疗保险应向社会保险经办机构提出书面申请理由，社会保险经办机构应当与农林场、农垦签订简易协议，明确将职工医保应缴未缴年限，再参加职工医保时应一次性补缴的内容写入协议。

灵活就业人员可自主选择参加城乡居民基本医疗保险。

解读：

1.灵活就业人员收入高低相差显著，不宜一刀切硬性规定参加何种保险。

因此，规定灵活就业人员可根据自身收入状况，自主选择参加城乡居民基本医疗保险或职工基本医疗保险。

2.无雇工的个体工商户：

《社会保险法》第二十三条规定：

“无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

”无雇工的个体工商户户主领取营业执照。

3.非全日制用工，是指以小时计酬为主，劳动者在同一用人单位一般平均每日工作时间不超过四小时，每周工作时间累计不超过二十四小时的用工形式。

从事非全日制用工的劳动者可以与一个或者一个以上用人单位订立劳动合同。

4.灵活就业人员是指以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员。

5.形式：

灵活就业人员具体形式包括在各级档案寄存机构寄存档案的与用人单位解除或终止劳动关系的失业人员、辞职人员、自谋职业人员，档案寄存期间经劳动人事部门批准退休人员，已办理就业失业登记的未就业人员，从事个体劳动的人员，个体经济组织业主及其从业人员。

如在社区内从事家政服务、自行车修理、修鞋、配钥匙、再生资源回收、服装织补、早点、学生小饭桌等其他社区服务性工作的人员。

独立于单位之外的就业形式，包括：

自雇型就业，有个体经营和合伙经营两种类型；自主就业，如自由职业者，律师、自由撰稿人、歌手、模特、中介服务工作者等；临时就业，如家庭小时工、街头小贩、其他类型的打零工者。

6.灵活就业人员可自主参加城乡居民基本医疗保险。

也“可以不参加”，对这类人参保没有强制性，有制度安排就可以。

7.处理好参加城乡居民医保或职工医保关系的转换，缴费年限不能互为替代，不实行应保未保补缴，实行累计缴费年限。

第三章　参保登记

第六条城乡居民按户籍所在统筹地区参加城乡居民基本医疗保险。

解读：

按照本办法第二条“坚持属地管理的原则”规定制定，按户籍所在统筹地区参保，有利于分清各级财政的补助责任和参保率等指标的绩效考核管理。

第七条在乡镇以行政村为单位按户组织辖区农村居民进行参保登记。

在城镇以所在街道社区为单位组织辖区城镇居民进行参保登记。

第八条以学校为单位统一组织在校学生参保登记。

解读：

1.本办法第七条至第八条规定的参保登记，延续了新农合和城镇居民医保的做法，把参保基础工作交由乡镇及行政村、社区、学校去完成，充分发挥基层组织及学校参与管理的作用，以达到提高参保率的目的。

2.政府通过购