常见的类风湿性关节炎Word文档格式.docx
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随后发生某一关节疼痛、僵硬，以后关节肿大日渐疼痛。
开始时可能一、二个关节受累，往往是游走性。
以后发展为对称性多关节炎，关节的受累常从四肢远端的小关节开始，以后再累及其它关节。
近侧的指间关节最常发病，呈梭状肿大；
其次为掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩和髋关节等。
晨间的关节僵硬，肌肉酸痛，适度活动后僵硬的现象可减轻。
僵硬程度和持续时间，常和疾病的活动程度一致，可作为对病变活动性的估价。
由于关节的肿痛和运动的限制，关节附近肌肉的僵硬和萎缩也日益显著。
以后即使急性炎变消散，由于关节内已有纤维组织增生，关节周围组织也变得僵硬。
随着病变发展，患者有不规则发热，脉搏加快，显著贫血。
病变关节最后变成僵硬而畸形，膝、肘、手指、腕部都固定在屈位。
手指常在掌指关节处向外侧成半脱位，形成特征性的尺侧偏向畸形，此时患者的日常生活都需人协助。
关节受累较多的患者更是终日不离床褥，不能动弹而极度痛苦。
约10%～30%患者在关节的隆突部位，如上肢的鹰嘴突、腕部及下肢的踝部等出现皮下小结，坚硬如橡皮。
皮下小结不易被吸收，皮下小结的出现常提示疾病处于严重活动阶段。
此外少数患者（约10%）在疾病活动期有淋巴结及脾肿大。
眼部可有巩膜炎、角膜结膜炎。
心脏受累有临床表现者较少，据尸检发现约35%，主要影响二尖瓣，引起瓣膜病变。
肺疾患者的表现形式有多种，胸膜炎，弥漫性肺间质纤维化、类风湿尘肺病。
周围神经病变和慢性小腿溃疡，淀粉样变等也偶可发现。
对类风湿关节炎病人功能状态的评定，无统一标准，但下述分类，易被接受。
Ⅰ级：
病人完成正常活动的能力无任何限制。
Ⅱ级：
虽有中度限制，但仍能适应。
Ⅲ级：
重度限制，不能完成大部份的日常工作或活动。
Ⅳ级：
失去活动能力卧床，或仅能应用轮椅活动。
分期分级
诊断标准
类风湿典型症状
目前通常采用美国风湿病协会1987年的诊断标准：
1、晨僵持续至1小时（每天），病程至少6周；
2、有3个或3个以上的关节肿，至少6周
3、腕、掌指、近指关节肿，至少6周；
4、对称性关节肿，至少6周；
5、有皮下结节；
6、手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；
7、类风湿因子阳性（滴度>
1:
20）。
凡符合上述7项者为典型的类风湿性关节炎；
符合上述4项者为肯定的类风湿性关节炎；
符合上述3项者为可能的类风湿性关节炎；
符合上述标准不足2项而具备下列标准2项以上者为可疑的类风湿性关节炎：
a.晨僵；
b.持续的或反复的关节压痛或活动时疼痛至少6周；
c.现在或过去曾发生关节肿大；
d.皮下结节；
e.血沉增快或C反应蛋白阳性；
f.虹膜炎。
病变活动分期
1、急性活动期：
以关节的急性炎症表现为主，晨僵、疼痛、肿胀及功能障碍显著，全身症状较重，常有低热或高热，血沉超过50mm/h，白细胞计数超过正常，中度或重度贫血，类风湿因子阳性，且滴定度较高。
2、亚急性活动期：
关节处晨僵，肿痛及功障较明显，全身症状多不明显，少数可有低热，血沉异常但不超过50mm/h，白细胞计数正常，中度贫血，类风湿因子阳性，但滴定度较低。
3、慢性迁延期：
关节炎症状较轻，可伴不同程度的关节强硬或畸形，血沉稍增高或正常，类风湿因子多阴性。
4、稳定期：
关节炎症状不明显，疾病已处于静止阶段，可留下畸形并产生不同程度的功障。
病情进展分期
亦即放射诊断分期：
1、关节周围软组织肿胀伴关节附近轻度骨质疏松。
2、关节间隙变窄，模糊，骨质疏松明显。
3、除骨质疏松外，尚有明显的软骨和骨质的破坏，关节畸形如半脱位，尺侧偏斜。
4、同第3期加骨性强直。
功能活动分级
Ⅰ级：
关节功能完整，一般活动无障碍。
Ⅱ级：
有关节不适或障碍，但尚
能完成一般活动。
Ⅲ级：
功能活动明显受限，但大部分生活可自理。
Ⅳ级：
生活不能自理或卧床。
体征分级
O级：
无疼痛、无压痛、无肿胀、无晨僵。
I级：
不活动时无，活动时有轻度疼痛；
压迫时病人诉有疼痛；
关节肿胀，但尚未超过关节附近骨突出部；
晨僵时间在1小时之内。
II级：
不活动时亦疼痛，活动时疼痛加重；
压迫时不仅诉痛，尚有畏惧表情或缩回该关节；
肿胀明显与骨突出部相平，软组织凹陷消失；
晨僵时间在1-2小时之内。
III级：
疼痛剧烈，关节活动因疼痛而明显受限；
病人拒绝医生作压痛检查；
关节高度肿胀并高出附近的骨突出部；
晨僵时间大于2小时。
类风湿性关节炎的影像学说：
骨骼和软骨的侵蚀是类风湿性关节炎的特点，关节侵蚀可很早出现，并且在早期进展最快。
有人曾对147
例病程小于1
年的类风湿性关节炎患者进行了2～3
年的随访，以手和足的X
线片作为监测指标，发现随访的第1
年骨骼损伤进展最快。
另一组包括128
例早期RA
患者（病程<
1
年）的观察显示，影像学上疾病的进展与首次就诊时关节的损坏程度呈正相关，即早期出现骨侵蚀者进展较快。
MRI
已被用于评价预后。
有观察结果显示，MRI
测出的某一关节的滑膜体积与该关节骨骼破坏的进展程度成正比。
但是，可否用单个关节的结果推测全身关节的受累情况仍有待更多的临床资料。
发病原因
尚未完全明确。
类风湿性关节炎是一个与环境、细胞、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。
1、细菌因素；
实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚糖（peptidoglycan）可能为RA发病的一个持续的刺激原，A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原，刺激机体产生抗体，发生免疫病理损伤而致病。
支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似，但不产生人的RA所特有的类风湿因子（RF）。
在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质，提示细菌可能与RA的起病有关，但缺乏直接证据。
2、病毒因素：
RA与病毒，特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。
研究表明，EB病毒感染所致的关节炎与RA不同，RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性。
在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗体，但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。
类风湿性关节炎
3、遗传因素：
本病在某些家族中发病率较高，在人群调查中，发现人类白细胞抗原（HLA）-DR4与RF阳性患者有关。
HLA研究发现DW4与RA的发病有关，患者中70%HLA-DW4阳性，患者具有该点的易感基因，因此遗传可能在发病中起重要作用。
4、性激素
：
研究表明RA发病率男女之比为1∶2～4，妊娠期病情减轻，服避孕药的女性发病减少。
动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高，雄性发病率低，雄鼠经阉割或用β-雌二醇处理后，其发生关节炎的情况与雌鼠一样，说明性激素在RA发病中起一定作用。
寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，常为本病的诱发因素，但多数患者前常无明显诱因可查。
发病机理
尚未完全明确，认为RA是一种自身免疫性疾病已被普遍承认。
具有HLA-DR4和DW4型抗原者，对外界环境条件、病毒、细菌、神经精神及内分泌因素的刺激具有较高的敏感性，当侵袭机体时，改变了HLA的抗原决定簇，使具有HLA的有核细胞成为免疫抑制的靶子。
由于HLA基因产生可携带T细胞抗原受体和免疫相关抗原的特性，当外界刺激因子被巨噬细胞识别时，便产生T细胞激活及一系列免疫介质的释放，因而产生免疫反应。
细胞间的相互作用使B细胞和浆细胞过度激活产生大量免疫球蛋白和类风湿因子（RF）的结果，导致免疫复合物形成，并沉积在滑膜组织上，同时激活补体，产生多种过敏毒素（C3a和C5a趋化因子）。
局部由单核细胞、巨噬细胞产生的因子如IL-1、肿瘤坏死因子a、和白三烯B4，能刺激我形核白细胞移行进入滑膜。
局部产生前列腺素E2的扩血管作用也能促进炎症细胞进入炎症部位，能吞噬免疫复合物及释放溶酶体，包括中性蛋白酶和胶原酶，破坏胶原弹力纤维，使滑膜表面及关节软骨受损。
RF还可见于浸润滑膜的闪细胞，增生的淋巴滤泡及滑膜细胞内，同时也能见到IgG-RF复合物，故即使感染因素不存在，仍能不断产生RF，使病变反应发作成为慢性炎症。
编辑本段病理生理
类风湿性关节为病变的组织变化虽可因部位而略有变异，但基本变化相同。
其特点有：
①弥漫或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润，甚至淋巴滤泡形成。
②血管炎，伴随内膜增生管腔狭小、阻塞，或管壁的纤维蛋白样坏死。
③类风湿性肉芽肿形成。
1、关节腔早期变化滑膜炎，滑膜充血、水肿及大量单核细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润，有时有淋巴滤泡形成，常有小区浅表性滑膜细胞坏死而形成的糜烂，并覆有纤维素样沉积物。
后者由含有少量γ球蛋白的补体复合物组成，关节腔内有包含中性粒细胞的渗出物积聚。
没膜炎的进一步变化是血管翳形成，其中除增生的纤维母细胞和毛细血管使没膜绒毛变粗大外，并有淋巴滤泡形成，浆细胞和粒细胞浸润及不同程度的血管炎，滑膜细胞也随之增生。
在这种增生滑膜细胞，或淋巴、浆细胞中含有可用荧光素结合的抗原来检测出类风湿因子、γ球蛋白或抗原抗体原合物。
血管翳可以自关节软骨边缘处的滑膜逐渐向软骨面伸延，被覆于关节软骨面上，一方面阻断软骨和滑液的接触，影响其营养。
另外也由于血管翳中释放某些水解酶对关节软骨，软骨下骨，韧带和肌腱中的胶原基质的侵蚀作用，使关节腔破坏，上下面融合，发生纤维化性强硬、错位，甚至骨化，功能完全丧失，相近的骨组织也产生废用性的稀疏。
2、关节外病变有类风湿性以下小结，见于约10%～20%病例。
在受压或摩擦部位的皮下或骨膜上出现类风湿性肉芽肿结节，中央是一团由坏死组织、纤维素和含有IgG的免疫复合物沉积形成的无结构物质，边缘为栅状排列的成纤维细胞。
再外则为浸润着单核细胞的纤维肉芽组织。
少数病员肉芽肿结节出现的内脏器官中。
3、类风湿性关节炎时脉管常受侵犯，动脉各层有较广泛炎性细胞浸润。
急性期用免疫荧光法可见免疫球蛋白及补体沉积于病变的血管壁。
其表现形式有三种：
①
严重而广泛的大血管坏死性动脉炎，类似于结节性多动脉炎；
②
亚急性小动脉炎，常见于心肌、骨骼肌和神经鞘内小动脉，并引起相应症状。
③
末端动脉内膜增生和纤维化，常引起指（趾）动脉充盈不足，可致缺血性和血栓性病变；
前者表现为雷诺氏现象、肺动脉高压和内脏缺血，后者可致指（趾）坏疽，如发生于内脏器官则可致死。
4、肺部损害可以有：
①
慢性胸膜渗出，胸水中所见“RA”细胞是含有IgG和IgM免疫复合物的上皮细胞。
②
Caplan综合征是一种肺尘病，与类风湿性关节炎肺内肉芽肿相互共存的疾病。
已发现该肉芽肿有免疫球蛋白和补体的沉积，并在其邻近的浆细胞中查获RF。
③
间质性肺纤维化，其病变周围可见淋巴样细胞的集聚，个别有抗体的形成。
淋巴结肿大可见于30%的病例，有淋巴滤泡增生，脾大尤其是在Felty综合征。
并发症
1、肺炎：
由于免疫能力下降，遭受细菌感染，患者常合并肺炎。
2、泌尿系统感染：
风湿性关节炎患者若日常生活不注意，或者患感冒后，常容易发生泌尿系感染。
3、柯兴氏综合征：
患者若用激素时间过长，常因体内肾上腺皮质功能受到抑制而并发柯兴氏综合征。
常见症状主要有满月脸、水牛背、体重增加等。
4、口腔溃疡：
风湿性关节炎患者在服用免疫抑制剂之后常出现口腔溃疡，此外还可出现恶心呕吐、厌食、皮疹、味觉消失等不良反应。
5、传染病：
患者由于患此病的时间太久，自身免疫功能下降，当社会上流行某些传染病时，比正常人更易受到传染。
6、病情严重者，可出现畸形位骨性强直，甚至关节脱位。
编辑本段诊断鉴别
诊断依据
晚期类风湿病人，因已出现多关节病变及典型畸形，所以诊断多无困难。
但本病早期及少数关节受累病例，诊断时常有困难。
目前，对于类风湿性关节炎的诊断，各国有不同的标准。
1958年美国风湿病学学会提出了经过修改的诊断标准，许多国家都采用这一标准。
现介绍如下：
1、晨僵。
2、至少一个关节活动时疼痛或有压痛。
3、至少一个关节肿胀（软组织肥厚或积液而非骨质增生，为医生所看到）。
4、至少另一个关节肿胀（为医生所看到，两个关节受累所间隔的时间应不超过3个月）。
5、对称性关节肿胀（为医生所看到），同时侵犯机体两侧的同一个关节（如果侵犯近侧指间关节、掌指关节或趾关节时不需要完全对称），远侧指间关节的累及不能满足此项标准。
6、骨隆起部或关节附近伸侧的皮下结节（为医生所看到）。
7、标准的X线片所见（除骨质增生外，必须有受累关节附近的骨质疏松存在）。
8、类风湿因子阳性。
9、滑膜液中粘蛋白凝固不佳。
10、具有下述滑膜病理学改变中的三个或更多：
明显的绒毛增生；
表层滑膜细胞增生及呈栅栏状；
明显的慢性炎细胞（主要为淋巴细胞和浆细胞）浸润及形成淋巴结的趋势；
表层或间质内致密的纤维素沉积；
灶性坏死。
11、皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死灶，围绕着栅栏状增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎症细胞浸润。
检查化验
1、血细胞沉降率
大多数患者血细胞沉降率增快，尤其是在急性期。
2、血红蛋白含量
略低于正常，晚期病例则可出现轻度贫血，血红蛋白含量大多在8～10g之间。
3、抗链球菌溶血素O（ASO）、类风湿因子（RF）
典型的类风湿患者可以出现抗链球菌溶血素O试验阳性，类风湿因子多为阳性。
4、免疫球蛋白检查（IgM，IgG）
大约70%的类风湿患者可以出现IgM异常，IgG多为阳性。
5、关节液检查
在受损关节中抽出的关节液多混浊，但无细菌，关节液的黏滞度较正常为低。
镜检下显示关节液内无结晶物。
6、X线检查
于X线平片上可以发现以下改变：
（1）软组织肿胀：
显示关节囊阴影增大。
（2）关节间隙变窄：
由于软骨受累及缺损所致。
（3）关节周围骨质疏松：
显示关节周围骨质中的骨小梁减少、萎缩及变细。
7、其他影像学检查CT及MRI成像技术可酌情选用，尤其是对早期病例。
辅助检查
1、一般都有轻度至中度贫血，为正细胞正煞费苦心素性贫血，如伴有缺铁，则可为低色素性小细胞性贫血。
白细胞数大多正常，在活动期可略有增高，偶见嗜酸性粒细胞和血小板增多。
贫血和血小板增多症与疾病的活动相关。
多数病例的红细胞沉降率在活动性病变中常增高，可为疾病活动的指标。
血清铁、铁结合蛋白的水平常减低。
2、血清白蛋白降低，球蛋白增高。
免疫蛋白电泳显示IgG、IgA及IgM增多。
C反应蛋白活动期可升高。
3、类风湿因子及其它血清学检查：
类风湿因子包括IgG型RF、IgM型RF、IgA型RF，和IgE型RF等类型。
目前临床多限于检测IgM-RF，目前国内应用比较广泛的是聚苯乙烯微粒乳胶凝集试验（LAT）和羊红细胞凝集试验（SCAT），这两种方法对IgM-RF特异性较大，敏感性较高，重复性好，检测IgM-RF在成年RA患者3/4阳性。
IgM-RF高滴度阳性病人，病变活动重，病情进展快，不易缓解，预后较差，且有比较严重的关节外表现。
类风湿因子阴性不能排除本病的可能，须结合临床。
此外RF为自身抗体，也可见于多种自身免疫性疾病及一些与免疫有关的慢性感染如系统性红斑狼疮，Sj&
Ouml;
gren氏综合征、慢性肝炎、结节病，传染性单核细胞增多症、麻风、结核病、血吸虫病等。
此外正常人接种或输血后亦可出现暂时性RF（+）。
RA患者亲属亦可发现RF阳性。
正常人尤其是高龄才可有5%呈阳性，故RF阳性，不一定就是类风湿性关节炎，但结合临床仍为诊断RA的重要辅助方法。
近来发现类风湿关节炎患者血清中抗类风湿性关节炎协同核抗原抗体（抗RANA抗体）的阳性率（93%～95%），明显高于其他各种类型关节炎的患者（约19%0）及健康人（约16%），可作为诊断类风湿性关节炎的一项有力证据。
抗核抗体在类风湿性关节炎的阳性率约10%～20%。
血清补体水平多数正常或轻度升高，重症者及伴关节外病变者可下降。
4、关节腔穿刺可得不透明草黄色渗出液，其中中性粒细胞可达1万～5万/mm3或更高，细菌培养阴性。
疾病活动可见白细胞浆中含有类风湿因子和IgG补体复合物形成包涵体吞噬细胞，称类风湿细胞（regocyte）。
渗出液中初体的相对浓度（与蛋白质含量相比较）降低，RF阳性。
X线检查：
早期患者的关节X线检查除软组织肿胀和关节腔渗液外一般都是阴性。
关节部位骨质疏松可以在起病几周内即很明显。
关节间隙减少和骨质的侵蚀，提示关节软骨的消失，只出现在病程持续数月以上者。
半脱位，脱位和骨性强直后更后期的现象。
当软骨已损毁，可见两骨间的关节面融合，丧失原来关节的迹象。
弥漫性骨质疏松在慢性病变中常见，并因激素治疗而加重。
无菌性坏死的发生率特别在股骨头，亦可因用皮质类固醇治疗而增多。
鉴别诊断
本病尚须与下列疾病相鉴别：
1、增生性骨关节炎发病年龄多在40岁以上，无全身疾病。
关节局部无红肿现象，受损关节以负重的膝、脊柱等较常见，无游走现象，肌肉萎缩和关节畸形边缘呈唇样增生或骨疣形成，血沉正常，RF阴性。
2、风湿性关节炎本病尤易与类风湿性关节炎起病时相混淆，下列各点可资鉴别：
起病一般急骤，有咽痛、发热和白细胞增高；
以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿痛，关节症状消失后无永久性损害；
常同时发生心脏炎；
④
血清抗链球菌溶血素“O”、抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性，而RF阴性；
⑤
水杨酸制剂疗效常迅速而显著。
3、结核性关节炎类风湿性关节炎限于单关节或少数关节时应与本病鉴别。
本病可伴有其他部位结核病变，如脊椎结核常有椎旁脓肿，二个以上关节同时发病者较少见。
X线检查早期不易区别，若有骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影，有助诊断。
关节腔渗液作结核菌培养常阳性。
抗结核治疗有效。
4、强直性脊柱炎本病以前认为属类风湿性关节炎的一种类型，但是，本病始于骶髂关节，非四肢小关节；
关节滑膜炎不明显而钙化骨化明显；
类风湿因子检查阴性，并不出现皮下类风湿结节；
阿司匹林等对类风湿性关节炎无效的药物治疗本病能奏效。
5、其它结缔组织疾病（兼有多发性关节炎者）
（1）系统性红斑狼疮与早期类风湿性关节炎不易区别，前者多发生于青年女性，也可发生近端指间关节和掌指关节滑膜炎，但关节症状不重，一般无软骨和骨质破坏，全身症状明显，有多脏器损害。
典型者面部出现蝶形或盘状红斑。
狼疮细胞、抗ds-DNA抗体、Sm抗体、狼疮带试验阳性均有助予诊断。
（2）硬皮病，好发于20～50岁女性，早期水肿阶段表现的对称性手僵硬、指、膝关节疼痛以及关节滑膜炎引起的周围软组织肿胀，易与RA混淆。
本病早期为自限性，往往数周后突然肿胀消失，出现雷诺氏现象，有利本病诊断。
硬化萎缩期表现皮肤硬化，呈“苦笑状”面容则易鉴别。
（3）混合结缔组织病临床症状与RA相似，但有高滴定度颗粒型荧光抗核抗体、高滴度抗可溶性核糖核蛋白（RNP）抗体阳性，而Sm抗体阴性。
（4）皮肌炎的肌肉疼痛和水肿并不限于关节附近，心、肾病变也多见，而关节病损则少见。
ANA（+），抗PM-1抗体，抗Jo-1抗体阳性。
与风湿性关节炎相鉴别
风湿性关节炎和类风湿关节炎都是风湿免疫性疾病，但它们是有根本的区别：
1．发病情况不同：
风湿性关节炎初发年龄以9-17岁多见，男女比例相当。
类风湿关节炎以中年女性多见。
2．病因不同：
风湿性关节炎是链球菌感染造成，而类风湿关节炎是多种原因引起的关节滑膜的慢性
炎症。
3．症状不同：
风湿性关节炎常见累及大关节（膝关节、肘关节等），不造成关节的畸形。
还有环形红斑、舞蹈症、心脏炎的症状。
类风湿关节炎往往侵犯小关节（尤其是掌指关节、近端指间关节、腕关节），也会侵及其他大小关节，晚期往往造成关节的畸形。
还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼的内脏病变。
4．实验室检查不同：
风湿性关节炎抗O高，类风湿关节炎往往类风湿因子高，CCP、AKA会出现阳性。
5．治疗不同：
风湿性关节炎以消除链球菌感染为主，青霉素是首选药物。
同时对于关节疼痛、心脏炎等进行相关处理。
类风湿关节炎以防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量为目标。
用药上及早应用慢作用抗风湿药。
在关节疼痛肿胀期间应用非甾体抗炎药控制疼痛等症状。
出现内脏并发症时进行相关治疗。
6．预后不同：
风湿性关节炎治疗后关节无变形遗留。
类风湿关节炎晚期会出现关节畸形。
风湿专家提醒广大亚健康群体，如果有类风湿疾病家族史、关节出现晨僵、疼痛、肿胀6周以上，尤其是中老年人，应及时去医院就诊，别轻易当作普通关节炎而耽误治疗。
遵从医嘱是对病人自身康复最好的办法。
1.疼痛伴发热，你可能患了感染性关节炎。
2.无论是由于创伤或未知原因，疼痛和僵硬感发展迅速，或许你正体验着类风湿关节炎发作。
3.经短暂坐立或一夜睡眠感臂、腿或后背疼痛、僵硬，你可能出现骨关节炎或其他关节病变。
4.小儿臂凹、膝、腕、踝处出现疼痛或皮疹，或出现波动热、食欲不佳，体重下降、可
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