下肢深静脉血栓形成的鉴别诊断之欧阳生创编.docx

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下肢深静脉血栓形成的鉴别诊断之欧阳生创编

下肢深静脉血栓形成的鉴别诊断

时间：

2021.02.08

创作人：

欧阳生

　　在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别：

（一）急性动脉栓塞下肢深静脉血栓形成也常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处，但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉、胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，根据以上特点，鉴别较易。

（二）急性下肢弥散性淋巴管炎下肢深静脉血栓形成发病也较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张，根据以上特点，可与下肢深静脉血栓相鉴别。

　　（三）淋巴水肿下肢深静脉血栓形成与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处。

临床病象

深静脉血栓形成

淋巴水肿

病史

起病急，往往有手术、分娩或发烧病史

起病缓慢，往往有几年以上病史

疼痛

急性期疼痛，以后逐渐减轻

无或轻微钝痛，患肢有沉重感

皮肤

不增厚

晚期增厚

颜色

可能青紫

无变化

浅静脉

扩张

不扩张

溃疡与湿疹

晚期常发生

一般不发生

水肿

柔软。

大腿、小腿部明显，踝、足背、足趾不明显

硬靱。

大腿、小腿、踝、足背、中趾均明显

抬高患肢

水肿消退快

水肿消退慢

　　（四）其他疾病凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛，有压痛，Homans征阳性，首先应考虑小腿深静脉血栓形成。

但需与下列疾病作鉴别：

急性小腿肌炎，急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。

后者均有外伤史，起病急骤，局部疼痛剧烈，伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑，可资鉴别。

下肢深静脉血栓形成

【概述】　返回

　　下肢深静脉血栓形成是常见病。

此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等，严重损害劳动人民健康。

美国每年约有50万人患本病，我国尚无统计数字，但并不少见。

上海中山医院自1957～1977年期间共收治深静脉血栓病人49例，其中下肢深静脉30例，上腔静脉10例，下腔静脉7例，上肢静脉仅2例。

该院血管外科自1978～1988年收治深静脉血栓病人124例，其中下肢深静脉106例，上腔静脉1例，下腔静脉7例，上肢静脉10例，故深静脉血栓形成的部位以下肢髂股静脉段最多见。

【诊断】　返回

　　1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。

　　2.起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉快。

　　3.血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。

血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。

血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性。

　　4.后期血栓吸收机化，常遗留静脉机能不全，出生浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。

分为：

①周围型。

以血液倒灌为主。

②中央型。

以血液回流障碍为主。

③混合型。

既有血液倒灌，又有回流障碍。

　　5.血栓脱落可致肺栓塞。

　　6.放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查，有助于诊断。

静脉造影可确定诊断。

【治疗措施】　返回

（一）急性期　近年来深静脉血栓形成的急性期治疗主要是非手术疗法，但偶尔仍需手术治疗。

　　1.非手术疗效

⑴卧床休息和抬高患肢：

患急性深静脉血栓病人，需卧床休息1～2周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。

在此期间，避免用力排例以防血栓脱落导致肺栓塞。

患肢抬高需高于心脏水平，约离床20～30cm，膝关节处安置于稍屈曲位。

如抬高适宜，就不需用弹力绷带或穿弹力袜。

开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉加回流量，以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。

弹力袜使用时间：

①对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出现水肿，可用数周；②对腘、股静脉血栓形成，一般使用不超过6周；③对髂股静脉血栓形成，先使用3个月，以后间断取除，一般不超过6月，但如水肿出现，则需继续应用。

病人在早期，禁忌久站及久坐。

对重型髂股静脉血栓形成病人，适当限制站立及坐位，并抬高患肢3个月，这样可促使下肢建立侧支静脉以减轻下肢水肿。

⑵抗凝血疗法：

这时深静脉血栓形成现代最主要的治疗方法这一。

正确地使用抗凝剂可降低朏栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症。

其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成，并促使血栓静脉较迅速地再管化。

　　适应证：

①静脉血栓形成后1月内；②静脉血栓形成后有肺栓塞可能时；③血栓取除术后。

　　禁忌证：

①出血素质；②流产后；③亚急性心内膜炎；④溃疡病。

　　常用抗凝血剂有肝素和香豆素类衍化物。

　　肝素是一种有效抗凝剂，药效迅速，静脉注射10分钟后，就能有效地控制血液凝结力。

其作用时间短，在体内迅速被破坏，大部被酶破坏，小部经肾排泄。

静脉注射3～6小时后，血液凝固时间即能恢复正常。

肝素水溶剂有12500μ和5000μ两种针剂，每100μ相当于1mg。

一般剂量近垦素1～1.5mg/dkg/4～6h计算。

给药途径可经皮下脂肪层、肌肉、或静脉注射：

①深脂肪层注射：

一般注射在腹壁深脂肪层，用浓的肝素溶液（100mg/dml），剂量每次按公斤体重1～1.5mg计算。

每隔8～12小时注射1次；②肌肉注射：

肝素剂量每次50mg，每隔6小时注射1次；③静脉注射：

连续静脉滴注法和间歇静脉注射法，可每次注射50mg，每4～6小时1次。

　　肝素应用时，需测定凝血时间调节肝素剂量。

一般用试管法测定，在间隔注射前1小时测定，以调节下次的注射剂量，凝血时间（试管法）正常值为4～12分钟。

在进行肝素疗法期间，要求凝血时间维持在15～20分钟。

如凝血时间为20～25分钟，肝素剂量减半；凝血时间超过25分钟，暂停注射1次。

4～6小时后再次测定，以决定肝素用量。

肝素疗程一般为4～5天，然后应用口服抗凝药物，如香豆素类药物。

　　肝素一般很少有过敏反应。

用量过多，可引起出血，如血尿、创口出血或内脏出血等。

一旦发生，可用硫酸鱼精蛋白拮抗，剂量按1～1.5mg对抗肝素1mg。

它具有完全的拮抗作用，可每隔4小时注射1次直到出血停止。

必要时可输新鲜血。

　　香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂。

其作用诱导期长，一般需在用药后24～48小时才开始起作用。

作用消失时间也长，并有药物累积作用，要停药后往往要经过4～10天作用才完全消失。

香豆素类衍化物均用口服法。

凝血酶原值应维持在20～30%（浓度%）。

　　现国内常用香豆素类衍化物有：

双香豆素（dicoumarin），新抗凝（stntrom）和华法灵钠（warfarinsodium）。

一般以华法灵钠最常用，第一日每次5mg，每日3次；第二日每次5mg，每日2次；第三日开始每次2.5mg或5mg，每日1次，根据凝血酶原时间调节。

　　香豆素类衍化物引起出血时，处理为静脉注射维生素K110～20mg。

严重出血者，需静脉注射大剂量维生素K1，每次50mg，每日1～2次，并输新鲜血。

　　凡肝肾功能不全及有出血倾向者，禁用抗凝血疗法。

抗凝血疗法，一般选用肝素4～5天，停肝素前一天起口服香豆素类衍化物，疗程应根据病变部位及有无肺栓塞而定。

1975年Hirsh指出，小腿深静脉血栓形成需4～6周；髂股静脉血栓形成需3～6月；轻度肺栓塞需4～6周；重度肺栓塞需6个月。

⑶溶血栓疗法：

急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞，在发病1周内的病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗。

1984年Zimmermann主张在血栓形成2周内，仍可应用溶栓药物。

　　链激酶是从溶血性链球菌培养液提制，尿激酶则由人尿提制，两者均是有效的活化剂，能激活血液中纤维量白酶原使之转变为纤维蛋白酶。

此酶可水解纤维蛋白成为小分子多肽，达到溶解血栓的目的。

　　尿激酶的使用法：

①初剂量：

一般为5万μ/次，溶于5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐250～500ml静脉滴注，每日2次；②维持剂量：

纤维蛋白原正常值为200～400ml/dl，如测定低于200mg/dl，暂停注射1次。

同时测定优球蛋白溶解时间，正常值大于120分钟，如小于70分钟，也需暂停次。

使用时间可长达7～10天；③副作用：

尿激酶无致热反应，副作用远较链激酶为轻，可有出血如创口出血，但很少发生，发热、恶心、呕吐、头痛、倦怠、胸闷及皮疹等。

并发严重出血时，可用10%6-氨基已酸10～20ml，静脉注射，必要时可输注纤维蛋白原。

　　近年来，已研制成功作用仅限于血栓部位的新溶栓药物，使溶栓药物史上又增添新的一页。

①人体组织型纤溶酶原激活物（TPA），自子宫组织或人体黑色素瘤细胞瘤培养液中提取，能特异地激活血栓表面凝胶状态的纤溶酶原，但对血液循环中溶解状态的纤溶酶原无作用，故无全身影响，该药产量甚微，价贵。

1989年Krupski报道临床应用TPA治疗血管阻塞，8例中有7例血栓完全溶解，1例部分溶解，无併发症。

国内实验研究已完成，尚未摊投入临床应用。

②尿激酶前体（Pro-UK），是尿激酶的活作用，国内外均处于实验阶段。

⑷其他药物：

中分子量（平均分子量7～8万）或低分子量（平均分子量2～4万）右旋糖酐静脉滴注，是治疗急性深静脉血栓形成的辅助药物，现已被广泛应用。

低分子右旋糖酐能消除红细胞凝聚，防止血栓继续滋长及改善微循环。

疗程为10～14天。

可与肝素或尿激酶同时应用。

副作用：

偶有过敏反应、胸闷、呼吸困难、腰痛、出血和寒战等。

　　2.手术疗法　下肢深静脉血栓形成，一般不作手术取栓。

但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者（股青肿），则常需手术取栓。

髂股静脉血栓取除术的手术时间，一般在发开门见山72小时内，尤以48小时内效果最好。

手术时间越早，血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度越轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少，手术取栓越可彻底，术后疗效更佳。

在作髂股静脉切开取栓时，需暂时性阻断下腔静脉或髂总静脉，以防取栓时血栓脱落发生肺栓塞。

如采用进腹途径显露、钳夹阻断下腔静脉，创伤较大且费时。

目前采用的方法，是先在健侧腹股沟部在局麻下作一小切口，显露股静脉，插入带气囊的腔静脉阻断导管，在取栓时鼓张气囊，暂时性阻断下腔静脉回流。

然后再作病侧用股沟部切口，显露股静脉，插入Fogarty导管（一种带气囊的导管）向近心端到达髂总静脉，鼓张气囊后，将血栓缓慢地拉出。

萎瘪腔静脉阻断地管的气囊，恢复静脉血回流。

用塑料带暂时控制股静脉近端，将Fogarty导管再向远心端插入腘静脉，鼓张气囊后，将远端血栓缓慢地拉出。

同时可在体表反复辅以向心方向的手法挤压，挤出小腿静脉及分支内的血栓。

这是一个必不可少的步骤，否则可发生继发血栓。

两侧的静脉壁切口宜用7-0或5-0尼龙线作精细的间断缝合或连续缝合，要求内膜对合整齐，勿使外膜内翻。

术后需应用抗凝血疗法。

　　Andriopulos报告164例髂静脉血栓切除术，其中87例在发病4天内手术，41例在发病8天内手术，其余更晚。

有6例发生肺栓塞，2例死亡。

在165例中远期随访者134例，疗效最好者是发开门见山1～4天内手术的病人。

134例中50%痊愈，295偶有中度肿胀，仅4例存在严重血栓形成后综合征。

手术效果较为满意。

1980年Nüllen报道46例急性髂股静脉血栓形成，对其中13例凝有肺栓塞患者作了及时的血栓切除术。

取栓后同时作暂时性动静脉瘘，3月后关闭瘘口。

13例患者术后均未发生血栓形成及肺栓塞，所有病人均保存了静脉瓣膜功能，无深静脉血栓形成后综合征症状。

掌握好手术适应证，髂股静脉血栓切除术仍是有效的治疗方法之一。

（二）慢性期　下肢深静脉血全西藏居发病一年之内，一般不作任何静脉重建应届生手术。

在此期间，大量侧支循环可望建立。

经药物治疗和其他辅助治疗后，许多病例下肢静脉回流障