医院感染管理工作手册Word格式文档下载.docx

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导管相关血流感染预防与控制考核标准

导尿管相关尿路感染预防与控制考核标准

手术部位感染预防与控制考核标准

呼吸机相关肺炎预防与控制考核标准

多重耐药菌医院感染预防与控制考核标准

4、科室医院感染管理年度工作计划

5、医院感染管理部门召开会议记录

6、科室医院感染管理小组活动记录

7、科室医院感染管理质量自查整改记录

8、医院感染管理部门质控反馈记录

9、科室医院感染管理季度质控分析

10、科室医院感染知识培训计划及培训记录

11、科室环境卫生学监测记录

12、环境卫生学监督监测反馈意见

13、科室医院感染管理相关耗材领用记录

14、感染性职业暴露登记表

15、科室医院感染管理年度工作总结

临床科室医院感染管理小组成员名单

组长（科主任）

副组长（护士长）

监控医师

监控护士

临床科室医院感染管理小组职责

1、在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作。

2、根据本科室医院感染管理特点，制定并及时修订医院感染管理相关规章制度，并组织实施。

研究确定本科室医院感染管理重点环节、重点人群和高危险因素。

3、定期召开本科室医院感染管理小组会议，对本科室医院感染管理现状、存在问题进行分析、讨论，持续改进医院感染管理质量。

4、医院感染管理小组为科室医院感染管理质控组织，负责本科室医院感染管理质量的考核与评价工作；

及时组织科内相关人员对医院感染管理部门质控反馈中指出的问题进行原因分析，制订整改措施并组织实施。

5、针对本科室重点环节、重点人群及高危险因素开展医院感染监测，正确分析和利用监测数据，采取有效预防与控制措施，持续改进医院感染管理质量，降低本科室医院感染发病率。

6、发现医院感染散发病例时，应在24小时内上报；

发现有医院感染暴发流行趋势时，应及时报告医院感染管理部门，并积极协助调查和应急处置。

7、负责本科室多重耐药菌管理和参与本科室抗菌药物临床应用管理工作。

8、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核。

9、组织落实科室医务人员职业卫生安全防护工作的具体措施。

对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处置、报告、登记等进行监督检查和指导。

10、监督检查本科室医疗废物管理及处置工作。

11、负责对保洁员、陪护及探视人员进行卫生学管理和宣传教育。

12、负责医院感染管理相关文档的整理和管理工作。

13、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作。

岗位名称：

医院感染管理小组组长（科主任）

工作职责：

1、组织开展本科室医院感染管理的各项工作，为科室医院感染管理第一责任人。

2、根据本科室特点，组织制定并及时修订本科室医院感染管理各项规章制度、工作流程；

确定本科室医院感染管理的重点环节、重点人群和高危险因素。

3、组织制订科室医院感染管理工作计划，并组织实施。

4、定期召开本科室医院感染管理小组会议，对本科室医院感染管理现状、存在问题进行分析、讨论，持续改进医院感染管理质量。

5、负责本科室多重耐药菌管理和抗菌药物临床应用管理工作。

6、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核。

7、监督和指导本科室医院感染病例的监测和报告工作。

8、负责本科室医院感染暴发事件的报告及应急处置工作。

9、组织实施本科室医院感染管理质量考核与评价工作。

10、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作。

医院感染管理小组副组长（护士长）

1、协助组长（科主任）组织开展本科室医院感染管理的各项工作，为本科室医院感染管理责任人。

2、对科室清洁、消毒、隔离、无菌技术操作等进行监督和指导，并对执行情况和记录情况定期和不定期组织检查。

3、负责科室手卫生管理工作，为科室手卫生管理的第一责任人。

对科室手卫生设备设施的配置情况及功能状况和医务人员手卫生执行情况进行监督检查。

4、对本科室针对医院感染重点环节、重点人群和高危险因素等开展监测的情况进行督导，并对干预措施的落实情况进行检查。

5、组织开展本科室（主要是医院感染重点部门）环境卫生学监测，对监测结果不合格的项目进行原因分析并整改。

6、组织落实医务人员职业卫生防护工作的具体措施。

7、监督多重耐药菌医院感染预防与控制措施的落实。

8、负责本科室医疗废物的管理和处置，为科室医疗废物管理第一责任人。

9、负责对保洁员、陪护及探视人员进行的卫生学管理和宣传教育。

10、负责医院感染管理相关文档的管理工作。

11、组织实施本科室医院感染管理质量考核与评价工作。

12、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作。

医院感染监控医师

1、指导、帮助和监督本科室医务人员及时发现、正确诊断、合理治疗及按要求登记和上报医院感染病例。

2、定期对本科室医院感染病例进行统计分析，掌握发病趋势及主要影响因素，及时向组长汇报有关情况，提出有针对性的干预措施并积极参与实施。

3、协助医院感染管理部门做好医院感染目标性监测和现患率调查工作；

根据医院要求，在科室开展医院感染目标性监测工作。

4、发现医院感染暴发流行趋势时，及时向组长汇报，并协助医院感染管理专职人员进行调查分析。

5、组织开展多重耐药菌医院感染防控、抗菌药物合理应用、医院感染病例诊断与治疗等相关知识的培训。

6、按照医院有关规定，负责多重耐药菌管理的具体工作，有效预防和控制多重耐药菌医院感染。

7、对本科室抗菌药物临床应用情况和病原学检查标本送检情况进行监督检查。

8、参与本科室医院感染管理质量考核与评价工作。

9、参与医院感染管理相关文档的整理工作。

10、完成医院感染管理小组负责人交办的其他任务。

医院感染监控护士

1、对科室清洁、消毒、隔离、无菌技术操作等进行监督和指导，并对执行情况和记录情况进行日常检查，发现问题应及时向医院感染管理小组负责人汇报，并应分析原因和提出有针对性的干预意见。

2、对科室手卫生设备设施的配置情况及功能状况和医务人员手卫生执行情况进行日常监督检查。

3、指导和监督本科室正确、合理使用消毒剂、消毒器械和一次性使用医疗用品。

4、在日常护理工作中，发现病人有医院感染征象，应及时通报主管医师。

5、参与本科室针对医院感染重点环节、重点人群和高危险因素等开展的监测，并指导、协助和监督干预措施的落实。

6、负责本科室（主要是医院感染重点部门）环境卫生学监测，对监测结果不合格的项目进行原因分析并提出整改建议。

7、对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处置、报告、登记等进行监督检查和指导。

8、参与和监督多重耐药菌医院感染预防与控制措施的落实。

9、对本科室医疗废物的管理和处置进行日常监督检查。

10、对保洁员、陪护及探视人员进行的卫生学管理和宣传教育。

11、组织开展本科室手卫生、消毒、隔离、无菌技术操作等相关知识的培训。

12、参与医院感染管理相关文档的整理工作。

13、参与本科室医院感染管理质量考核与评价工作。

医院感染管理小组成员名单

组长（科室负责人）

成员

医院感染管理小组职责

5、针对本科室重点环节及高危险因素，采取有效预防与控制措施，持续改进医院感染管理质量。

6、根据本科室工作性质参与多重耐药菌管理。

7、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核。

8、组织落实科室医务人员职业卫生安全防护工作的具体措施。

9、监督检查本科室医疗废物管理及处置工作。

10、负责对保洁员等进行卫生学管理和宣传教育。

11、负责医院感染管理相关文档的整理和管理工作。

医院感染管理小组成员职责

确定本科室医院感染管理的重点环节。

5、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核。

6、负责科室手卫生管理工作，为科室手卫生管理的第一责任人。

对科室手卫生设备设施的配置情况及功能状况和医务人员手卫生执行情况进行监督检查；

7、组织实施本科室医院感染管理质量考核与评价工作。

8、负责医院感染管理相关文档的管理工作。

9、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作。

医院感染管理小组成员

1、对本科室医院感染管理相关规章制度的执行情况和医院感染管理工作计划的完成情况进行监督检查。

2、开展本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核。

3、对科室手卫生设备设施的配置情况及功能状况和医务人员手卫生执行情况进行监督检查。

4、负责对保洁员等的卫生学管理。

5、对本科室医疗废物的管理和处置进行日常监督检查。

6、负责医院感染管理相关文档的整理工作。

7、参与本科室医院感染管理质量考核与评价工作。

。

8、做好其他医院感染管理相关工作。

医院感染管理制度

为进一步加强我院的医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据卫生部《医院感染管理办法》等的要求，结合我院实际情况，制定本制度。

一、各科室、部门要严格执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》等的规定，切实落实医院感染预防与控制措施，有效预防与控制医院感染。

二、建立健全医院感染管理组织，实行医院感染管理委员会-医院感染管理专（兼）职部门-临床与医技科室医院感染管理小组三级管理，形成层层有责、层层把关、上下联动、齐抓共管的医院感染管理工作机制。

各级医院感染管理组织必须认真履行职责，及时研究、解决医院感染预防与控制方面的事宜。

三、实行医院感染管理责任制。

有关责任部门和责任人要切实履行责任，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播，提高医疗质量，保证医疗安全。

四、医院感染管理委员会作为我院医院感染管理工作的决策机构，要认真履行职责，制定有关规章制度并不断完善；

定期召开会议研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重要事宜。

五、医院感染管理部门具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务指导工作。

对医院感染管理规章制度的执行情况进行监督检查；

对相关科室的医院感染预防与控制工作进行业务指导。

六、各科室、部门要按照医院感染预防与控制方面的相关规定，结合自身工作特点制定符合本科室、本部门实际的医院感染管理制度、工作规范和流程；

定期召开科室、部门医院感染管理专题会议，研究、解决本科室、本部门医院感染预防与控制方面的具体问题。

七、临床科室由科主任、护士长及本科室兼职医院感染监控医师、监控护士组成医院感染管理小组，在科主任领导下负责本科室医院感染管理的各项工作。

八、建立有效的医院感染监测制度，针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施。

制定医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

九、完善医院感染报告制度，避免医院感染病例迟报、漏报、瞒报等现象的发生。

对《医院感染管理办法》规定的必须及时上报的医院感染情形，必须严格按照本办法规定的程序、时间、内容等向有关部门和机构报告。

发生法定传染病的医院感染，要严格按照《传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

十、医院感染管理质量作为医院质量管理的重要内容进行考核。

建立控感室、临床及医技科室三级医院感染管理质量控制组织，形成层层考核的医院感染管理质量控制与持续改进体系，以有效保证我院的医院感染预防与控制工作质量。

各级医院感染管理质量控制组织必须认真履行职责，不断提高考核与评价质量。

各科室、部门必须正确对待和高度重视各医院感染管理质量控制组在医院感染管理质量考核与评价工作中提出问题，并严格按照有关要求进行整改。

十一、各有关部门和科室要高度重视和加强重症监护病房/室（ICU）、手术室、内镜室、口腔科、产房、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等医院感染控制重点部门的管理，确保医疗安全。

十二、各有关部门和科室要严格按照《消毒管理办法》以及《消毒技术规范》等消毒工作技术规范的要求，认真做好医疗器械、器具等的消毒与灭菌工作，确保消毒灭菌效果合格。

1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；

2、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；

3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

4、使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具必须符合国家有关规定。

一

次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

十三、各科室要合理配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供良好的条件。

医务人员必须掌握必要的手卫生知识和正确的手卫生方法，保证手卫生达到《医务人员手卫生规范》的要求，养成良好的职业手卫生习惯。

十四、医务人员在诊疗护理操作过程中必须严格执行无菌技术操作规范，有效避免污染，减少感染的危险因素。

十五、各科室及工作人员应严格执行《医院隔离技术规范》，对所有病人均实施标准预防，并根据病原体的传播途径，采取适当的额外预防措施，防止病原体的传播。

对易感宿主应采取保护性隔离措施。

十六、各有关部门和科室要认真、积极落实医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护用品，切实保障医务人员的职业健康。

医务人员在工作中须掌握正确的防护技能，保证自身、病人以及环境不被污染。

发生职业暴露后即时做好局部处理，根据需要实施预防性用药，并做好报告、登记工作。

十七、临床科室及其他相关科室的工作人员必须严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》等的要求合理应用和管理抗菌药物，提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全，减缓细菌耐药性的产生及降低患者的医药费用。

十八、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合《综合医院建筑标准》等规定的卫生学标准和预防医院感染的要求。

十九、实行医疗废物管理责任制。

医疗废物管理与监控部门及责任人必须认真履行职责，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害。

二十、医院污水处理的管理部门和监督部门必须认真履行职责，确保我院污水处理符合有关要求。

二十一、医院感染管理部门要按时制定并实施我院各级各类工作人员的年度培训计划，定期对全院工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。

二十二、医院感染管理委员会和有关职能部门要定期对我院医院感染预防与控制工作情况进行总结，对工作突出的科室和个人要进行表彰，对工作不力的科室和个人要给予相应处罚，对造成严重后果的科室和个人要按照有关规定严肃处理。

普通病房医院感染管理检查标准

内容及要求

分值

考核方法

扣分

一、医院感染管理组织与职责

1．临床科室成立由科主任、护士长及本科室医院感染监控医师、护士组成的医院感染管理小组，每月召开会议，有记录。

2．制定符合本科室工作特点的医院感染管理相关规章制度和医院感染预防与控制标准操作规程，并能及时修订。

3．建立本科室医院感染管理文档（内容包括：

医院感染相关文件、规章制度、学习资料、医院感染管理会议记录及会议内容传达和落实记录、各种检测报告、督导反馈资料及整改记录、化学消毒剂及酶洗剂、速干手消毒剂、皂液、干手纸巾等的出库单或消耗记录等），资料齐全、存放规整。

4．本科室医院感染知识培训至少每月一次、有记录；

医务人员熟知相关培训内容。

医院组织的医院感染知识培训不得无故缺勤。

有医院感染知识培训记录。

5．每月进行医院感染管理自查，有持续质量改进措施，有相关记录。

每项1分

查看科室资料、相关记录、文档存放。

现场考核、询问相关内容。

二、消毒与灭菌管理

1．治疗室、换药室、注射室布局及工作流程合理，洁、污分区明确，标志清楚。

室内保持整齐清洁，空气清新。

2．医护人员进入室内应衣帽整洁，进行诊疗等操作时戴口罩。

3．治疗车上的物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车保持清洁，遇污染时及时清洁与消毒。

4．安尔碘、碘伏、酒精等消毒剂应密闭保存，开启后3天内使用，注明开启时间。

5．紫外线消毒、多功能动态空气消毒机使用符合要求，日常监测记录规范；

紫外线灯管保持洁净，每周用酒精擦拭1次并记录。

6．氧气湿化瓶、雾化器及管道、呼吸机管路、压脉带等，必须一人一用一消毒；

用毕清洗、消毒，干燥密闭保存。

湿化液应用灭菌水，每天更换，专人负责，有记录。

连续使用的呼吸机管道、湿化器每周更换1～2次，有污染随时更换。

雾化器水槽及雾化罐用后清洗消毒、干燥保存。

7．浸泡消毒或灭菌的器械必须清洗后擦干、打开关节，完全浸没于消毒剂或灭菌剂内。

并注明更换日期。

更换时容器也应同时进行灭菌处理。

8．抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体需注明时间，超过2小时后不得使用。

启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

9．无菌物品专区存放，有效期内使用；

灭菌包无松散，包布清洁、干燥、无破损；

包外灭菌标识、标签清晰，项目齐全；

灭菌包体积、重量符合要求。

10．无菌棉球、纱布、棉签一经打开在24小时内使用；

无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换，并注明更换时间。

11．正确配制和使用消毒剂与灭菌剂，使用中的消毒剂与灭菌剂必须符合规定的浓度及作用时间；

定期对使用中化学消毒剂（含氯消毒剂、过氧乙酸每日、戊二醛每周）进行有效浓度监测，有记录。

12．能采用物理方法消毒或灭菌的器械及物品，避免使用化学消毒剂消毒或灭菌。

13.进入人体组织、器官、腔隙、或接触人体破损皮肤、粘膜、组织的诊疗器械、器具和物品应达到灭菌水平。

14.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

15.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

16.使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。

17．一次性使用医疗物品不得重复使用；

一次性使用无菌物品存放规范，包装无破损、无过期、外观清洁。

18．各种诊疗、护理及换药等操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：

炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒体病等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。

19．紫外线灯辐照强度每半年监测；

新灯管不得低于90μW/cm2使用中不得低于70μW/cm2。

每项2分

三、病房的医院感染管理

1．感染病人与非感染病人应分室安置，特殊感染病人单独安置。

严格落实各项隔离措施，隔离标识清楚；

实施诊疗、护理等操作时，应先非感染病人后感染病人。

2．病室内每天2次通风换气，每次不少于30分钟；

地面湿式清扫，保持清洁；

遇污染时应及时清洁与消毒。

3．病人衣物及被服保持清洁，每周更换1次，遇污染时及时更换。

4．禁止在病房、走廊清点更换下来的被服、衣物，应使用衣被收集袋分类收集。

5．病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后应先清洗再消毒、晾干备用。

6．病人出院、转科或死亡后，床单元应进行终末消毒。

床单元消毒机有使用及维护记录。

7．治疗室、换药室、办公室、病室、走廊、卫生间等区域布巾、地巾分区使用，标记清楚，使用后应先清洗再消毒，晾干备用。

现场查看询问各项内容落实情况。

四、手卫生与职业防护

1．设有流动水洗手设施；

重点部门或位置应配备非手触式水龙头。

2．配备皂液、干手用品或设施并能满足工作需要。

3．治疗车、换药车、查房车、护理车、保洁车等配备速干手消毒剂，并规范使用。

4．严格遵循手卫生指征，按照六步洗手法正确洗手或手消毒。

5.卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2；

外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。

6．速干手消毒剂领取、使用量符合要求，领物单保存备查。

7．手卫生依从性调查每月一次，并及时进行趋势分析及持续改进，相关资料齐全完整。

8．为医务人员提供合适、必要的个人防护用品建立本科室防护用品清单；

医务人员及相关人员应掌握标准预防的主要内容，正确规范使用各类（口罩、面罩、护目镜、手套、隔离衣等）防护用品。

9．医务人员及相关人员应掌握感染性职业暴露的预防及应急处理措施；

工作中发生被血液、体液暴露时，应当采取相应的处理措施，按要求及时报告、登记、随访。

每项

3分

现场观察手卫生、职业防护执行情况。

五、医院感染病例监测与报告管理

1．医务人员应熟知医院感染、医院感染暴发、疑似医院感染暴发的定义及报告程序。

2．临床医师应按照医院感染诊断标准及时、准确地诊断医院感染病例，并应做相应病原学检查。

3.发现医院感染病例，责任医师必须在24小时内直报感染管理科，并保证内容准确，无漏项。

报告时尚未完成的项目，必须在病人出院前完成。

4.各临床科室住院病人中，短时间内发生2例以上医院感染病例时，责任医师应尽快报告本科室医院感染管理责任人（科主任），并以最快的方式报告感染管理科，并协助相关部门进行调查。

5.属于法定传染病的，应按有关规定同时报告医务部和感染管理科。

6.认真配合实施医院感染现患率调查、重点部位目标性监测，各项监测内容准确齐全，按时完成。

7．医院感染现患率调查实查率≥96%。

8．清洁手术切口感染率≤1.5%

每项2分。

无病原学检查的每例扣3分。

迟报1例扣3分、漏报1例扣5分。

观察病