大型商场经营管理现状及改进措施探讨论文docxWord下载.docx
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进入20年代以后，我国经济进入结构性调整时期，宏观总供给逐渐超过总需求即市场类型由卖方市场转向买方市场。
特别是近年来，商品供大于求的现象显得尤为突出，宏观经济政策大环境的影响，致使大型零售商场也随其潮流处于发展的低迷状态。
伴随着前几年的经济过热，国家有意放慢了经济发展速度，导致了社会购买力的相对下降。
与此同时，社会购买力的增长速度大大落后于商业营业面积的增长速度，造成了大型商场经营能力过剩。
随着经济的发展和居民收入的增加，消费行为呈现多元化，个性化的优势，消费结构也在不断地调整，而单一模式、经营无特色、大同小异的大型零售商业是不能马上适应这些变化的。
2中观方面。
近年来，在我国流通领域出现了各种业态的零售店，特别是超级市场和便利店导入连锁经营后，其组织化程度高、扩展快，夺走了大型零售商场的大量客源。
商场数量快速增长的同时，商场规模也急剧膨胀，数量的增长，规模的扩张远远超过购买力水平的发展和城市密度的合理范围，也超过了人们最大的心理和生理的承受能力。
国内众多的大型零售商场从诞生之日起，就基本上是一种模式，小而全，大而全，就连商品的陈列也一模一样。
由于呈平面挤在同一个经营空间，谁也没形成自己的市场定位和专业化集团化的规模优势。
随着改革开放的不断深入，国外大型零售集团开始渗透中国的零售市场，并呈增长趋势。
美国的沃尔玛，德国的麦德隆等大型商业企业集团在我国大规模开设分店，这些实力雄厚规模宏大的零售业以全新的营销观念，灵活的营销手段，规范的经营管理对国内零售业造成较大冲击。
3微观方面。
在激烈的市场竞争中要使企业立于不败之地，关键取决于全体员工的素质，尤其是企业领导者的能力和水平。
然而我国大型商场员工普遍素质低下，知识结构层次低，懂管理善经营的高层次复合型人才更稀少。
这极大约束了企业经营活动的开展，在高科技和现代管理手段面前更是无所适从。
如今服务竞争已成为继质量竞争之后的第二竞争内容。
大型商场在保证质量的前提下，尽可能为顾客提供良好的全方位的服务已势在必行。
然而服务意识淡薄、服务质量下降、服务项目欠缺仍是一些大型商场普遍存在的症结。
许多大商场经理不懂管理，全凭长官意志，经验主义作决策，频频失误。
我国的大型商场绝大部分是国有或国家控股商业。
多年的改革对这种产权关系的触动不大，导致经营机制难以根本改变，人员关系难以根本理顺，企业内部的监督制约无法真正凑效，当然新的压力及动力也就无法产生。
在内部管理上，尽管眼睛向内，向管理要效益成为人们的共识，但由于管理中人为的因素，感情的因素太多，管理的组织化程度又低，加之有效的规章制度和约束监督机制实施不力；
任务下达，目标考核还无有效的办法。
机构挤肿，人浮于事，营私舞弊等，使得大型商场的管理效益很难有效地发挥出来。
三、解决我国大型商场经营管理存在问题的对策第一，适应市场
变化，战略调整。
我国目前市场形势是买方市场正在全面形成，而有效需求却不足,新的消费热点还未出现；
政府抓大放小政策全面实施；
国外商品流通企业在中国的合资和独资零售企业纷纷开业；
不同业态及同行争夺市场更加激烈。
这一切对于大型商场来说既是挑战，又是发展的机遇。
一方面，逐步形成国际竞争规模实力的大型商业可能进一步扩大规模，使市场垄断地位有所提高，另一方面，无规模实力的商场倒闭数目将会逐年递增。
因此大型商场应及时调整发展战略，关键是要找出一个好的发展思路。
目前许多大型商场搞一业为主，多种经营，寻求新的经济增长点，不失为回避风险的良方。
第二，加强宏观管理，增强政府对城市零售商业发展的调控力度。
一是加强统一规划，对商业网点的数量、结构、格局进行合理的安排，做到不同业态、不同区域、不同等级零售企业之间的协调发展；
二是加强政策引导，针对零售商业发展中的问题，制定一些带有引导性、规范性的商业投资政策、规定和条例；
三是加强审批管理，建立和完善大中型零售网点建设项目申报的会审制度，报市项目要进行科学论证，并制定相应措施，从根本上解决盲目上马的问题，以引导城市零售业的健康发展。
第三，加快现代化进程，提高规模效益。
大型零售商场要发展，增强竞争力，必须具备足够的规模，实行组建企业集团战略，同时还要加快现代化进程，跟上国际商业发展潮流，全面推行电脑管理，利用网络技术进行商业贸易活动，提高我国商业企业的经营管理水平。
第四，开拓国内外市场，扩大发展空间。
随着世界经济一体化，为我国大型零售商场的发展提供了一个良好的契机。
有实力的大型零售企业要开阔视野，适应市场国际化的趋势，必须做到三点首先，积极引进外资，创办中外合资的零售企业，其结果将不仅是引进资金、商品、设备，更重要的是引进适应市场需要的先进管理经验和经营诀窍，大大提高我国商业工作者的整体素质。
其次，通过外资引进，带动商品出口。
大型零售企业把视角转向国际市场，就能释放出巨大的经营能量，开发出大量适应国际市场需要的出口商品，促进国内产品结构和产业结构的调整。
再次，直接到国外创办商业和服务业行业，开发多元化经营。
第五，找准市场定位，搞好特色经营。
大型零售商场应根据本区域和本商场的实际市场竞争状况，在经
营品种方式、销售服务、促销方式等方面制定出具有特色的市场经营模式，以其特色的经营与管理取得市场优势和经济效益。
一是商品档次定位上，分高中低不同档次，不同档次的商店都有对应相互水平的消费群体；
二是商品品种定位多样化。
第六，诚实经营，表里如一。
这是一个朴素的经营理念，但要真正做到并非易事。
大型商场现代化的外观现象、响亮的对外宣传在流通领域是一流的，也是其它业态望尘莫及的。
但许多商场确是外严内松，华而不实。
其经营管理中暴露出的许多问题就能说明这一点。
事实上依靠诚实经营不断壮大的商家比比皆是。
大型商场应通过严细的管理，使现代经营理念、现代企业形象和实际经营中的政策、行为有机的真正地统一起来。
中国的大型商场已成为中国经济环节——消费的主要枢纽，在中国的流通领域占有非常重要的地位，在大力发展大型商场的今天,定要重视企业实体操作的规范化、快捷化、高效化和科学化建设，使其低成本运行，从而使中国大型商场业取得应有的市场效益，促使其向着健康，充满活力的方向蓬勃发展。
参考文献[1][美]斯蒂芬••罗宾斯管理学[]北京中国人民大学出版社,199679-80[2]尹柳营,李敏国际企业管理经营国际化的理论与实践[]广州华南理工大学出版社,2001129-132[3]彭璧玉现代企业管理新论[]北京经济科学出版社,200149-52[4]董艳玲网络经济与管理变革[]北京中共中央党校出版社,2002112-115
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重症肺炎的诊断标准及治疗
重症肺炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。
重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）,亦可发生于医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）。
在HAP中以重症监护病房（intensivecareunit,ICU）内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）和健康护理（医疗）相关性肺炎（healthcare-associatedpneumonia,HCAP更为常见。
免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。
重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。
重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。
临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。
在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。
本章重点介绍重症社区获得性肺炎。
对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
简单地讲,是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。
CAP临床诊断依据包括:
①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;
伴或不伴胸痛。
②发热。
③肺实变体征和（或）湿性啰音。
④WBC＞10
99X10/L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。
关于重症肺炎尚未有公
认的定义。
在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现：
①意识障碍；
②呼吸频率＞30次/min③PaO25d、机械通气＞4d）和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。
美国胸科学会（ATS）2001年对重症肺炎的诊断标准：
主要诊断标准①需要机械通气;
②入院48h内肺部病变扩大＞50%;
G少尿（每日177卩mol/L（2mg/dl）。
次要标准：
①呼吸频率＞30次/min;
②
PaO2/FiO22007年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。
主要标准：
①需要创伤性
机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：
①呼吸频
率＞30次/min;
②氧合指数（PaO2/FiO2）20mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数v4X109/L）⑦血小板减少症（血小板计数v100X10gL）⑧体温降低（中心体温v36C）⑨低血
压需要液体复苏。
符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。
2005年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了《成人HAP,VAP,HCAP处理指南》。
指南中界定了HCAP的病人范围：
在90d内因急性感染曾住院＞2d;
居住在医疗护理机构；
最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有
感染伤口治疗；
住过一家医院或进行过透析治疗。
因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐
药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAF的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。
少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。
也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。
在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP
患者。
重症CAF的最常见的致病病原体有：
肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。
呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。
病毒感染
和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。
充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。
脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。
多发性骨髓瘤、低丙种球
蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。
典型的肺炎链
球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。
而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。
典型的肺炎链球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。
肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。
肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。
在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。
呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡
率为64%。
胸部X线检查常见密度增高的实变影。
常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，
常伴发肺脓肿和脓胸。
MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确
诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白
杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。
肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%,但
其临床过程较为危重。
易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。
胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。
死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。
大多数研究显示肺炎支原
体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%,肺炎衣原体占
6%~22%,嗜肺军团菌占2%~15%。
但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对
较轻，死亡率较低。
肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。
肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。
老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。
肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。
军团菌肺炎占重症CAP病例的12%~23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。
军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。
病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。
肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。
胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。
不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。
偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。
50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。
军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺
叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。
有时难以与ARDS区别。
胸腔积液相对较多。
此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎约占CAP病例的8%~20%,老年人和COPD病人常为高危人群。
流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。
COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。
婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。
听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。
胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
⑹卡氏孢子虫肺炎（PCPPCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要
的肺炎，特别是HIV感染的病人。
PCP常常是诊断AIDS的依据。
PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。
病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对
进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。
PCP的试验室检查异常包括：
淋巴细胞减少，CD4淋巴
细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。
但30%的胸片可无明显异常。
PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。
此外，可以考虑侵入性检查，包括经
皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
1血培养一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。
采样
以无菌法静脉穿刺，防止污染。
成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。
血液置于无菌培
养瓶中送检。
24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。
假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。
但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。
因重症肺炎有菌血症
高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。
另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝
病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
2痰液细菌培养嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。
约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。
标本收集在无菌容器中。
痰量的
要求，普通细菌〉1ml，真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。
标本要尽快送检，不得超过2小时。
延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。
在培养前必须先
挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。
镜检鳞状上皮〉10
个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。
多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。
痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。
与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。
在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。
痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：
合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。
革兰氏染色阴性和培养
阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
3痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点
是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；
涂
片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；
涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。
结核感染时抗酸染色阳性。
真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。
痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
4其他在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。
尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。
对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。
对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。
快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。
肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。
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