尧都区中医院感染管理制度Word文档下载推荐.docx

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十三、消毒药械管理制度…………………………………………………14

十四、医疗废物管理制度…………………………………………………15

十五、医院感染监控办公室工作制度……………………………………17

十六、控制医院内感染基本守则…………………………………………17

十七、抗生素管理制度……………………………………………………18

十八、临床检验室感染管理制度………………………………………20

十九、门诊感染管理制度………………………………………………21

二十、治疗室、注射室医院感染管理制度……………………………23

二十一、外科治疗室医院感染管理制度……………………………24

二十二、针灸科医院感染管理制度………………………………………25

二十三、医务人员职业暴露登记、报告及处置制度……………………25

医院感染管理制度

1、医院认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长的重要职责，是医院质量与安全管理工作的重要组成部分。

2、定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见和措施，并有反馈记录文件。

3、设立医院感染委员会和独立的医院感染管理的部门。

有医院感染管理专（兼）职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。

4、医院制定和落实医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制定，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

5、医院将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院管理指标的完成情况，纳入科室定期医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

6、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

7、医院规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作，消毒隔离工作制度，加强口腔科、手术室、新生儿病房、母婴同室、产房、急诊科、烧伤病房、换药室、治疗室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

8、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。

制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。

开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

9、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

医院感染管理会议制度

1、医院感染管理委员会每半年召开一次会议，由委员会主任委员主持，全体委员及医院感染专职人员参加；

遇到紧急情况随时召开会议；

2、每位参加会议的人员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任请假；

3、出席人员不得少于委员会总人数的3/4；

4、感染管理委员会会议实行表决制，表决通过的决议经院长办公会通过后，相关科室遵照执行。

5、委员会办公室主任负责进行会议记录，会后由感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。

医院感染监测管理制度

1、医院对病人开展医院感染病例监测，以掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2、医院在全面综合性监测基础上，进一步开展具有前瞻性的目标性监测、医院感染危险因素调查及医院感染现患率调查。

定期对监测资料进行汇总、分析，并向院长、医院感染管理委员会进行书面汇报，向全院反馈相关信息。

3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报率调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10%，漏报率低于20%。

4、对医院感染病原体分布及其对抗感染药物的敏感性进行监测，对发生或可疑发生的多重耐药菌感染的暴发，应当依照《医院感染管理办法》的规定进行报告。

5、开展针对重点部门的环境卫生学监测。

6、医院感染发生率低于8%；

；

一类切口手术部位感染率低于0.5%。

7、消毒灭菌效果的监测：

医院对所用消毒药品、消毒器械的灭菌效果定期进行监测。

灭菌效果合格率必须达到100%，消毒必须达到规范要求的合格标准，不合格物品不得进入临床使用部门，监测方法执行卫生部《消毒技术规范》。

8、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》。

医院感染临床病例监测制度

1、临床科室医院感染管理小组负责本科室医院感染管理工作，在医院感染管理委员会领导下进行医院感染临床病例的监测工作。

2、各科室要建立医院感染病例登记本，当住院病人出现医院感染散发病例时，主管医师及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，登记备案，于24小时内填写“医院感染病例报告卡”并上报。

3、科室监控小组负责人应及时组织主管医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

如有诊断疑问应及时报院感管理委员会做最后结论。

4、各科室应于每月1—5日将上月医院感染情况汇总上报。

5、凡发生医院感染的病例，应及时采样做细菌培养及药敏实验，以确定病原菌及指导临床用药，必要时应重点培养。

6、院感科应逐月对检测资料进行汇总、分析，每季度向院长、院感委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况及时汇报和反馈。

检测资料妥善保存。

7、医院应每年对检测资料进行评估，开展医院感染的漏报率调查，调查样本量应不少于检测病人数的10﹪，漏报率应低于20﹪。

8、确诊为传染病的医院感染,按《传染病防治法》的有关规定报告并控制。

医院感染流行、暴发的报告与控制制度

1、医院感染管理科根据临床各科室医院感染病例上报情况以及对临床住院病历监测和微生物实验室细菌培养情况的监测，及时发现医院感染病历的流行或暴发趋势，及时与科室负责人或科室医院感染小组成员联系，及时确认，及时采取控制措施。

2、科室发现或疑似有医院感染病例的流行或暴发时，应第一时间及时上报院长、分管院长和医院感染管理科，并有书面报告。

立即采取消毒隔离措施，控制流行或暴发的扩散，积极救治患者。

3、微生物实验室根据细菌培养情况，发现或疑似有医院感染病例的流行或暴发时，应第一时间及时上报院长、分管院长和医院感染管理科，并有书面报告。

4、积极组织医院感染管理委员会相关成员查找感染源、感染途径、感染因素等，及早确认，制定切实可行的预防控制措施，积极防止流行与暴发的扩散和蔓延。

做到边调查边控制，防止新的医院感染病例的出现。

5、经专家确诊为医院感染病例流行或暴发时，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规，及时上报上级卫生行政部门和所在地的疾病预防控制中心进一步调查。

6、调查与控制工作完成后，应进行分析和总结，并有书面材料存档。

保存期为三年。

7、报告内容：

事件的名称、事件类别、发生时间、地点、涉及的地域范围、人数、主要症状与体征、可能的原因、已经采取的措施、事件的发展趋势、下步工作计划等。

8、及时发现医院感染流行或暴发的预警信息，并指导科室做好相关控制措施，做好监测分析。

附：

医院感染暴发是指在医疗机构或科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源的感染病例的现象。

医院感染的消毒隔离制度

1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；

接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

用过的医疗器材和物品，应当先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌，其中特殊感染症患者用过的医疗器材和物品，应当先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

所有医疗器械在检修前应当先经消毒或灭菌处理。

2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。

耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；

手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；

油、粉、膏等应当选择干热灭菌；

不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等；

消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的可选用化学方法。

3、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。

使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法，影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求监测。

更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

4、患者使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。

湿化瓶应当每日消毒更换灭菌水。

呼吸器机的螺纹管、湿化器、接头、等可拆卸部分应当定期更换消毒。

5、手部皮肤的清洁和消毒：

执行卫生部《消毒技术规范》（2002年版）及相关手卫生规范要求。

6、地面的清洁与消毒：

地面应当湿拭清扫、保持清洁；

当有血迹、粪便、体液等污染时，应当及时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。

拖洗工具应当有不同使用区域的标识，使用后应当先清洗，再晾干，如有污染时应当先消毒。

7、医院在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染患者采取相应隔离措施。

医院感染知识培训制度

医院感染管理是医院管理的重要组成部分，是确保医疗安全的一项必要前提。

为了有效预防和控制医院感染，按照卫生部《医院感染管理办法》的要求，制定本制度。

（一）、培训管理制度

1、培训的人员必须准时参加培训，不迟到，不早退。

2、参加培训的人员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向有关部门或医院感染管理科请假。

3、上课内容、签到及考卷归档保存。

（二）、各级人员接受培训学时要求

1、医院感染管理科主任每年至少参加1次省级以上医院感染管理专业知识培训；

专职人员至少每三年参加1次省级以上医院感染管理专业知识培训。

2、全院各级各类人员进行有关医院感染知识的培训，每年不少于4学时。

3、各科医院感染管理小组人员参加医院感染相关知识培训，每年不少于4学时。

4、岗前培训，每年不少于3学时（包括新上岗人员、实习生、进修生等），由医务科、护理部安排执行。

5、重点部门医务人员每年选择性参加省级以上医院感染相关知识的专业培训。

（三）、培训中的必备内容

1、全院医务人员：

医院感染相关法律、法规；

医院感染管理规章制度，工作规范和标准及要求；

医院感染预防和控制方面的知识；

有关医院感染新知识、新技术等。

2、后勤人员：

有关预防和控制医院感染的基础卫生学、消毒隔离知识等。

（四）、培训形式：

1、参加省级以上专业性培训；

2、集中培训；

3、分散式培训（安排科室学习内容、参加重点部门行政查房）。

医务人员手卫生管理制度

为加强我院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业卫生安全，特制定手卫生管理制度。

1、开展手卫生在医院感染预防控制中重要作用的教育培训，强化手卫生意识，使全体工作人员自觉遵守和执行手卫生规范。

2、医务人员应当掌握手卫生基本知识，严格按照指征执行手卫生规范。

3、各科室应认真落实卫生部《医疗机构医务人员手卫生规范》，配备有效便捷的手卫生设施，为医务人员执行手卫生措施提供必要的物质条件。

4、手卫生首选流动水洗手，尽可能采用非手触式水龙头，或采用开关带有长臂的水龙头。

5、用于洗手的肥皂或者洗手液应置于清洁的容器内，容器应定期清洁，肥皂保持干燥。

6、进入病室的治疗车、换药车均应配备快速手消毒剂。

7、新上岗、实习、进修人员必须接受手卫生相关知识的培训，考核合格后方可上岗。

8、各科室按照规定对重点部门医务人员手卫生消毒效果进行监测，确保消毒效果符合标准要求。

当怀疑医院感染流行或暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行手卫生监测。

9、院感科必须加强医务人员手卫生工作的监督，定期进行考核，并将考核结果纳入医院质量考核体系。

10、医务人员如未按照要求进行洗手或手消毒，造成自身或患者感染，导致严重后果或医疗纠纷，由当事人承担全部责任。

手部卫生的监督管理

1、严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。

2、使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。

3、确保消毒剂的有效使用浓度。

4、定期进行手的细菌学检测。

医院感染的防护管理制度

为维护医务人员职业安全，有效预防医务人员在工作中发生职业暴露及损害，根据卫生部《消毒技术规范》《医院感染管理办法》等制定以下制度：

1、医务人员在诊疗、护理工作中，要牢固树立职业卫生安全意识，强化职业安全观念，认真执行各项职业卫生安全防护措施。

2、医务人员上岗着装应符合要求（工作衣、工作帽、必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩等）。

3、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

4、标准预防和手卫生是职业防护的最基本而有效的措施，医院各类人员都应掌握其基本概念、基本特点和主要措施，掌握洗手指征和洗手方法，有效做好标准预防，规范、及时洗手，确保医务人员自身安全和病人的医疗安全。

5、医务人员在诊疗、护理工作中，应严格执行医疗技术操作规程和规范，防止和避免职业暴露的发生。

6、医务人员发生病原体职业暴露及医院感染事件时，应及时报告医院感染管理科及相关主管部门（如医务科、护理部等），按照“医务人员病原体职业暴露安全防护措施”及时做好局部处理和登记、报告等工作；

医院应对医务人员的职业暴露进行追踪、给予相关治疗。

7、医院及各部门应组织有关医务人员职业卫生安全防护知识的学习、培训，使工作人员掌握相关防护技术与暴露后处理方法及处理流程，使医务人员的职业暴露及暴露后的损害降至最低限度。

医务人员职业暴露防护制度

一、医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：

（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套，具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；

有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人的血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

（四）、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要注意防止针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

（五）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。

禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套、禁止用手直接接触使用用后的针头、刀片等锐器。

二、发生职业暴露后的处理措施

（一）用肥皂和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

（二）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；

禁止进行伤口的局部挤压。

（三）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：

75%已醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；

被暴露的粘膜，应反复用生理盐水冲洗干净。

重点部门医院感染管理制度

本院医院感染管理重点科室（部门）包括：

手术室、口腔科、产房、母婴同室、消毒供应室、急诊科、治疗室、换药室、烧伤病房、检验科等，上述科室（部门）应重视医院感染的预防和控制，执行下列制度：

一、依照《医院感染管理办法》及本院相关制度，认真履行医院感染管理职责。

二、重视本部门医务人员医院感染知识与业务的学习和培训。

三、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离、手卫生规范、医务人员职业卫生安全防护等医院感染预防控制的法律法规及本院各项感染管理制度、操作规程，认真落实各项措施。

四、按照《医院感染管理办法》《消毒技术规范》要求，做好本科室的各项医院感染监测，收集、分析监测数据，指导实际工作。

五、一次性使用无菌医疗用品的管理、消毒药械管理、医疗废物管理等参照本院相关制度执行。

六、全院及重点部门的医院感染预防控制，遵循标准预防的原则，在标准预防的基础上，根据不同的感染，执行相应的消毒隔离措施。

七、在此制度基础上，各重点部门应结合本部门工作特点，制定本部门医院感染管理制度与实施细则并遵照执行；

医院感染管理部门及主管部门应对各科执行情况进行定期检查、考核。

一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和使用。

一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

2、医院感染管理部门应当认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3、医院采购的一次性使用无菌医疗用品的三证复印件应当在医院感染办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

4、医院在采购一次性无菌医疗用品时，相关部门必须联合进行验收，除定货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致外，还要验查每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应当完好无损，包装标识应当符合国家标准，进口产品应当有中文标识。

5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房、建立出入库登记制度，按失效期先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

6、临床使用一次性无菌医疗用品前应当认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、失效和产品不洁等不得使用；

若使用中发现热源反应、感染或其它异常情况时，应当立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，及时留取样本送检，及时报告医院感染管理办公室。

7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应当立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处置。

8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按《医疗废物管理条例》规定处置。

9、对骨科内固定器材、支架等植入的医疗器械，必须建立详细的使用记录。

记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。

器材条形码应当贴在病历上。

消毒药械管理制度

1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的统一监督管理。

2、医院购置消毒药械，应由使用科室提出书面申请，经医院感染管理委员会审定、批准后，由药剂科统一采购，按国家规定查验、索取有效证件，监督进货产品质量，并按有关要求进行登记。

使用科室不得自行购入。

3、医院感染管理科按照国家有关规定，与采购科室一同对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并对购入、存储和使用过程进行监督、检查和指导，对存在问题及时向医院感染管理委员会汇报。

4、医院建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。

5、消毒器械使用科室应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的检测结果，以备查验。

6、使用部门应准确掌握消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；

掌握消毒、灭菌药剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科予以解决。

7、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

8、库房和科室消毒药剂的存放条件应符合要求，消毒器械正确使用，定期维护，以确保消毒灭菌效果，并延长使用寿命。

9、消毒剂最小包装上必须有标示浓度、有效期，无标示的消毒液不得使用。

10、各科室不得自行更换消毒药械或更改消毒方法，如有需要必须更换时，应先通知医院，经审核同意后方可更改。

凡自行使用、购入、更换消毒药械或更改消毒方法，造成病人感染或环境污染的，责任自负。

医疗废物管理制度

一、依照《医疗废物管理条例》《医疗废物分类目录》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行严格管理。

二、医院建立医疗废物管理责任制：

（1）医疗废物产生场所的废物管理，以该场所归属科室为责任管理者，负责医疗废物的分类收集、规范封口、填写和粘贴专用标签（特种废物如检验科细菌室的培养基、菌种，毒种保存液等高危危险废物，应先行就地压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，后装入双层医疗垃圾袋中），并与医疗废物专业管理人员履行交接、登记、签字手续。

（2）后勤处负责医疗废物规范收集、封闭运送和暂存处的管理，同时与科室及本市医疗废物处理机构间履行交接、登记、签字手续，登记册至少保存三年。

（3）医院建立污水处理系统，由后勤处统一管理，履行对污水、污泥的消毒处理与排放职责，同时按要求进行消毒效果的监测、记录等，相关资料保存备查。

三、各相关人员要认真履行职责，防止医疗废物的流失、泄露、扩散和意外事故的发生。

如发现医疗废物出现流失、泄露、扩散和意外事故发生时，应第一时间采取紧急处理措施，并及时上报相关科室，保证能够及时有效地采取切实可行的控制措施。

四、医疗废物管理使用专用收集袋及容器，委派专人负责，使用专用工具进行运送，任何人不得私自收集和转运、买卖医疗废物。

否则，依照《医疗废物管理条例》及相关法律法规给予处理。

五、医院建立符合规范要求的医疗废物暂存处，配置必要的设施、设备，有专人管理，确保医疗废物的安全管理。

六、医院对全院各类人员进行医疗废物管理法律、法规及有关规范性文件的培训，强化职业卫生安全防护意识，认真贯彻医疗废物管理规章制度、工作流程和各项要求，掌握医疗废物分类收集安全知识和专业技术，在医疗废物的分类、收集、转运和暂存过程中充分注意职业卫生安全的防护，确保相关人员职业安全。

医院感染监控办公室工作制度

1、遵守医务人员医德规范及医院各项工作制度，认真履行医院感染管理人员职责，按照“医院感染监控标准”，做好医院感染的监控工作。

2、每月对全院各科消毒隔离执行情况抽查，对特殊区域（手术室、供应室、产房、母婴同室、新生儿病室、治疗室等）保洁、消毒效果进行监测检查。

3、每月按时检查全院住院、出院病历，调查、统计各科医院感染发生率、漏报率、感染部位分布、标本送检率和抗生素药敏等。

4、每季度对使用中消毒剂染菌量和各科紫外线灯管强度抽样监测。

5、及时总结反馈各项监测内容，为临床提供资料，分析问题，提出对策及改进措施。

6、资料保管良好（有分类编号，排列有序，查找方便无遗失）。

控制医院内感染基本守则

1、保持室内外环境清洁、整齐，各项检测达到或接近法定的卫生学标准。

2、严格执行《消毒管理制度》，防止交叉感染的发生。

3、一旦发现医院感染病例，及时填写报告卡并采送标本，作病原学检查。

4、遵守《抗生素管理暂行条例》，合理应用抗生素，减缓细菌耐药株的形成。

5、保存各项监测资料，针对存在问题查找原因，及时采取改进措施。

抗生素管理