排水许可申请表完整.docx

排水许可申请表完整.docx

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排水许可申请表完整

排水许可申请表

单位全称（盖章）：

xxxx法人代表：

xxxx

单位地址：

xxxx：

xxxx

联系人：

xxxx　　　　：

xxxx

中华人民共和国建设部监制

填写说明

1、申请表封面及第一部分（项目基本情况）须由排水申请人如实填写，申请表封面应加盖单位公章，其它部分由审批部门填写。

2、单位名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的单位全称填写。

3、本表使用黑色水笔填写或使用计算机打印，字迹填写要工整，不得涂改。

4、本表一律使用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表填写时如需加页面，一律使用A4型纸。

一、项目基本情况（申请户填写）：

项目全称

XXXXXXX

项目地址

XXXX

用地面积：

XX（平方米）

建筑面积：

XX（平方米）

项目性质：

　厂　房（√）、住　宅（　）、酒店（）

（在选项中打勾）　写字楼（）、洗车场（　）、其它（）

排水水质类别：

工业污废水（√）、　居民生活排水（）　

（在选项中打勾）宾馆酒家排水（　）、洗车废水（　）、其它（　）

设计用水量

（m3/d）

其中自备水源

供水（m3/d）

设计污（废）水排水量（m3/d）

总量

工业污（废）水

生活污水

XX

X

X

X

二、临时排水许可证审批情况：

现

场勘查或

整改意见

经办人：

（执法证号：

）年月日

经办人：

（执法证号：

）年月日

验收情况

经办人：

（执法证号：

）年月日

经办人：

（执法证号：

）年月日

审

批

意

见

批准人：

年月日

三、项目排水许可证审批情况（审批部门填写）：

现

场

勘

查

或

整

改

意

见

经办人：

（执法证号：

）年月日

经办人：

（执法证号：

）年月日

验

收

情

况

经办人：

（执法证号：

）年月日

经办人：

（执法证号：

）年月日

审

批

意

见

批准人：

年月日

四、排水设施动迁审批情况（审批部门填写）：

施工图审查意见

经办人：

（执法证号：

）年月日

经办人：

（执法证号：

）年月日

现场勘查或整改意见

经办人：

（执法证号：

）年月日

经办人：

（执法证号：

）年月日

验收情况

经办人：

（执法证号：

）年月日

经办人：

（执法证号：

）年月日

审批

意见

批准人：

年月日

卫生许可证申请书

Noy-04

申请单位:

（公章）

申请日期：

中华人民共和国卫生部制

卫生许可证申请书填写说明

1、本书由申请者填写后交省卫生厅卫生监督所许可受理科。

2、本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4、申请书一式三份。

5、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。

6、每份资料单独编写页码，并用标签区分，装订成册。

申请单位

经济性质

单位

负责人

法人及

法人代表

单位地址

电话

职工人数

应体检

人数

固定资产

（万元）

使用面积

竣工验收

认可书证

原卫生

许可证号

申请许可项目：

申报材料及保密要求：

编号材料名称页数

卫生设施

主管部门意见

（公章）

___年___月___日

收到申请书日期

___年___月___日

卫生监督人员______

经办监督员意见

卫生监督人员_____

___年___月___日

卫生监督机构审批许可项目

（公章）

年月日

发证日期及编号

____年____月____日

编号____________

有效期限：

年月日至

年月日

备注：

卫生许可证申请书填写说明

1.本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。

2.填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3.“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4.呈报申请书时，必须提交下列材料：

（1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。

（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。

（3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。

（4）卫生机构要求申报的其它材料。

5.申请书一式二份。

农药经营许可证申请表

（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、

改变营业场所或仓储场所地址）

申请人：

___________________（公章）_

联系人：

__

联系：

申请日期：

年月日

一、申请人基本情况

申请人名称

（公章）

住所

营业场所

仓储场所

邮政编码

电子邮箱

成立时间

统一社会信用代码

固定资产（万元）

注册资金（万元）

法定代表人

（负责人）

联系人

固定

电子邮箱

法定代表人

（负责人）签名

二、申请农药经营范围

经营范围分类

申请经营范围

（在对应的栏目中打“√”）

农药

农药（限制使用农药除外）

三、分支机构

序号

营业场所

仓储场所

四、提交材料清单

材料名称

是否提交（在相应栏目中打“√”）

备注

1、企业营业执照复印件（加盖公章）

2、申请资料真实性、合法性声明

3、法定代表人（负责人）身份证明复印件

4、经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）

5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片

6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片

7、房产证或租赁证明

8、有关管理制度目录及文本

9、农药经营许可证明文件复印件

10、申请材料电子文档

11、其他