较大火灾事故分析.docx

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较大火灾事故分析

较大火灾事故分析

一、基本情况

（一）事故相关单位概况。

股份有限公司，成立于2009年8月，位于唐山市丰南区河北丰南经济开发区，企业类型为股份有限公司（非上市），法定代表人，实际控制人苏某恩，统一社会信用代码***,注册资金9480万元，公司经营范围为顺丁烯二酸酐、苯酐、苯、甲苯、二甲苯、硫氢化钠、氢气、硫酸、发烟硫酸、吐氏酸、J酸。

2011年8月16日首次取得安全生产许可证，2014年和2017年两次延期，编号为（冀）WH安许证字【2017】020206。

公司下设安全部、设备部、工程设备保障部、综合部、环保部、人力资源部、调度室等12个职能部（科）室，苯酐车间、顺酐车间、硫酸车间、苯加氢车间、吐氏酸J酸车间、污水车间等6个生产车间及1个电仪车间。

公司现有员工347名，其中专职安全管理人员8名。

2.迁安市天良建筑机电安装工程有限公司（以下简称迁安天良公司），成立于2016年1月15日，前身为迁安市天良商贸有限公司，2018年2月7日变更为现名称，统一社会信用代码***,公司注册地为迁安市上射雁庄乡平林镇村，法定代表人李某阁，经营范围：

建筑机电安装工程专业承包，钢结构工程专业承包；建材、五金产品、化工产品（不含危险化学品）、黑色金属及金属矿、润滑油脂、采矿专用设备及零配件、通用设备及零配件、煤炭批发及零售（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2月26日，该公司对企业经营范围进行了增加，将水工金属结构制作与安装工程专业承包、土石方工程服务加入企业经营范围。

经调查，该公司无任何建筑业施工资质，无安全生产许可证，仅有李某阁1人。

工商档案显示该公司出资人为2人（李某阁和李某芹，各出资250万），监事1人（赵某庆）。

经查，李某芹系李某阁前妻，公司500万注册资金（未实际出资）系李某阁在李某芹不知情情况下，以李某芹名义出资。

监事赵某庆系李某阁此前从事配货站经营期间所租房屋主人，与迁安天良公司无任何关系。

（二）合同签订情况。

2018年2月23日，唐山华熠公司与迁安天良公司签订《工程维修施工合同》，唐山华熠公司将顺酐车间、苯酐车间、苯加氢车间、硫酸车间、吐氏酸J酸车间设备及管道维修工程发包给迁安天良公司，合同工期自2018年2月23日至2019年2月22日。

同时双方签订了《外协施工安全协议书》，就双方在安全管理方面的权利、责任、义务进行了明确。

（三）事故发生区域基本情况。

1.苯加氢车间基本情况。

该车间2013年1月29日经丰南区发改局备案，投资建设10万吨粗苯加氢精制工程，产品规模为苯69750吨/年、甲苯15100吨/年、二甲苯5100吨/年、硫氢化钠3500吨/年、氢气600Nm3/h。

2015年9月11日进行了安全设施竣工验收，该项目2015年10月17日取得了安全生产许可。

该车间在册职工39人，设车间主任、副主任、安全员各1人，设甲乙丙丁四个班组，分四班三运转。

3月1日白天，当班班组为丙班人员，共8人。

其中，负责苯加氢装置现场巡检人员为于某楠、董某伟。

2.酸性污水暂存罐工艺流程情况。

加氢高压分离器排出的酸性污水进入酸水储罐进行静置分离，分离出来的有机烃（包含苯、甲苯、二甲苯等苯类物质，下同）排入地罐，含有部分有机烃的酸性污水通过泵打入酸性污水暂存罐（企业标注为污水储罐，即事故储罐），酸性污水暂存罐达到一定液位后，通过酸水倒料泵再次打回酸水储罐，储罐内酸水通过酸水泵送到下道工序，进行酸水气提处理。

3.事故酸性污水暂存罐情况。

事故酸性污水暂存罐于2014年8月建成并投入使用，材质为碳钢，设计直径5.6m，高8.2m,容积约为200m3。

罐顶由6mm厚普通碳钢板拼焊成型，罐顶设计有带阻火器的呼吸阀一个（中间位置）、人孔一个、氮气进口一个、污水管道进口一个，备用口两个。

罐内介质为来自加氢装置高压分离器下部排出的酸性污水，酸性污水中含有有机烃及硫化氢等物质。

由于酸性污水暂存罐自投产以来已经使用三年多，使罐内残存有机烃物质逐渐增多，罐内有机烃及硫化氢等物质和空气混合后形成爆炸性气体。

二、事故发生经过、救援情况及谎报过程

（一）事故发生前施工作业情况

2018年3月1日7时30分左右，迁安天良公司4名作业人员雷某永（现场作业临时负责人）、李某杰、赵某忠、张某新在唐山华熠公司苯加氢车间副主任魏某佳、车间安全员董某阳带领下来到苯加氢车间检修作业现场。

魏某佳、董某阳口头向迁安天良公司4名员工交代了当天的施工任务：

新增一条从酸水进料泵到酸性污水暂存罐之间的管道，需预制一根直径25毫米、长度约30米左右的钢管，通过罐顶备用口进入罐内。

魏某佳、董某阳向现场作业人员口头介绍了酸性污水暂存罐内的介质情况，储罐内可能会有可燃性气体，周围环境内有苯类等危险物质，不能随意动火等情况，并告知周围生产设备的危险性及注意事项。

作业前，董某阳使用多功能气体检测仪对现场环境进行了检测，具备动火条件，随后迁安天良公司史某瑞、唐山华熠公司安全部工程师袁某月、设备部工程师李某生和苯加氢车间丙班班长王某振在现场办理了动火作业票、登高作业票和临时用电作业票。

之后，王某振、史某瑞、袁某月离开作业现场。

8时左右，迁安天良公司作业人员对新购买的2个电焊机（神祺牌，型号：

ZX7-400）和1个气割机（久源牌，型号：

601-100）进行组装。

组装完毕后，开始在酸性污水暂存罐西侧5、6米处地面对废旧钢管进行切割、焊接，开始管道预制工作，魏某佳、董某阳在现场监护。

11时左右，李某杰、雷某永、赵某忠到酸性污水暂存罐罐顶拆卸备用口盲板。

用扳手拆卸了5条螺栓后，剩余3条因锈蚀严重无法拆卸。

在魏某佳叫来苯加氢车间当班巡检人员董某伟送来手锯和黄油后，迁安天良公司作业人员继续使用抹上黄油的手锯切割剩余的螺栓。

11时15分左右，魏某佳安排董某伟进行现场监护，交代现场人员11时30分吃饭，13时接着干活，随后便和董某阳离开了作业现场。

现场作业人员将备用口盲板拆下后拿到地面实施电焊机打孔作业，但未对备用口采取封堵等处置措施，酸性污水暂存罐内爆炸性气体溢出。

11时30分左右，现场所有人员离开作业现场到唐山华熠公司食堂吃饭。

（二）事故发生经过

12时左右，迁安天良公司史某瑞、雷某永、李某杰、赵某忠、张某新5人吃完饭后回到作业现场。

当时唐山华熠公司董某伟已在作业现场，于某楠在现场附近的车间装置区进行巡检。

由于作业现场没有不锈钢焊条，氧气瓶缺少防震胶圈和瓶帽，致使施工作业无法继续进行，史某瑞便安排4名作业人员收拾工具到南区干活，他去买不锈钢焊条、防震胶圈和瓶帽。

史某瑞走后，张某新在地面收拾氧气带，李某杰、雷某永、赵某忠及董某伟到酸性污水暂存罐罐顶上收拾现场作业工具。

12时20分左右，在酸性污水暂存罐顶收拾工具的过程中，由于工具碰撞产生火花，引起从备用口逸出的和罐内的爆炸性气体爆燃并发生着火，导致罐顶的李某杰、雷某永、赵某忠、董某伟及正在车间装置区巡检的于某楠受伤。

（三）事故救援情况。

事故发生后，唐山华熠公司立即启动了事故应急救援预案，公司生产副总刘某芹、安全副总刘某生、总经理常某良先后到达事故现场，组织现场人员灭火并搜救受伤人员。

至12时30分左右，现场共发现3名受伤人员，分别位于酸性污水暂存罐西南侧装置二层平台（后经确认为唐山华熠公司当班巡检人员于某楠，事故伤者）、酸性污水暂存罐东南侧管架上（后经确认为迁安天良公司施工人员雷某永，于3月2日经抢救无效死亡）及装置区南侧水泥路面上（后经确认为迁安天良公司施工人员李某杰，于3月2日经抢救无效死亡）。

唐山华熠公司立即安排车辆将3名伤者送往唐山市工人医院丰南医院进行救治。

13时左右，酸性污水暂存罐火情被彻底扑灭。

此后，公司实际控制人苏某恩，法定代表人、董事长苏某春先后到达事故现场，但于不久后相继离开，苏某恩因年龄较大在公司办公室休息，苏某春离开公司前往天津洽谈业务。

在事故救援的同时，唐山华熠公司组织对当天现场作业人员进行了清点核对，发现还有2人失联，随后现场继续对失联人员展开搜救。

13时30分左右，搜救人员在酸性污水暂存罐南侧的导热油炉房东侧发现1名伤者（后经确认为唐山华熠公司现场监护人员董某伟，于3月1日经抢救无效死亡），送往唐山市工人医院丰南医院。

14时30分左右，在酸性污水暂存罐内发现最后一名失联人员（后经确认为迁安天良公司施工人员赵某忠，于3月1日经抢救无效死亡），唐山华熠公司组织人员打开酸性污水暂存罐人孔将罐内残留污水放出，于16时40分左右，利用吊车将其救出，送往唐山市工人医院。

至此，事故救援工作结束。

（四）事故上报及谎报情况

3月1日12时40分左右，在唐山华熠公司实际控制人苏某恩授意下，安全副总刘某生电话向丰南区安全监管局报告了事故情况，报告称事故中有3人受伤，已送往医院进行抢救。

事故现场相继发现另外2名受伤人员并送往医院后，现场人员逐级向公司实际控制人苏某恩报告了情况，苏某恩决定隐瞒不报2名伤者情况。

接到事故报告后，丰南区政府、区安全监管局、河北丰南经济开发区及唐山市安全监管局有关人员先后到达事故现场，对事故发生及人员伤亡情况进行调查了解，期间企业均报告事故只造成3人受伤。

至3月2日下午，丰南区公安局、安全监管局进行跟踪调查时，唐山华熠公司才如实交代了另外2名伤者（已死亡）的情况，最终形成谎报事实。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

作业人员拆除酸性污水暂存罐罐顶备用口盲板后，未采取封闭措施,因工具碰撞产生火花，引起从备用口逸出的和罐内的爆炸性气体爆燃发生着火。

（二）间接原因

1.唐山华熠公司主体责任不落实。

（1）施工项目违法发包。

违反《安全生产法》第四十六条第一款①的规定，将本公司施工项目发包给不具备安全生产条件和施工资质的迁安天良公司。

（2）对外委施工单位安全管理不到位。

违反《国家安全监管总局关于危险化学品企业贯彻落实的实施意见》第19条②的规定，《安全生产法》第四十六条第一款：

生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

《国家安全监管总局关于危险化学品企业贯彻落实的实施意见》第19条：

加强对承包商的管理。

企业要加强对承担工程建设、检维修、维护保养的承包商的管理。

要对承包商进行资质审查，选择具备相应资质、安全业绩好的企业作为承包商，要对进入企业的承包商人员进行全员安全教育，向承包商进行作业现场安全交底，对承包商的安全作业规程、施工方案和应急预案进行审查，对承包商的作业过程进行全过程监督。

承包商作业时要执行与企业完全一致的安全作业标准。

严格控制工程分包，严禁层层转包。

未对迁安天良公司施工资质和施工人员资质进行审查；对迁安天良公司作业人员安全教育培训针对性不强、组织不严密、走过场；作业现场安全交底不到位、不规范；未对迁安天良公司的安全作业规程、施工方案和应急预案进行审查；未对作业过程进行全过程监督。

违反《安全生产法》第四十六条第二款①的规定，公司相关职能部室对外委施工单位检维修作业现场安全监督检查不到位，未及时发现作业现场安全管理制度落实不严等问题。

违反《化学品生产单位设备检修作业安全规范》第4.10条②的规定，唐山华熠公司作业前未对酸性污水暂存罐内气体进行置换、检测。

（3）谎报事故人员伤亡情况。

违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款③的规定，事故发生后，未如实向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故人员伤亡情况。

2.迁安天良公司主体责任不落实。

（1）施工项目违法承包。

违反《化学品生产单位设备检修作业安全规范》第4.1条④和《建筑业企业资质标准》相关规定，未取得石油化工工程施工总承包资质。

违反《安全生产法》第四十六条第二款：

生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

《化学品生产单位设备检修