肺结核门诊诊疗规范标准Word文件下载.docx
《肺结核门诊诊疗规范标准Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺结核门诊诊疗规范标准Word文件下载.docx（22页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
〔2〕结核抗原、抗体检测;
〔3〕胸部CT〔需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者〕;
〔4〕支气管镜检查〔疑心存在支气管结核或肿瘤者〕;
〔5〕痰结核杆菌定量PCR;
〔6〕肺组织活检。
4.不具备诊断条件的医疗机构，应与时将肺结核可疑者转诊至当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构进展诊断。
二、肺结核治疗
〔一〕治疗地点的选择。
1.在非结核病定点医疗机构确诊的肺结核患者，应当转诊到当地结核病定点医疗机构进展门诊或住院治疗。
2.在定点医疗机构确诊的肺结核患者，可在确诊机构治疗，或将患者转诊到其居住地定点医疗机构继续治疗。
3.对具有以下指征的患者，可考虑在当地定点医疗机构住院治疗：
〔1〕存在较重合并症或并发症者；
〔2〕出现较重不良反响，需要住院进一步处理者；
〔3〕需要有创操作〔如活检〕或手术者；
〔4〕合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者；
〔5〕其他情况需要住院者。
〔二〕治疗方案选择的依据。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南》。
〔三〕诊疗过程中的检查检验项目。
1.血常规、肝肾功能〔含胆红素〕：
治疗开场前检查1次，治疗开场后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次；
结果异常者检查频率可适当增加。
2.尿常规〔使用注射剂者〕：
治疗开场前检查1次，以后每1-2个月检查1次；
3.
尿妊娠试验〔育龄期妇女在治疗前检查〕；
4.电解质〔使用卷曲霉素者〕：
治疗开场前检查1次，以后每1个月检查1次；
5.痰抗酸杆菌涂片镜检：
治疗开场前检查1次，治疗第2月、5月、6月〔复治患者为第8月〕各检查1次；
耐多药结核患者注射期每1个月检查1次，以后每2个月检查1次。
6.听力〔使用注射剂者，如链霉素、卡那霉素、阿米卡星〕、视力、视野〔使用乙胺丁醇者〕：
治疗开场前检查1次，治疗开场后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次。
7.胸片：
治疗开场前检查1次，治疗开场第4周检查1次，以后每3-6个月检查1次，治疗完毕时检查1次。
8.心电图〔使用喹诺酮类者〕：
治疗开场前检查1次，以后每1-2个月检查1次。
〔四〕治疗方案。
1.推荐药物治疗方案：
〔1〕初治肺结核：
2HRZE/4HR或
2H3R3Z3E3/4H3R3。
〔2〕复治肺结核：
2HRZES/6HRE或
2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3
或3HRZE/6HRE。
有药敏试验结果患者可根据药敏试验结果以与既往用药史制订治疗方案。
如果患者为屡次治疗或治疗失败病例，可根据患者既往治疗史制订经历性治疗方案，获得药敏试验结果后与时调整治疗方案。
〔3〕
耐多药肺结核：
6
Z
Am〔Km，Cm〕Lfx〔Mfx〕PAS〔Cs，E〕Pto
/18
Lfx〔Mfx〕PAS〔Cs，E〕Pto〔括号为替代药物〕。
H:
异烟肼，R:
利福平，Z：
吡嗪酰胺，E：
乙胺丁醇，
Lfx：
左氧氟沙星，Mfx：
莫西沙星，Am：
阿米卡星，Km：
卡那霉素，Pto:
丙硫异烟胺，PAS：
对氨基水酸，Cm：
卷曲霉素，Cs:
环丝氨酸。
〔4〕对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。
〔5〕特殊患者〔如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以与发生药物不良反响等〕可以在上述方案根底上调整药物剂量或药物。
2.在进展化疗的同时，可针对患者的并发症或合并症进展治疗。
〔五〕治疗效果判断标准。
1.初、复治肺结核。
〔1〕治愈：
涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次痰涂片结果阴性，其中1次是治疗末。
〔2〕完成疗程：
涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；
涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。
〔3〕结核死亡：
活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。
〔4〕非结核死亡：
结核病患者因结核病以外的原因死亡。
〔5〕失败：
涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程完毕时痰涂片检查阳性的患者。
〔6〕丧失：
肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。
2.耐多药肺结核
符合以下条件之一者：
①患者完成了疗程，在疗程的后12个月，至少5次连续痰培养阴性，每次间隔至少30天；
②患者完成了疗程，在疗程的后12个月，仅有一次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后最少连续3次的阴性培养结果，其间隔至少30天：
且不伴有临床病症的加重。
〔2〕完成治疗：
患者完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果〔即在治疗的最后12个月痰培养的次数少于5次〕，不符合治愈的标准。
〔3〕失败：
①治疗的最后12个月5次痰培养中有两次或两次以上阳性；
②治疗最后的3次培养中有任何一次是阳性；
③临床决定提前中止治疗者〔因为不良反响或治疗无效〕。
〔4〕丧失：
由于任何原因治疗中断连续2个月或以上。
〔5〕迁出：
病人转诊到另一个登记报告的机构。
〔6〕死亡：
在治疗过程中病人由于任何原因发生的死亡。
〔六〕患者出现药品不良反响要与时就诊，并给予正确处置。
〔七〕在结核病定点医疗机构完成治疗患者的治疗转归结果应与时通知当地结核病防治机构。
三、病例报告和登记
〔一〕疫情报告。
根据《中华人民国传染病法》规定，凡在各级各类医疗机构诊断的肺结核患者〔包括确诊病例、临床诊断病例〕和疑似肺结核患者均为病例报告对象。
凡肺结核或疑似肺结核病例诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时进展网络报告；
未实行网络直报的责任报告单位，应于24小时向属地疾病预防控制机构寄/送出“传染病报告卡〞。
〔二〕结核病患者登记。
1.登记单位。
结核病防治机构或卫生行政部门指定的定点医疗机构负责本地区结核病患者的登记工作。
2.登记对象。
活动性肺结核、新发结核性胸膜炎和其他肺外结核患者均为登记对象。
此外，以下患者也应进展重新登记：
〔1〕结防机构已登记，中断治疗≥2个月后重新返回治疗的肺结核患者；
〔2〕初治失败的肺结核患者；
〔3〕涂阴转为涂阳的肺结核患者；
〔4〕结防机构登记的复发肺结核患者。
四、医院感染控制
结核病定点诊疗机构应具备以下结核病医院感染控制措施：
〔一〕设立结核病医院感染控制机构，并配置相关人员；
〔二〕制订并有效实施医院感染控制计划；
〔三〕采取多种途径，对医务人员、患者以与家属进展结核病医院感染控制信息教育；
〔四〕采取合理患者诊疗流程，确保患者在医疗卫生机构最短时间完成诊疗；
〔五〕门诊、病房、实验室以与检查室配置必要环境控制措施〔如通风、紫外线消毒等〕；
〔六〕传染性患者外出时佩戴外科口罩；
医务人员与传染性患者接触时佩戴医用防护口罩。
五、安康教育
〔一〕定期对医务人员开展安康宣教培训。
1.确保患者准确了解结核病作为传染病，对自身、家庭以与周围安康人的危害。
2.确保患者了解国家结核病防治政策。
3.确保患者了解结核病治疗疗程、治疗方案、可能出现的不良反响以与按医嘱治疗的重要性。
4.医务人员在工作中如何预防结核杆菌感染。
〔二〕对肺结核患者开展安康教育。
1.疾病传播途径：
结核病是一种主要经呼吸道传播的传染病；
传染期患者尽量减少外出，必须外出或与安康人密切接触时应当佩戴外科口罩。
2.疾病预后：
经过正确治疗，大局部患者可以治愈，不规治疗可演变为耐药结核病，有终身不能治愈的风险。
3.规治疗的重要性：
按时服药、确保治疗不中断是治愈的重要保证。
出现药物不良反响时，应当与时报告医师。
耐多药肺结核临床路径
〔2012年版〕
一、耐多药肺结核临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为耐多药肺结核〔ICD-10：
A15.0、A15.1〕。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》，《世界卫生组织耐药结核病规划管理指南〔2008年紧急修订版〕》等。
1.临床病症：
可出现发热〔多为低热〕、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。
局部患者可无临床病症。
2.体征：
可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。
轻者可无体征。
3.影像学检查：
显示活动性肺结核病变特征。
4.痰液检查：
药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。
〔三〕治疗方案的选择。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南〔2010年版〕》等。
1.药物治疗：
〔1〕根据以下原那么选择治疗方案：
①充分考虑患者既往用药史以与当地耐药结核病流行状况；
②应当至少包括4种有效或几乎确定有效的药物，其中包括1种氟喹诺酮类药物，1种注射剂；
③根据体重确定药物的剂量；
④每天服用抗结核药物；
⑤注射剂至少使用6个月，或痰菌阴转后至少4月；
⑥治疗疗程应为痰培养阴转后至少18个月。
〔2〕推荐治疗方案：
Lfx〔Mfx〕PAS〔Cs，E〕Pto方案〔Z：
乙胺丁醇，Lfx：
卡那霉素，Cm：
卷曲霉素，Pto:
对氨基水酸，Cs:
环丝氨酸〕。
注射期使用
Am〔Km，Cm〕Lfx〔Mfx〕PAS〔Cs，E〕Pto方案6个月，非注射期使用Z
Lfx〔Mfx〕PAS〔Cs，E〕Pto方案18个月〔括号为可替代药品〕。
〔3〕疗程一般24个月。
对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。
〔4〕特殊患者〔如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以与发生药物不良反响等〕可以在上述方案根底上调整药物剂量或药物。
2.根据患者存在的并发症或合并症进展对症治疗。
〔四〕标准住院日为42-56天。
〔五〕进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
A15.0、A15.1耐多药肺结核疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
〔六〕住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
〔1〕血常规、尿常规；
〔2〕感染性疾病筛查〔乙肝、丙肝、艾滋病等〕；
〔3〕肝肾功能、电解质、血糖、血沉〔或C反响蛋白〕、血尿酸；
〔4〕痰抗酸杆菌涂片与镜检，痰分枝杆菌培养；
〔5〕促甲状腺激素；
〔6〕心电图、胸片。
2.根据患者病情可选择检查项目：
〔1〕听力、视力、视野检测，腹部超声检查；
〔2〕抗结核药物敏感试验〔疑心耐药谱发生改变〕；
〔3〕支气管镜检查〔疑心存在支气管结核或肿瘤患者〕；
〔4〕胸部CT检查〔需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者〕；
〔5〕胸部超声〔胸水、心包积液患者〕；
〔6〕尿妊娠试验〔育龄期妇女〕；
〔7〕细胞免疫功能检查〔疑心免疫异常患者〕；
〔8〕痰查癌细胞，血液肿瘤标志物〔癌胚抗原等〕〔疑心合并肿瘤患者〕。
〔七〕出院标准。
1.临床病症好转。
2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。
〔八〕变异与原因分析。
1.出现严重的药物不良反响。
2.治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。
3.原有病情明显加重，导致住院时间延长。
4.需要手术治疗。
二、耐药肺结核临床路径表单
适用对象：
A15.0、A15.1〕
患者：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日
出院日期：
标准住院日：
42-56天
时间
住院第1-3天
住院期间
主
要
诊
疗
工
作
□
询问病史与进展体格检查
完善必要检查，初步评估病情
完成病历书写
根据病情对症、支持治疗
上级医师查房，制定诊疗计划
确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开场抗结核治疗
病例讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划
处理根底性疾病与对症治疗
根据患者病情调整、制定合理治疗方案
观察药品不良反响
住院医师书写病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
肺结核护理常规
二-三级护理
普食
抗结核药物治疗
临时医嘱：
血常规、尿常规
肝肾功能〔含胆红素〕检查、电解质、血糖、血尿酸、传染性疾病筛查、血沉〔或C反响蛋白〕
痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养
心电图、胸片
听力、视力、视野〔有条件时〕
促甲状腺激素
既往根底用药
对症治疗
其他相关检查〔必要时〕
肺结核护理常规
抗结核治疗14天后复查血尿常规、肝肾功能〔含胆红素〕；
以后每月一次，指标异常可增加检查频率
使用注射剂或乙胺丁醇者，2-4周复查听力、视力、视野
使用卷曲霉素者，2-4周复查电解质
治疗强化期痰涂片和培养每月一次，以后1-2月一次
其他相关检查复查
胸片检查
护理
工作
病房环境、医院制度与医护人员介绍
入院护理评估〔生命体征测量，病史询问与体格检查〕
告知各项检查考前须知并协助患者完成
指导留痰
静脉取血
入院安康宣教
心理护理
完成护理病历书写
执行医嘱，用药指导
观察患者一般情况与病情变化
检验、检查前的宣教
做好住院期间的安康宣教
正确落实各项治疗性护理措施
观察治疗效果与药品反响
护理平安措施到位
给予正确的饮食指导
了解患者心理需求和变化，做好心理护理
病情变异记录
□无
□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
出院前1-3天
出院日
上级医师查房
评估患者病情与治疗效果
确定出院日期与治疗方案
出院前一天开具出院医嘱
完成上级医师查房记录
完成常规病程记录、上级医师查房记录、病案首页与出院小结
和患者或家属确定出院后治疗管理机构〔本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构〕
向患者或家属交待出院后服药方法与考前须知
预约复诊日期
复查肝肾功能、血、尿常规〔必要时〕
胸片〔必要时〕
复查痰抗酸杆菌涂片与镜检
根据需要，复查相关检查项目
出院医嘱：
开具出院带药
定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌、胸片等
注意药品不良反响
病情变化随时就诊
主要
观察患者一般情况
观察疗效、各种药物不良反响
恢复期生活和心理护理
出院准备指导
协助患者办理出院手续
出院指导
病情
变异
记录
初治菌阳肺结核临床路径
一、初治菌阳肺结核临床路径标准住院流程
〔一〕适用对象。
第一诊断为初治菌阳肺结核〔ICD-10：
A15.001〕。
可出现发热〔多为低热〕、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。
痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。
5.既往未经抗结核治疗，或抗结核治疗时间少于1个月。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》，《临床诊疗指南•结核病分册》。
〔1〕推荐治疗方案：
2H3R3Z3E3/4H3R3〔H：
异烟肼，R：
乙胺丁醇〕。
强化期使用HRZE方案治疗2个月，继续期使用HR方案治疗4个月。
〔2〕疗程一般6个月。
〔3〕特殊患者〔如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以与发生药物不良反响等〕可以在上述方案根底上调整药物剂量或药物。
〔四〕标准住院日为21-28天。
A15.001初治菌阳肺结核疾病编码。
〔4〕痰抗酸杆菌涂片与镜检、痰分枝杆菌培养；
〔5〕心电图、胸片。
〔1〕视力与视野检测、腹部超声检查；
〔2〕抗结核药物敏感试验与菌种鉴定〔痰分枝杆菌培养阳性者选做〕；
〔5〕胸部超声〔疑心胸腔积液、心包积液患者〕；
〔8〕痰查癌细胞、血液肿瘤标志物〔癌胚抗原等〕〔疑心合并肿瘤患者〕。
1.出现严重的抗结核药物不良反响。
2.治疗过程中出现严重并发症或合并症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需要转入其他路径。
3.进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径。
4.原有病情明显加重，导致住院时间延长。
二、初治菌阳肺结核临床路径表单
21-28天
初步评估病情
完善必要检查
全科病案讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划
肝肾功能检查〔含胆红素〕、电解质、血糖、血尿酸、相关感染性疾病筛查、血沉〔或C反响蛋白〕
进展其他相关检查
抗结核治疗14天后复查血常规、肝肾功能〔含胆红素〕
胸片检查〔必要时〕
异常指标复查
入院护理评估
通知营养科新患者饮食
完成护理记录书写
升级会员 