院内跌倒整改措施Word文件下载.docx

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十一、必要时使用合适的身体约束，以使跌倒/坠床的可能减至最小。

预防病人跌倒/坠床管理制度

1、高危性跌倒/坠床≧病人（评分≧4分）入院或转入24小时内由责任护士评估记录一次；

以后常规每周评估记录一次。

2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重新评估。

3、评估≧4分，列为护理问题——高危性伤害/跌倒，做好健康教育，交待防跌倒/坠床注意事项并在护理记录单上体现，病床边挂标识牌，做好交___。

4、首次评分≧4分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解防范措施落实情况。

5、请病人或家属在《预防病人跌倒/坠床告知书》上签名，要求同住院须知签名。

6、发生跌倒/坠床的处理：

①科室立即采取处理措施，密切观察病情变化并及时准确记录，按伤情逐级报告主管医生、护士长、科主任；

②24小时内填写《护理不良___报告表》，夜间报告值班护士长，白天报告护理部，并检查指导处理。

③护理部___讨论、分析，提出改进意见。

7、患者转科时将评分表随病历一同转交至对方科室并进行当面交___。

8、患者出院、死亡后，《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表及告知书》放入病历存档。

住院病人跌倒/坠床危险因素评估表1、最近一年曾有不明原因跌倒/坠床1分2、意识障碍（意识丧失，癫痫史，意识混乱，无方向感）1分3、视力障碍1分4、活动障碍、肢体偏瘫3分5、年龄≧65岁1分6、体能虚弱3分7、头晕、眩晕、___性低血压2分8、服用影响意识或活动的药物：

1分散瞳剂镇静安眠剂降压利尿剂镇挛抗癫剂麻醉止痛剂泻药9、住院中无家人或其他人员陪伴1分护理持续质量改进计划表篇2：

患者坠床与跌倒防范措施患者坠床与跌倒防范措施1、护士需评估病人容易跌倒的高危因素（年龄大于65岁，无人照顾的年老体弱患者，曾有跌倒病史、意识障碍、视力模糊、虚弱头晕、肢体功能障碍等），对此类病人需加强巡视。

2、对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。

2、指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法。

在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。

3、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者不做___突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。

教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用___灯告诉医务人员，给予必要的处理措施。

4、注意保持病区地面干燥，在卫生间等易滑的地方标示“小心地滑”警示牌。

、固定好床、轮椅、便椅的___和护栏。

5、帮助患者选择合适的运动方式，指导患者着合适的鞋及衣裤，同时强调活动时必须有人陪伴。

6、指导患者正确给药，告知用药后的反应。

7、提供足够的灯光，保持病房地面清洁干燥，清除病房及床旁走道障碍物。

8、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒___的发生。

9、值班护士要及时、准确记录病情变化，认真做好交___。

10、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身

边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长。

11、合理配置护理人员，保障对患者的护理服务。

坠床或跌倒风险评估科室：

姓名：

性别：

年龄：

住院号：

诊断：

坠床或跌倒评估项目风险因素分数意思模糊、躁动、无定向力2分近期有意思丧失、癫痫史2分近3日内有3次及3次以上坠床/跌倒史2分站立不稳、体能虚弱、偏瘫、四肢无力、运动失调2分___性低血压、眩晕、耳鸣、Hb总分≥3分有高风险需采取防范措施患者发生坠床、跌倒意外的应急预案患者发生坠床、跌倒意外立即报告医生做当班护士立即作出相应检查全面的检查立即报告护士长病情重者晚上报总值班立即通知家属,作出相应的测量生命体征，观察意识状态、有无骨折、处理皮肤___损伤等做好善后处理及交代注意事项协助医生处理病人护士长接报告24小时内向护理部报告准确记录___经过,做好交接一周内___讨论处理意见、整改措施递交书面报告交护理部.患者坠床与跌倒报告程序

患者发生坠床/跌倒时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→上报护士长→上报护理部患者坠床与跌倒处理程序发生患者跌倒/坠床时→护士立即赶到→通知医生→查看患者受伤情况→判断病情→采取急救措施→加强巡视→严密观察病情变化→准确记录→做好交___→上报护士长篇3：

跌倒坠床持续改进护理质量持续改进计划表第2篇：

院内感染整改措施根据县卫生局《关于做好新生儿室院内感染和消毒安全自查工作___》及关于做好安全生产紧急___通知有关要求结合我院创建一级甲等卫生院有关内容，我院___人员对上述各项工作进行了认真的自查和整改，现总结报告如下：

一、检查内容

（一）安全生产情况：

院安全生产管理___小组对全院进行了一次___检查，包括各项安全生产规章制度制定及落实情况。

用电及消防情况，易燃、易爆、麻毒药品等危险品管理以及医疗安全管理等项目，具体情况如下：

1、_________责任制落实情况良好，成立了由院长为组长的安全生产___小组，值班人员到位，各项规章制度健全。

2、预防医疗事故方面落实了医疗安全的各项核心制度，急危重症患者的抢救措施到位。

医疗安全的各项硬件设施完善，供应室、手术室等科室设施建设规范。

医疗废物处理的各项规章制度健全，处理方式符合标准，做到了有专人管理并责任到人。

3、突发公共卫生___应急处置和医疗卫生保障方面针对可能发生的突发公共卫生___和灾害事故，制定有相关应急处理预案，成立了医疗卫生应急救援队伍，保持通讯畅通，建立医疗救援、卫生防疫等应急物资储备。

4、治安保卫和消防方面建立了突发___应急预案，完善了治安保卫和消防职责、工作制度，人员值班落实到位。

重点要害科室的防护责任措施落实。

（二）医院内感染及消毒安全1、成立了医院感染管理委员会和医院感染管理办公室，有具体的办公人员，工作人员职责明确。

2、制订了《医院感染管理制度》、《医院感染控制方案》《医院感染控制、隔离措施》《消毒隔离制度.《合理使用抗生素管理办法》《消毒灭菌效果监测制度》《治疗室消毒隔离管理制度》《供应室、手术室、产房消毒隔离制度》《产房保洁措施》《医疗废物处理管理制度》等医院感染预防、控制制度。

3、制订了医院消毒隔离登记制度，对消毒效果进行了检测。

4、全院医务人员均参加了有关医院感染知识的培训。

二、发现的问题1、消防器械未落实到位。

2、感染制度落实不到位，消毒效果监测不够及时，登记不全，未作监测分析。

3、部分医务人员对医院感染不够重视，存在麻痹思想。

三、整改措施1、立即___好合格的消防器械。

2、召开职工大会，对医院感染制度、医院感染有关知识进行再培训，制订考核制度，对违反有关医院感染的科室和人员进行处罚，立即对全院的消毒情况进行检测并作出分析，对消毒措施不规范的，进行改正。

3、以创建达标为契机，进一步完善各项管理制度，特别是预防和控制医院感染有关制度，做到感染管理制度完善、感染管理___健全、感染控制措施到位、感染管理人员职责明确，保证感染控制目标的实现。

第3篇：

院内感染整改措施院内感染整改措施第一篇：

根据县卫生局《关于做好新生儿室院内感染和消毒安全自查工作___》及关于做好安全生产紧急___通知有关要

求结合我院创建一级甲等卫生院有关内容，我院___人员对上述各项工作进行了认真的自查和整改，现总结报告如下：

一、检查内容安全生产情况：

重点要害科室的防护责

任措施落实。

医院内感染及消毒安全1、成立了医院感染管理委员会和医院感染管理办公室，有具体的办公人员，工作人员职责明确。

2、感染制度落实不到位，消毒效果监测不够及时，登记不全，未作监测分析。

2、召开职工大会，对医院感染制度、医院感染有关知识进行再培训，制订考核制度，对违反有关医院感染的科室

和人员进行处罚，立即对全院的消毒情况进行检测并作出分析，对消毒措施不规范的，进行改正。

3、以创建达标为契机，进一步完善各项管理制度，特别是预防和控制医院感染有关制度，做到感染管理制度完善、感染管理___健全、感染控制措施到位、感染管理人员职责明确，保证感染控制目标的实现。

第二篇：

肛肠科肛肠科1）加强培训，提高感染监控管理意识进一步提高对院内感染管理工作的认识，科内___院内感染管理知识的学习培训，通过学习培训教育，提高医务人员的业务和意识水平，使其认识到医院感染管理工作的好坏将直接影响到医疗质量的高低，不断提高自我规范的自觉性和严肃性。

2）加强医护人员自身的防护及消毒手是院内感染传播的主要媒介。

为保证每一位医护人员都能正确的洗手，在所有洗手水池边都明确标明洗手的正确方法，以提醒医护人员洗手的规范方法，对所有新毕业的医护人员及___，进病房的第一天就必须学会和掌握正确的洗手方法。

卫生员是最容易被忽视的主要交叉感染源。

医院及科室应经常对卫生员进行卫生常识课的宣讲，如消毒液的配制和使用，患者出入院所有物品的终末消毒，正确洗

手方法，环境与污染，传染病的传播途径及预防等。

感染监测护士每周对卫生员的工作进行检查。

3）严格探视及陪护人员的管理对患者及家属进行预防感染知识教育，利用查房、定期召开工休座谈会、探视时召集家属宣传等多种形式，介绍有关疾病的预防方法，使患者及家属懂得感染的危害性及预防方法，主动配合医疗护理工作，减少感染机会。

此外，加强病房管理，减少探视人次及陪护等。

4）严格无菌操作、合理使用抗生素医护人员在进行各项医疗护理操作时均需严格遵循无菌技术原则进行，如切口换药、导尿、抽血、静脉注射、输血等，严格掌握各种侵袭性操作的适应证和禁忌证，重视外科治疗原则，不能以抗生素替代无菌原则和治疗措施，减少有创检查治疗的频度，尽量减少各种插管的放置时间，以减少感染的发生。

在临床工作中，应用抗生素应遵循有效地控制感染，不引起宿主体内菌群失调，防止药物副作用及避免耐药菌株产生为原则。

当患者疑为细菌感染时，应根据细菌培养和药敏实验结果选择抗生素，要严格规范抗生素的治疗原则，避免盲目用药，预防细菌二重感染。

5）及时准确地填报院内感染的相关数据。

转变按经验办事的传统思维模式，坚持用数据说话的科学管理方法，以达到促进有效控制院内感染发生的目的。

肛肠科质控小组20XX-10-23第三篇：

医院院内感染控制管理整改措施福贡县医院院内感染控制管理整改措施在本次医院管理年活动督查中，对发现的问题我部门进行整改反馈，并感谢检查组对我们工作的指导。

具体整改内容：

一、感染管理委员会的建设按照感染管理规范的要求，我院目前没有感染管理专职人员，不符合规范要求，感染管理科目前归属院办___。

在今后的工作中，我院将加强科室职能，更好的为院内感染控制服务。

二、手术室内的内镜灭菌工作已由专人负责，新的灭菌及清洗消毒设备在按计划引进，消毒室、清洗间的划分也列入手术室建设的日程中来。

三、感染疾病科建设正在建设中四、科室内应用的小型灭菌器按照消毒技术规范已经做好了化学监测、确保了应用的安全。

在化学监测的项目上，没有硬性指标要求小型灭菌器做b-d实验，为了安全工作，在全院小型灭菌器内按照上级___门___准备开展b-d实验，更为保障灭菌工作提供了依据。

五、在隔离手术室、隔离产房接疹的病人全部按照感染管理要求进行消毒及室内终末消毒，病人___全为红笔标注，在今后的终末消毒记录上，逐步建立___的感染病人消毒登记与记录，确保工作开展无遗漏。

六、我院在医疗废物管理上严格按照《医疗废物管理条例》处理医用废物，逐步作废自制利器盒，订购专用的利器盒，工作已经开展并落实到后勤部门进行订购。

对上级检查发现的问题我科进行积极整改，确保工作整改到位，并希望上级部门对我们的整改提出宝贵意见。

福贡县医院感染管理委员会20XX年4月2日第四篇：

包钢医院院内感染控制管理整改措施包钢医院院内感染控制管理整改措施在本次内蒙古自治区卫生厅医院管理年活动督查中，对发现的问题我部门进行整改反馈，并感谢检查组对我们工作的指导。

一、感染管理科的建设按照感染管理规范的要求，我院目前以有3名感染管理专职人员，符合规范要求，感染管理科目前归属预防保健部___。

在今后的工作中，我科将加强科室职能，更好的为院内感染控制服务。

二、手术室内的内镜灭菌工作已由专人负责，新的灭菌及清洗消毒设备在按计划引进，消毒室、清洗间的划分也列

入手术室建设的日程中来。

三、感染疾病科建设由于科室内装修重新建设，我院目前感染科对来诊病人实行了病房隔离制度，肠道病区与呼吸道病区的划分在新的病区建设好之后投入使用。

四、科室内应用的小型灭菌器按照消毒技术规范已经做好了工艺监测、化学监测、生物监测，确保了应用的安全。

在化学监测的项目上，没有硬性指标要求小型灭菌器做b-d实验，为了安全工作，在全院小型灭菌器内按照上级___门___开展b-d实验，更为保障灭菌工作提供了依据。

五、在隔离手术室、隔离产房接疹的病人全部按照感染管理要求进行消毒及室内终末消毒，病人___全为红笔标注，在今后的终末消毒记录上，逐步建立___的感染病人消毒登记与记录，确保工作开展无遗漏。

六、我院在医疗废物管理上严格按照《医疗废物管理条例》处理医用废物，逐步作废自制利器盒，订购专用的利器盒，工作已经开展并落实到后勤部门进行订购。

七、我院的污水处理已经开展了大肠菌群含量测定及余氯测定，日常检修由污水站工作人员专人负责，并使记录更详细。

对上级检查发现的问题我科进行积极整改，确保工作整

改到位，并希望上级部门对我们的整改提出宝贵意见。

包钢医院院内感染控制科20XX年4月2日第：

新洋农场医院8月份院内感染检查情况通报及整改措施新洋农场医院8月份院内感染检查情况通报及整改措施控制院内感染是全民的大事，是提高医疗护理质量与安全的一门重要科学，是评价医院管理水平的重要指标。

根据市卫生局20XX年医政工作计划，为进一步加强全市医疗卫生机构规范化管理，保障医疗安全，将于8月下旬开展全市二级以上医院综合检查及基层医疗机构集中整顿工作督查，依据这一指示，我院自8月26日至8月27日进行院内感染自查。

自查工作要求：

边自查、边整改，力求做到全面自查、不留死角。

以院感管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序。

现将自查情况汇总如下：

一、存在问题：

放疗科：

1、病区走廊有使用过的输液贴2、一次性注射器毁形不及时3、感染性医疗废物里有损伤性医疗废物外科：

1、无职业暴露登记表2、无洗手示意图及干手设施3、治疗车上无利器盒内科：

1、乙肝病人无隔离标识2、无职业暴露登记表3、有药液提前抽吸备用现象4、一护士有美甲及戴戒指现象骨伤科：

1、备用的湿化瓶内有积水2、泡镊筒无打开时间3、20毫升注射器有重复使用的现象手术室：

1、器械柜顶上有灰尘2、术间地面不洁，有线头3、接送病人未使用交换车产房：

1、待用的湿化瓶无干燥保存2、紫外线消毒记录不规范，没有累计时间血透室：

1、感染病区内有陪护，并有吃零食现象2、床单未能及时更换，终末处理不到位

3、生活垃圾未使用黑色垃圾袋口腔科：

1、治疗结束后未及时踩脚阀冲洗管腔2、操作台面杂乱，有空安瓿3、医疗垃圾未使用黄色垃圾袋检验科：

1、安全防范意识淡漠，个人防护不佳2、静脉采血未做到一人一带3、环境整洁度有待提高，地面有棉球供应室：

1、打包操作时未按要求戴口罩、帽子2、无菌包打的太松，不平整3、无菌物品包摆放无序内镜室：

1、手卫生依从性不高2、生活垃圾里混有医用手套及口罩急诊科：

1、备用氧气未挂标识2、心电监护仪上灰尘3、无感应水龙头icu：

1、胰岛素开启后未注明时间

2、酒精中效消毒剂每周更换2次不到位二、抗菌药物的使用情况8月份全院住院病人抗菌药物使用率为49.6%，门诊患者抗菌药物处方比例为21.78%。

内科住院患者抗菌药物使用率为55%，门诊为37.4%。

外科住院患者抗菌药物使用率为66.5%，门诊为42%.骨伤科住院患者抗菌药物使用率为66.5%，门诊为6.2%。

肿瘤科住院患者抗菌药物使用率为10.6%，门诊为1.5%。

三、医院感染比例8月份我院共出院病人442人，医院感染病例2例，发生率为0.45%，无漏报现象。

四、环境卫生学监测各重点科室、重点部门每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。

对使用中的消毒剂每周监测两次，含氯消毒剂每天监测。

8月份我院检验科陆续采样115份，其检测结果均符合检测标准及要求。

五、传染病防治传染科未___设臵，传染病人的收治由内科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。

六、细菌培养细菌培养㈩药敏率送检明显偏低，大多科室未达到30%，相当多的科室不重视，许多应做细菌培养和药敏者未做检

查，导致盲目用药，长时间用药，使耐药菌的发生率增加。

同时因未有细菌培养结果，使得感染病人与普通病人混合安臵，使得院内感染发生的风险加大。

七、医院感染管理下一步工作计划及整改措施1、医院感染管理科下一步应做好以下的工作：

制定医院感染监控计划，制定和监控措施及医院感染在职培训工作，___落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测，完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

2、进一步加强对重点科室、重点部门，如：

门诊输液室、检验科、血透室、胃镜室、口腔科、产房、手术室的感染监控、质评、漏报追查工作。

3、进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌，并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督查相关科室做好消毒液更换，紫外线灯管的更换，紫外线消毒等工作的登记、记录工作。

4、进一步按照医疗废物处臵规范，抓好医疗废物处臵工作。

5、进一步抓好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。

严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。

6、进一步做好院感知识宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识，提高医务人员手卫生的依从性，降低院感的发生。

本次检查虽发现各个科室都存在一些问题，但大部分科室态度积极，也接受整改意见，下一步应继续加强院感的学习、管理、监督工作。

总之，院感这项工作需要我们___不懈的跟进管理，只有严格落实规章制度，做到严格督查管理，为患者提供___、安全、便捷、价廉的良好的医疗服务。

院感科第4篇：

控制院内感染整改措施控制院内感染整改措施为了加强医院感染管理，有效控制医院感染，降低感染发病率，护理部定期或不定期的对科室控制感染进行检查，检查内容按照各科室感染管理标准进行，对合格事项进行表扬，不合格事项提出整改或现场立即整改，整改过程中有如下措施：

一、护理部对合临床科室的治疗室处置室，病房进行检查测试消毒浓度，一次性医疗用品的处理病房的终末消毒，无菌技术操作等项目。

1、消毒液浓度不符合要求，责令护士长必须现配现用，并按照要求进行测试，如制剂室配制通知制剂室人员立即重配制，并测试符合要求为目标，如75%容易挥发，严格用酒精比重测试，立即更换，通知护士长每三天更换配制。

2、一次性医疗用品在检查中如回收和处理不符合，通知本科护士长和当班护士，立即整改，决不允许无原则流失，并且给予警告，下次不能犯同样的错误，否则扣除当月30%奖金。

3、在无菌技术操作中如不按严格执行无菌操作原则者，责令护士长对本科护士强化三基训练，并通知护士长进行培训、检查、直到合格为止，汇报护理部。

4、病房未进行终末消毒的处理，发现一个病室扣10分，并扣除护士长当月30%奖金。

二、护理部对重点科室如手术室，产房，供应室等进行检查时重点检查消毒、隔离、无菌操作。

1、各室间是否按照要求进行擦拭，地面是否进行湿式清扫，消毒液拖地，如没有按要求去完成，责令立即改正，并不定期抽查，如二次发现不符合要求，扣除护士长当月奖金。