外科学知识点精华笔记执业医+主治必备之 19Word文件下载.docx

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　　3.重要器官的功能变化创伤对心、肺、肾、肝、胃肠、脑的功能都有相应的影响。

　　4.代谢变化创伤后身体的体液、体内能源、蛋白质、血清钾、钙等都会起相应变化。

　　5.免疫功能变化创伤可引起中性粒细胞和单核一巨噬细胞的变化，并有感染因素时变化更显著。

　　（三）创伤的修复

　　1）基本方式：

增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织。

　　2）现代外科：

异体的组织或人造材料修复某些创伤。

　　3）自身的组织修复功能仍是创伤治愈的基础。

　　4）理想的创伤修复：

完全修复。

组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。

　　5）实际的创伤修复：

不完全修复。

其形态和功能虽不能完全复原，但仍能修复创伤（纤维组织-瘢痕愈合），有利于内环境稳定。

　　8版教材P130内容（补充）：

　　1.组织修复过程可分3个阶段

（1）局部炎症反应阶段

　　1）主要是血管和细胞反应、血液凝固和纤维蛋白的溶解。

　　2）目的是清除损伤或坏死的组织。

（2）细胞增殖分化和肉芽组织形成阶段。

　　1）创伤性炎症后不久，即有新生的细胞出现。

　　2）成纤维细胞、内皮细胞、新生血管等构成肉芽组织，充填组织裂隙。

　　3）肉芽组织逐渐变为纤维组织（瘢痕组织），上皮细胞从创缘向内增生，肌成纤维细胞可使创缘周径收缩（伤口收缩），使伤口愈合。

　　（3）组织塑形阶段。

　　1）经过细胞增生和基质沉积，伤处组织可以初步修复。

　　2）所形成的新组织在数量和质量方面并不一定都适宜于生理功能需要。

需进一步改构和重建。

　　3）主要包括：

胶原纤维交联增加、强度增强、多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解等。

　　2.创伤愈合类型

一期愈合

二期愈合

别称

原发愈合

瘢痕愈合

组织修复

本来细胞为主，仅含少量纤维组织

纤维组织为主

预后功能

良好

不良，不仅缺少原有的生理功能，而且可能有瘢痕挛缩或增生，引起畸形、管道狭窄、骨不连等

　　3.影响创伤愈合的因素

　　局部因素

　　①感染：

最常见的原因

　　②异物存留或失活组织过多

　　③血流循环障碍

　　④局部制动不够

　　全身性因素

　　①营养不良（主要）

　　②大量使用细胞增生抑制剂（皮质激素等）

　　③免疫功能低下

　　④全身性严重并发症

　　附表：

局部因素

因素

备注

感染

破坏组织修复的最常见原因

异物或失活组织过多

伤处组织裂隙被此类物质充填→组织修复不利

血流循环障碍

休克

低灌注→细胞受到不同程度损害

包扎/缝合过紧

局部缺血

缺血性疾病

前原有闭塞性脉管病、静脉曲张或淋巴管性水肿

局部制动不够

组织修复需要局部稳定，否则新生的组织受到继续损伤

　　1）营养不良，如蛋白、维生素C、铁、铜、锌等微量元素的缺乏→细胞增生和基质形成缓慢或质量欠佳。

　　2）使用皮质激素、吲哚美辛、细胞毒药物及放射线照射等，创伤性炎症和细胞增生可受抑制。

　　3）免疫功能低下的疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒症、白血病或艾滋病等，使中性粒细胞、单核-巨噬细胞、淋巴细胞的功能降低，影响组织修复。

　　4.创伤并发症（八版P131）

并发症

特点

开放性伤口一般均有污染，深的伤口要注意厌氧菌感染的可能

早期失血性休克；

晚期脓毒症

脂肪栓塞

常见于多发性骨折，主要栓塞肺

应激性溃疡

多发胃十二指肠，Cushing及Curling溃疡

凝血功能障碍

凝血因子消耗＋抗凝增强所致（凝血功能障碍＋低体温＋酸中毒=死亡三联征）

器官功能衰竭

组织严重损伤→组织坏死→持久炎症反应。

容易ARF及ARDS，乃至MODS

　　（四）创伤的诊断

　　1）确定其部位、性质、程度、全身改变以及并发症。

　　2）应详细了解创伤史和有关既往史＋查体＋辅检

　　1.病史：

　　老年人臀部着地——股骨颈骨折

　　颅脑外伤中间清醒期——硬膜外血肿

　　颅脑外伤进行性意识障碍——硬膜下血肿

　　经过哪些处理＋止血带有无使用

　　2.体格检查

　　BP、P、R、T＋有无窒息、休克＋腹膜刺激征＋移动性浊音＋肝浊音界＋肠鸣音等。

　　3.辅助检查

　　血常规＋尿常规＋各种穿刺＋各种影像学＋血气等

　　4.检查注意事项

　　（五）创伤的治疗

　　1.急救提问：

急救第一步干啥？

　　原则：

首先抢救生命

　　必须优先抢救：

心脏停搏、窒息、大出血、开放性和张力性气胸、休克、腹部内脏脱出等

　　基本措施：

　　①危急情况——心肺复苏（C-A-B）

　　②普通情况——检查-止血-包扎-固定-转运

　　诊断与急救——八版外科学P133C-A-B

初步处理

急诊室处理

“A”气道

头部侧向、抬起下颌，口咽吸引，用口咽通气管

经口/鼻插管、气管切开或环甲膜切开

“B”呼吸

口对口呼吸，呼吸面罩及手法给氧

气管插管接呼吸机支持呼吸

“C”循环

制止外出血、抬高下肢、使用抗休克裤；

胸外心脏按压、静脉利多卡因/肾上腺素注射

输液、输血、强心剂注射、心电监测下电除颤、开胸心脏按压，药物除颤

　　急救注意事项

　　②补充：

检查-止血-包扎-固定-转运

操作方法

用途

加压包扎法

敷料盖住伤口，再用绷带加压包扎

急救中最常用

填塞止血法

消毒的纱布、棉垫等敷料填塞在伤口内，再以绷带、三角巾等加压包扎

颈部、臀部等较深的伤口

指压止血法

直接用手按压

头面颈部及四肢的动脉出血急救

止血带止血法

1m长的橡皮管作为止血带，结扎伤口近心端，每隔1h放松1-2min，且一般使用时间＜4h

四肢大血管破裂出血或经其他急救止血无效者

　　包扎敷料应超出伤口边缘5-10cm

绷带加压

远心端→近心端，包括环形包扎法、螺旋形包扎法、“8”字形包扎法、帽式包扎法等，推荐使用环形包扎法

头顶部三角巾

常用于头顶部伤口，将三角巾底边折叠约3cm宽，底边正中于眉间上部，顶尖拉向枕部，底边经耳上向后在枕部交叉并压住顶角，再经耳上绕到额部拉紧打结，顶角向上反折至底边内或用别针固定

头部三角巾“十”字包扎

常用于下颌、耳部、前额、颞部小范围伤口。

将三角巾叠成3指宽带状，放于下颌伤口敷料处。

两手将带巾两底角分别经耳部向上提，长的一端绕头顶与短的一端在颞部交叉成十字。

然后两端水平环绕头部，经额、颞、耳上、枕部，与另一端打结固定

　　固定范围：

包括骨折远和近端的两个关节。

　　急救中的自我固定法：

将上肢固定于胸廓；

受伤的下肢固定于健康的下肢上。

　　急救中固定的两点注意：

　　①外露的骨折端不要还纳到伤口内，以免污染扩散；

　　②固定的夹板不可与皮肤直接接触，应垫以衬物，尤其是夹板两端、骨凸出部和悬空部位，以防止组织受压损伤。

　　平时：

担架或徒手；

战时：

背、夹、拖、抬、架。

　　注意：

　　骨折伤员，尤其是脊柱损伤者：

必须保持伤处稳定，切勿弯曲或扭动；

　　昏迷伤员：

半卧位或侧卧位

　　2.治疗原则

（1）一般处理

　　1）体位和局部制动：

利于呼吸运动＋减轻水肿＋缓解疼痛＋利于组织恢复

　　2）预防和治疗感染：

开放性和胸腹腔内损伤需重视预防感染。

注意清创，必要破伤风抗毒血清。

　　3）维持体液平衡和营养代谢

　　4）镇痛镇静和心理治疗

（2）闭合伤的处理

情况

处理

软组织挫伤

冷敷（减少出血）→（12h后）温敷和理疗（促循环）

骨折和脱位

复位→各种内外固定

胸腔和腹腔内脏器伤

大多急诊手术，血气胸穿刺引流，轻者暂观察

头部伤

头皮血肿

加压包扎→血肿液化后抽吸再加压包扎

脑震荡和脑挫伤

脱水剂治

意识障碍

头部降温

颅内血肿/颅内压增高

脱水-无效-手术

　　（3）开放伤处理

伤口类别

定义

备注或处理

清洁伤口

无菌手术的切口

缝合后一般都能达到一期愈合

沾染程度轻的意外创伤的伤口处理后→清洁伤口

污染伤口

细菌但尚未感染的伤口，伤后8h内属于此类

伤口特点

伤口沾染严重或细菌毒性强

4～6小时即可变成感染伤口

头面部伤口

伤后12小时仍可按污染伤口处理

　　续表

处理特点

伤口污染重或＞8～12h

无污染-缝线不结扎-24～48h后无感染可缝合

发生感染-取下缝线-按感染处理

感染伤口

渗液、脓液、坏死组织

括延迟处理的开放性创伤，脓肿切开，手术切口感染等

换药后达到二期愈合

异物存留

伤后组织内有异物

原则

伤后立即取出异物

深部异物/异物分散

若不损伤重要组织，可保留

　　二、战伤的紧急救治原则

　　1.复合伤多，如火气伤复合烧伤，烧伤复合冲击伤，放射复合伤（核武器），化学复合伤。

　　2.分级救治：

战区——后方各级救治机构，在保持继承性和连续性的前提下共同完成。

　　伤口处理原则：

尽早清创，除头、面、手和外阴部，一般禁止初期缝合。

　　三、火器伤

（一）创伤弹道的损伤特点

　　1.入口与出口

　　按出入口的形态可分为四种。

　　1）切线伤：

入口与出口相连成沟状者。

　　2）反跳伤：

入口和出口几乎在同处者。

　　3）盲管伤：

只有入口而无出口者，有弹丸和弹片存留体内。

　　4）贯通伤：

是既有入口又有出口。

　　2.按伤道的病理特征区分

区域

原发伤道区

又称残留伤道，投射物直接损伤组织所造成的原发伤道，其中充满失活组织、异物、血液、血凝块和渗出物等

挫伤区

紧靠原发伤道，2～3天后炎症明显，发生组织坏死。

坏死组织脱落后，原发伤道扩大而成为继发伤道

震荡区

围绕挫伤区，主要由于受侧冲力后血液循环发生障碍所致，可有充血、水肿、血栓形成等

　　3.伤道污染

　　所有火器伤伤道都是污染的。

（二）处理原则

　　1.初期处理：

问病史＋防休克＋防感染＋清创

　　清创原则

　　小伤口不处理，早清创、无菌、彻底清创原则

　　伤后6-8小时内进行，但一般不作一期缝合，头胸、腹及关节的伤口应封闭其体腔并缝合。

开放伤口引流3～5日后，据情况延期缝合。

　　2.后继处理

（1）换药

（2）清创后伤口发生感染

　　需要更换敷料等待肉芽组织生长和周围炎症消退。

较小的伤口由于肉芽组织纤维化和伤口收缩，可以达到二期愈合。

较大的伤口需植皮或者切除肉芽组织再缝合，使其愈合

　　（3）有骨折或深部组织器官损伤者，手术后分别给予相应的术后治疗。

　　男性，20岁。

被手榴弹炸伤右侧股部3小时来院。

查体：

一般情况好，生命体征平稳，右股外侧有约6cm×

3cm伤口，深达深筋膜表面，无活动性出血，检查无弹片残留。

正确的处理方法是

　　A.彻底清创后，缝合伤口

　　B.不作彻底清创，切开深筋膜减压

　　C.清洗伤口，清毒、包扎

　　D.彻底清创后，开放伤口引流

　　E.彻底清创后，放置引流管，缝合伤口

『正确答案』D

　　创伤后的局部反应主要表现

　　A.微循环障碍

　　B.组织细胞变性坏死

　　C.炎症反应

　　D.组织结构破坏

　　E.异物存留

『正确答案』C

　　外伤后伤口已超过12小时，未见明显分泌物，处理错误的是

　　A.清创后正常缝合

　　B.不能缝合

　　C.48小时后无感染可以缝合

　　D.伤口内盐水纱条引流

　　E.换药引流

『正确答案』A

　　闭合性创伤的治疗初期冷敷，热敷可在几小时

　　A.72

　　B.36

　　C.24

　　D.12

　　E.4

　　战伤火线上伤员搬运采用的方法错误的是

　　A.背

　　B.夹

　　C.拖

　　D.抬

　　E.拉

『正确答案』E

　　创伤后大出血时止血带的正确位置

　　A.距离伤口5cm

　　B.远离伤口

　　C.距离伤口15cm

　　D.靠近伤口近端

　　E.根据止血效果确定

　　创伤机体组织最完善的愈合

　　A.皮肤愈合

　　B.内脏愈合

　　C.骨骼愈合

　　D.肌肉愈合

　　E.神经愈合

『正确答案』C

　　火器伤伤口

　　A.伤后6小时内可以立即缝合

　　B.伤后1～2天缝合

　　C.伤后3～5天缝合

　　D.伤后7天缝合

　　E.感染后再次清创

　　战伤救治的基本原则错误的是

　　A.先抢后救

　　B.早期清创，延期缝合

　　C.先重后轻，防治结合

　　D.早期予以生命支持

　　E.全面检伤，科学分类

『正确答案』D

　　影响创伤愈合的因素中，最常见的全身因素

　　A.伤口感染

　　B.局部血液循环障碍

　　C.营养不良

　　D.免疫功能低下

　　E.全身严重并发症

　　影响创伤愈合的因素中，最常见的局部因素

　　A.闭合伤

　　B.贯通伤

　　C.盲管伤

　　D.切线伤

　　E.反跳伤

　　火器伤既有入口又有出口的损伤

　　致伤物沿体表切线方向擦过所致的损伤

　　入口和出口在同一点的损伤　

　　只有入口没有出口的损伤

　　皮肤完整无伤口的损伤

『正确答案』B；

D；

E；

C；

A

　　A.清洁伤口

　　B.污染伤口

　　C.感染伤口

　　D.一期愈合

　　E.二期愈合

　　闭合性腹部外伤行脾切除手术的切口

　　无菌伤口正常愈合　

　　车祸致伤，右足皮肤撕脱伤的伤口

　　伤口于术后4天出现红肿并有脓性分泌物

　　车祸致右足皮肤撕脱伤，伤口于术后4天出现红肿，经换药的治疗愈合

『正确答案』A；

B；

E

　　（1～2题共用题干）

　　男性，26岁，从5米高处坠落，胸腹部疼痛，并有呼吸困难1小时入院。

呼吸30次/分，脉搏110次/分，血压88/40mmHg，神志恍惚，气管偏向左侧，右胸呼吸音较低。

腹胀，全腹压痛。

　　1.考虑患者存在休克及胸腹部损伤，必须首先进行

　　A.大量补液抗休克

　　B.拍胸片

　　C.胸腔闭式引流术

　　D.胸腹部CT

　　E.气管插管

　　2.经过上述处理后，腹部穿刺阳性，应该

　　A.术前准备，等待手术

　　B.立即行剖腹探查

　　C.先行液体复苏后手术

　　D.待呼吸血压稳定后手术

　　E.立即气管插管为手术准备

『正确答案』B

　　患者男，30岁，右上肢被火药枪击伤后出血3小时，当地医院已行清创及TAT治疗。

生命体征平稳，右上肢肿胀，麻木，触痛，右腕关节功能障碍，右桡动脉未及搏动。

右上肢X线片提示：

右上肢见大量异物。

　　1.该患者首先应考虑的检查是

　　A.右上肢X线检查　　　　

　　B.右上肢CT

　　C.右上肢血管造影　　　　

　　D.右上肢肌电图

　　E.右腕关节CT重建

　　2.对异物的正确处理

　　A.异物必须全部取出

　　B.异物可不做处理

　　C.异物大于0.5cm必须取出

　　D.异物若影响关节功能则必须取出

　　E.异物在大血管附近，如无血运障碍可不必取出