药学专业知识二第10章 抗菌药物.docx

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药学专业知识二第10章抗菌药物

药学专业知识

（二）

第10章抗菌药物

第一节青霉素类抗菌药物

按照青霉素的来源，可将其分为天然、半合成两大类。

天然青霉素不耐酸、不耐青霉素酶，抗菌谱较窄。

半合成青霉素类又可以按照抗菌谱、对青霉素酶的耐药性以及是否可以口服等特性，分为下列类型：

（1）口服耐酸青霉素，如：

青霉素V。

（2）耐青霉素酶青霉素类，如：

甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林。

（3）广谱青霉素类，如：

氨苄西林，阿莫西林。

（4）抗铜绿假单胞菌青霉素类，如：

羧苄西林、哌拉西林。

（5）抗革兰氏阴性杆菌青霉素类，如：

美西林、替莫西林。

一、药理作用与临床评价

（一）作用特点

青霉素类抗菌药物具有共同的作用机制，均为干扰敏感细菌细胞壁黏肽的合成，使细菌细胞壁缺损，菌体失去渗透保护解障导致细菌肿胀、变形，在自溶酶的激活下，细菌破裂溶解而死亡。

青霉素类药物对处于繁殖期的正大量合成细胞壁的细菌作用强，而对已合成细胞壁、处于静止期者作用弱，故属于繁殖期杀菌剂。

（二）典型不良反应

1.过敏反应2.二重感染。

3.肌内注射区可发生周围神经炎。

4.青霉素脑病。

5.吉海反应（亦称赫氏反应）。

二、用药监护

（一）用药前必须询问过敏史

过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并即给患者皮下注射肾上腺素，吸氧，应用有血管活性药，糖皮质激素等抗休克治疗。

（二）根据PK/PD参数制定合理给药方案

青霉素属于时间依赖型抗菌药，几乎无抗生素后效应和首剂现象。

最有效的给药方法为每隔6h给药1次，以保持有效的血浆浓度，同时保持持续接触和杀灭细菌的时间。

第二节头孢菌素类抗菌药物

头孢类

药物

特点

第一代

头孢唑林、

头孢拉定、

头孢氨苄、

头孢羟氨苄

①对G+菌包括耐青霉素金黄色葡萄球菌的抗菌作用较第二、三代略强；

②对G-杆菌较第二、三代弱；

③对青霉素酶稳定，但对各种β-内酰胺酶稳定性较远第二、三代差，可为G-菌产生的β-内酰胺酶所破坏。

④对肾脏有一定的毒性；

⑤临床适用于轻，中度感染。

第二代

头孢呋辛、

头孢替安、

头孢克洛、

头孢呋辛酯、

头孢丙烯

①对G+菌的抗菌活性较第一代略差或相仿；

②对G-菌的抗菌活性较第一代强，较第三代弱。

对厌氧菌有一定作用，但对铜绿假单胞菌无效；

③对多种β-内酰胺酶较稳定；

④对肾脏毒性较第一代小；

⑤临床可用于G+/G-敏感细菌的各种感染。

第三代

头孢噻肟、

头孢曲松、

头孢他啶、

头孢哌酮、

头孢克肟、

头孢泊肟酯

①对G+菌虽有一定的抗菌活性，但较第一、二代弱；

②对G-菌包括肠杆菌、铜绿假单胞菌（以头孢他啶、头孢哌酮作用较好）及厌氧菌如脆弱拟杆菌均有较强的抗菌作用，对流感杆菌，淋球菌具有良好的抗菌活性；

③对β-内酰胺酶高度稳定。

④有一定量渗入脑脊液中。

对肾脏基本无毒性。

⑤适用于严重G-及敏感G+菌的感染，病原未感染的经验性治疗及院内感染。

第四代

头孢吡肟

①对G+菌、G-菌、厌氧菌显示广谱抗菌活性，与第三代相比增强了抗G+菌活性，特别是对链球菌，肺炎球菌有很强的活性，抗铜绿假单胞菌，肠杆菌属的作用增强；

②对β-内酰胺酶稳定；

③半衰期长，无肾脏毒性。

④用于对第三代头孢菌素耐药的革兰阴性杆菌引起的重症感染。

第五代

头孢洛林酯、

头孢托罗、

头孢吡普

①属超广谱抗生素、对大多数G+、G-厌氧菌具有较强的抗菌活性；

②对β-内酰胺酶尤其超广谱β-内酰胺酶稳定；

③无肾毒性。

头孢类特点比较：

头孢类

G+

G-

对β-内酰胺酶

肾毒性

第一代

强

弱

不稳定

大

第二代

不如第一代

增强

较稳定

较小

第三代

弱

强

高度稳定

基本无

第四代

强

强

稳定

无

第五代

强

强

稳定

无

用药监护

（一）用药前须知患者药物过敏反应史并做皮肤敏感试验（同青霉素）

（二）根据PK/PD参数制定合理给药方案

头孢菌素类与青霉素类同属时间依赖型抗菌药物，使T>MIC%（最小抑菌浓度）达到40%以上，从而达到满意的杀菌效果。

（三）把握在围术期合理预防性应用抗菌药物

对Ⅰ类清洁切口术前使用抗菌药必须掌握下列原则：

（1）必须选择杀菌剂；

（2）以静脉滴注途径给药；

（3）以小容积量溶解稀释，在短时间（30min）滴注；

（4）给药时间应在术前0.5~2h；

（5）术后预防性抗生素的时间不宜过长，因而有时（手术超过3h、出血量≥3000ml）需要复给药，但一般不宜超过1天；

（6）对头孢菌素、青霉素类过敏者，革兰阳性菌易感染者选用万古霉素；阴性菌感染者选用氨曲南。

（7）预防性用药的比例不得超过手术病例总数的30%。

（四）长期应用头孢菌素类药时应注意监测凝血功能

长期应用（10日以上），宜补充维生素K、复方维生素B；

（五）警惕双硫仑样反应

1.什么是双硫仑样反应？

头孢菌素类如存在与双硫仑结构相似的活性基团，则在使用此类药物期间或之后5~7日内饮酒、服用含乙醇药物、食物以及外用乙醇可抑制乙醛脱氢酶活性，使乙醛代谢为乙酸的路径受阻，导致乙醛在体内蓄积，引起双硫仑样反应。

临床可表现为颜面部及全身皮肤潮红，结膜发红、发热感、呼吸困难、言语混乱，话语多、视物模糊、步态不稳等；还可出现心动过速、血压下降，严重者可出现休克、惊厥、心肌梗死甚至死亡。

2.哪些头孢类抗菌药物可发生双硫仑样反应？

这些药物有：

头孢孟多，头孢替安、头孢尼西、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢匹胺、头孢曲松等。

3.如何预防及处理双硫仑样反应？

（1）使用上述药物时，应告知患者用药期间或之后5~7日禁酒，禁食含有乙醇食物以及外用乙醇。

（2）上述药物禁与含乙醇的药物合用，如氢化可的松、氯霉素、地西泮、多西他赛、环孢素、紫杉醇、他克莫司等，以及藿香正气水、中药酒剂等。

（3）一旦发生双硫仑样反应，立即吸氧，地塞米松5~10mg静脉滴注、补液及利尿，并根据病情给予血管活性药治疗。

第三节其他β-内酰胺类抗菌药物

1.头霉素类（头孢西丁、头孢美唑）

2.碳青霉烯类（XX培南）

代表药亚胺培南。

碳青霉烯类药物是抗菌谱最广的β-内酰胺类药物，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、需氧菌、厌氧菌均有很强的抗菌活性。

本类药物对各种β-内酰胺酶高度稳定，细菌对本类药物与青霉素类和头孢菌素类间一般交叉耐药性。

3.单酰胺菌素类（氨曲南）

氨曲南对需氧革兰阴性菌有效，属于窄谱抗菌药。

可用于对青霉素类、头孢菌素类过敏的患者，并常作为氨基糖苷类抗菌药物的替代品使用。

4.氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢）

5.β-内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦）

第四节氨基糖苷类抗菌药物

一、药理作用与临床评价

（一）作用特点

常用的氨基糖苷类抗菌药物主要有链霉素、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星等。

氨基糖苷类抗菌机制：

能与细菌的30S核糖体结合，影响蛋白质合成过程的多个环节，使细菌蛋白质的合成受阻。

（二）典型不良反应

1.耳毒性2.肾毒性3.神经肌肉接头处传递阻断4.过敏反应

二、用药监护

（一）用药前须知

（1）应用氨基糖苷类药前，应仔细询问患者有无本类药过敏史及使用本类药是否发生过严重毒性反应。

（2）重症肌无力或帕金森病患者应尽量避免使用本类药。

（二）根据PK/PD参数指定合理给药方案

氨基糖苷类属浓度依赖型药物。

（三）用药过程监护

使用本类药时应注意定期监测患者尿常规、肾功能、听力等，有条件时应监测患者血浆药物浓度，并据以调整剂量，尤其对新生儿、老年人和肾功能不全者。

第五节大环内酯类抗菌药物

一、药理作用与临床评价

（一）作用特点

大环内酯类抗菌药物包括红霉素（第一代）、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素（第二代）、泰利霉素（第三代）。

大环内酯类药的抗菌机制为抑制50S核糖体亚基的形成，抑制细菌蛋白质的合成。

（二）典型不良反应

（1）主要不良反应为呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、抗生素相关性腹泻等，严重时患者难以耐受。

（2）红霉素、依托红霉素可以出现肝毒性。

（3）静脉滴注速度过快可发生心脏毒性。

（4）老年人、肾功能不全者或用药剂量过大时易发生耳毒性。

二、用药监护

（一）根据PK/PD参数制定合理给药方案

大环内酯类如红霉素，属于时间依赖型抗菌药物，给药原则一般应按每日分次给药。

克拉霉素、阿奇霉素等属于浓度依赖型抗菌药物，尽量减少给药次数，达到满意杀菌效果的同时降低不良反应。

（二）用药过程监护

（1）监护用药过程中是否出现肝损害及肝酶的变化，避免与其他肝毒性药物合用。

（2）静脉快速滴注大环内酯类药物可发生心脏毒性，主要表现为心电图复极异常、心律失常、Q-T间期延长及尖端扭转型室性心动过速，甚至可发生晕厥或猝死。

一旦发现药物引起的异常，应及时停药或采取其他措施。

三、主要药品

红霉素

【适应证】用于：

（1）作为青霉素过敏患者治疗下列感染的替代用药：

溶血性链球菌，肺炎链球菌等所致的急性扁桃体炎、急性咽炎、鼻塞炎；溶血性链球菌所致的猩红热、蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者；气性坏疽、炭疽、破伤风；放线菌病；梅素；李斯特菌病等。

（2）军团菌病。

（3）肺炎支原体肺炎。

（4）肺炎衣原体肺炎。

（5）其他衣原体属、支原体属所致泌尿生殖系统感染。

（6）沙眼衣原体结膜炎。

（7）淋球菌感染。

（8）厌氧菌所致的口腔感染。

（9）空肠弯曲菌肠炎。

（10）百日咳。

第六节四环素类抗菌药物

一、药理作用与临床评价

（一）作用特点

四环素类抗菌药物包括四环素、金霉素、土霉素及半合成四环素多西环素、美他环素和米诺环素。

四环素类药物的抗菌作用机制为抑制细菌蛋白质合成，与30S亚基结合，阻止蛋白质合成始动复合物。

（二）典型不良反应

（1）可致肠道菌群失调，严重时可见到由白色念珠菌和其他耐药菌引起的二重感染，亦可发生难辨梭菌性抗生素相关性腹泻。

（2）大剂量或长期使用均可能发生肝毒性。

（3）四环素类可与钙离子形成的螯合物在体内呈黄色，沉积于牙齿和骨中，造成牙齿黄染，并影响胎儿、新生儿和婴幼儿骨骼的正常发育。

（三）禁忌证

8岁以下儿童禁用。

二、用药监护

（一）根据PK/PD参数制定合理给药方案

四环素类药属浓度依赖型药物。

（二）用药过程监护

（1）肝肾功能不全者、老年人、全身状态恶化者慎用。

（2）长期用药期间应定期随访检查血常规及肾功能。

（3）由于具有前庭神经毒性，米诺环素已不作为脑膜炎奈瑟菌带菌者和脑膜炎奈瑟菌感染的治疗药。

（4）部分四环素类（多西环素、米诺环素、美他环素、地美环素）使用后，患者可能在日晒时有光敏现象。

建议服药后患者不要直接暴露于阳光或紫外线下，一旦皮肤有红斑则应立即停药。

三、主要药品

四环素

【适应证】用于：

（1）立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、落基山热、羌虫病和Q热。

（2）支原体属感染。

（3）回归热、布鲁菌病、霍乱、免热病及鼠疫。

治疗布鲁菌病和鼠疫时需与氨基糖苷类联合应用。

第七节林可霉素类抗菌药物

林可霉素类抗菌药物包括林可霉素及克林霉素。

林可霉素类抗菌药物的作用机制与大环内酯类药相同，即与细菌核糖体的50S亚基结合，从面抑制细菌蛋白质的合成。

该类抗菌药物是治疗金黄色葡萄球菌引起的急慢性骨髓炎及关节感染的首选药。

用药监护

林可霉素类药属于时间依赖型抗菌药，应每日分次给药。

静脉滴注林可霉素时，每0.6g溶于100~200ml输液中，滴注时间不能少于1h。

第八节多肽类抗菌药物

万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁分子中含有糖及肽链结构，属糖肽类抗菌药物；杆菌肽和多粘菌素类中的某些分子也含有多肽结构，统称多肽类抗菌药物。

多肽