神经系统疾病定位诊断Word文档格式.docx
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(上肢)桡侧C5-7、尺侧C8-T2;
(躯干)胸骨角T2、乳头线T4、剑突T6、肋下缘T7-8、脐T10、腹股沟T12-L1;
(下肢)大腿前L2-3、小腿前L4-5、下肢后侧S1-3、肛门周围S4-5。
3.周围性感觉支配:
了解周围性支配的特点。
4.髓内感觉传导的层次排列:
有助于判断脊髓(髓内、外)病变的诊断。
三.感觉障碍的性质、表现
㈠破坏性症状:
1.感觉缺失:
对刺激的感知能力丧失。
⑴完全性感觉缺失:
各种感觉全失。
⑵分离性感觉障碍:
同一部位某种感觉缺失,而其他感觉保存。
2.感觉减退(刺激阈升高):
㈡刺激性症状:
1.感觉过敏:
轻微刺激引起较强的感觉。
2.感觉过度:
感觉障碍基础上,感觉刺激域增高,反应强烈,时间延长。
3.感觉异常:
麻、木、针刺、蚁爬、束带等。
4.疼痛:
局部、放射、牵涉性等。
四.感觉障碍类型
㈠末梢型:
四肢远端性、对称性,伴周围性瘫。
(多发性神经炎)
㈡神经干型:
受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍,伴周围性瘫痪。
(单神经损害:
正中神经损害、股外侧皮神经炎)
㈢后根型:
节段性各种感觉障碍,伴神经根痛(放射性剧痛)。
(颈椎病致C5-6神经根损害)
㈣脊髓型:
1.脊髓横贯性损害:
损害平面以下各种感觉障碍。
(脊髓炎、压迫症)
2.脊髓半切综合征(Brown-SequardSyndrome):
同侧深感觉障碍(伴肢体瘫痪),对侧痛温觉障碍。
(髓外肿瘤、脊髓外伤)
㈤脑干型:
(脑血管病、肿瘤、炎症)
1.延髓(一侧)病损时:
交叉性感觉(痛温觉)障碍(同侧面部、对侧躯体)。
2.中脑、桥脑病变:
对侧偏身感觉障碍,多伴交叉性瘫痪。
㈥丘脑型:
对侧偏身感觉障碍,常伴自发性疼痛和感觉过度。
(CVD)
㈦内囊型:
“三偏”。
对侧偏身感觉障碍,伴偏瘫、同向偏盲。
㈧皮质型:
对侧单肢感觉障碍。
1.刺激性:
感觉型癫痫发作。
2.破坏性:
感觉减退、缺失。
运动系统
神经病学所讲的“运动”,指的是骨骼肌的运动。
神经运动系统是由四个部分组成:
①下运动神经元;
②上运动神经元;
③锥体外系统;
④小脑系统。
随意运动系统
一.解剖生理(随意运动神经通路)
由上、下(两级)运动神经元组成。
①运动中枢
中央前回。
躯体皮质定位顺序。
②上运动神经元(锥体束)
从运动中枢神经元(大锥体细胞)发出的神经纤维组成了锥体束(锥体系)。
锥体束实际上是由皮质脑干(延髓)束和皮质脊髓束两部分的传导束组成。
③下运动神经元
脑干的运动神经核细胞,脊髓的前角细胞。
运动中枢与肢体的关系是:
对侧支配关系!
二.临床表现
肌力:
是指肌肉自主(随意)收缩的能力。
肌力的减弱或消失,称为:
“瘫痪”。
肌力完全丧失,称为完全性瘫痪;
肌力不完全丧失,称为不完全性瘫痪。
1.肌力分级(6级计分法)
0度完全瘫痪;
Ⅰ度仅有肌肉有轻微收缩,而无肢体运动;
Ⅱ度只能平移运动;
Ⅲ度能作抬高运动,不能对抗外力;
Ⅳ度能抵抗阻力运动;
Ⅴ度正常肌力。
2.瘫痪的性质
上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断
中枢性瘫痪
周围性瘫痪
肌张力
增高
减低
腱反射
增强
减弱或消失
病理反射
有
无
肌萎缩
明显
3.瘫痪的形式
⑴单瘫、⑵偏瘫、⑶交叉瘫、⑷截瘫、⑸四肢瘫。
三.瘫痪的定位诊断(瘫痪的类型)
㈠.中枢性瘫痪
1.皮质型:
⑴刺激性:
对侧肢体乍克逊癫痫发作。
⑵破坏性:
(“单瘫”)
2.内囊型:
(“三偏”):
对侧肢体偏瘫,伴偏身感觉障碍、同向偏盲。
3.脑干型(“交叉瘫”):
同侧颅神经瘫,及对侧身体中枢性瘫。
⑴中脑:
Weber综合征(同侧动眼神经麻痹,对侧肢体偏瘫)
⑵桥脑:
Millard-Gubler综合征(同侧展、面神经麻痹,对侧肢体偏瘫)
4.脊髓型:
(“截瘫”“四肢瘫”):
无颅神经损害,损害平面以下的肢体瘫痪,常伴传导束型感觉障碍。
⑴高颈段(C1-4):
四肢中枢性瘫
⑵颈膨大(C5-T1):
上肢周围性瘫,下肢中枢性瘫
⑶胸段(T2-12):
下肢中枢性瘫
⑷腰膨大(L1-S2):
下肢周围性瘫
▲脊髓半切征(Brown-Sequard综合征)
同侧肢瘫及深感觉障碍,对侧痛、温觉障碍。
㈡.周围性瘫痪
5.前角型:
节段性弛缓性瘫,无伴感觉障碍,可伴肌束或肌纤维颤动。
6.前根型:
节段性弛缓性瘫,常伴根痛和节段性感觉障碍。
7.末梢型:
四肢远端性对称性弛缓性瘫伴感觉障碍。
锥体外系统
㈠.解剖生理
锥体外系统(纹状体)的主要功能:
①调节身体的姿势;
②维持(动作时)一定的肌张力;
③负担半自动的刻板的及反射性的运动(如走路时两臂摇摆等联带动作、表情运动、防御反应、饮食动作等)。
㈡.临床表现
锥体外系统病变时,产生肌张力变化和不自主运动两大类症状。
1.旧纹状体病变(又称:
肌张力增高-运动减少综合征)
病变部位:
黑质、苍白球。
表现为:
肌张力增高(铅管样、或齿轮样),运动减少,静止性震颤。
2.新纹状体病变(又称:
肌张力降低-运动增多综合征)
尾状核、壳核。
肌张力减低,运动增多(不自主运动)。
小脑系统
㈠.解剖生理
小脑的主要功能:
协调随意运动,维持身体平衡,调节肌肉张力。
(小脑半球与肢体是同侧支配关系)
㈡.临床表现
小脑病变的主要症状是:
共济失调,平衡障碍,肌张力减低。
1.小脑中线(蚓部)损害:
头、躯干、双下肢共济失调;
醉汉步态;
言语障碍。
(多见于小脑蚓部髓母细胞瘤)
2.小脑半球损害:
引起同侧肢体的共济失调(意向性震颤),上肢较下肢重,精细动作最重;
眼球震颤;
肌回跳现象阳性。
(见于小脑肿瘤、星形胶质细胞瘤等)
反射
反射是最简单、也是最基本的神经活动。
它是机体对刺激的非自主反应。
反射最基本的解剖学基础是反射弧。
反射弧包括5个部分,即:
①感受器、②传入神经元、③连络神经元、④传出神经元、⑤效应器。
因为每个反射弧都是通过它自己固定的脊髓节段、和传入、传出的周围神经,所以,通过对反射的检查,可以帮助了解或判断神经系统损害的部位。
故其对定位诊断有着重要的意义。
㈠深反射(腱反射、肌牵张反射):
指肌肉受到突然的牵引后引起的急速收缩反应。
临床上常通过刺激(叩击)肌腱引起这种反射,又称为腱反射、肌牵张反射。
1.肱二头肌反射(颈5-6)
2.肱三头肌反射(颈6-7)
3.桡骨膜反射(颈5-8)
4.膝反射(腰2-4)
5.踝(跟腱)反射(骶1-2)
深反射减弱或消失:
①周围性瘫痪,②肌肉疾病(如周期性麻痹、重症肌无力)
③神经性休克,④深昏迷、深睡、深麻醉、或大量镇静,
④某些健康人(另外:
精神紧张、注意力集中于检查部位者,可转移注意力克服)
深反射增强:
锥体束损害(因为深反射正常情况下受锥体束的抑制。
常伴反射区扩大)
某些神经肌肉兴奋性增高的疾病:
(神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等)
㈡浅反射:
指刺激皮肤、粘膜、角膜所引起的肌肉急速收缩反应。
1.腹壁反射(上:
胸7-8)、(中:
胸9-10)、(下:
胸11-12)
2.提睾反射(腰1-2)
3.肛门反射(骶4-5)
浅反射减弱或消失
中枢性或周围性瘫痪;
昏迷、麻醉、深睡、一岁以内婴儿。
㈢病理反射:
指在正常情况下不出现,当中枢神经有损害时才出现的异常反射。
1.Babinski2.Chaddock3.Oppenheim4.Gordon
5.Hoffmann6.Rossolimo
●病理反射阳性的临床意义:
锥体束受损的重要体征(最重要)。
一岁以下婴儿则是正常的原始保护反射(由于锥体束发育未成熟)。
昏迷、深睡、大量镇静药后呈阳性。
附:
脑膜刺激征(脑膜、神经根受激惹的体征):
1.颈强直;
2.克匿格(Kernig)征;
3.布鲁金斯基(Brudzinski)征。
●脑膜刺激征阳性:
脑膜炎,蛛网膜下腔出血;
颈椎病/关节炎/TB/骨折/脱位(颈强直);
坐骨神经病变。
颅神经
概述:
1.颅神经属周围神经,共12对,可用罗马数字依次命名:
Ⅰ.嗅神经Ⅱ.视神经Ⅲ.动眼神经Ⅳ.滑车神经
Ⅴ.三叉神经Ⅵ.外展神经Ⅶ.面神经Ⅷ.听神经
Ⅸ.舌咽神经Ⅹ.迷走神经Ⅺ.副神经Ⅻ.舌下神经
2.颅神经Ⅰ、Ⅱ属大脑的神经纤维束,其他10对均系于脑干,脑干内有其
神经核:
Ⅰ、Ⅱ大脑(实际上是大脑的一部分,习惯上将其归于颅神经)
Ⅲ、Ⅳ中脑┓
Ⅴ~Ⅷ桥脑┣脑干
Ⅸ~Ⅻ延髓┛(主要支配头面部)
3.颅神经有感觉和运动的神经纤维的成分,其中:
感觉N:
Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ;
运动N:
Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ;
混合N:
Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ;
含副交感f:
Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。
4.颅神经核多属双侧皮质延髓束支配,唯Ⅶ核下部和Ⅻ只受对侧皮质延髓束单侧支配。
所以,一侧皮层脑干束损害时,多数颅神经不呈现上运动神经元(核上)性瘫痪的症状,而只出现病灶对侧下面部表情肌和舌肌瘫痪。
一.嗅神经(Ⅰ)
解剖生理(略)
临床症状嗅神经病变时,有以下两种症状:
1.嗅觉减退或消失──见于鼻炎(双侧)、嗅沟瘤等。
2.嗅幻觉发作──见于嗅中枢病变,⑴精神病,⑵皮质性癫痫。
二.视神经(Ⅱ)
视觉传导路(要求掌握!
临床症状:
1.视力及视野障碍:
⑴.视神经─────同侧全盲
┏中部─双颞侧偏盲
⑵.视交叉┫
┗外侧部─鼻侧偏盲
⑶.视束─────对侧同向偏盲
⑷.视辐射─────对侧同向象限盲(光反射存在、黄斑回避)
⑸.枕叶(视中枢)──对侧同向偏盲(刺激性病变:
视幻觉)
2.视乳头异常:
⑴视乳头水肿──颅内高压
⑵视神经萎缩──视神经炎
三.动眼神经、滑车神经、外展神经
解剖生理
动眼神经:
起自中脑的动眼神经核,支配上睑提肌、内直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括约肌和睫状肌。
滑车神经:
起自中脑滑车神经核,支配上斜肌。
外展神经:
起自桥脑的展神经核,支配外直肌。
临床症状:
主要是眼肌瘫痪和复视,伴瞳孔改变。
1.眼球运动障碍和复视:
⑴.周围性眼肌瘫痪(特点:
神经干支配型眼肌麻痹)
①动眼神经麻痹:
上睑下垂,外斜视,复视;
眼球向内、向上、向下运动障碍;
瞳孔散大,光反射及调节反射消失。
②滑车神经麻痹:
眼球向下外注视障碍,复视。
③展神经麻痹:
眼球外展不能,内斜视,复视。
⑵.核性眼肌麻痹(特点:
“交叉瘫”,即同侧眼肌麻痹,对侧肢体偏瘫。
见于脑干病变,引起眼球运动神经核邻近结构的损害。
中脑:
Weber综合征
桥脑:
Millard-Gubler综合征
⑶.核间性眼肌麻痹(特点:
眼球同向运动不协调)见于内侧纵束受损(如多发性硬化)
⑷.核上性眼肌麻痹(特点:
两眼同向运动障碍)
眼球侧视中枢。
①额中回后部:
a.刺激性病变:
向对侧偏斜
b.破坏性病变:
向同侧凝斜
②脑桥展神经核旁:
方向与①相反
2.瞳孔改变:
⑴.瞳孔缩小(<2.5mm):
①一侧性──Horner综合征(“三小”)
同侧瞳孔缩小,眼球下陷,眼裂缩小;
伴同侧面部少汗。
②双侧性──桥脑出血(针尖样缩小)
⑵.瞳孔散大(>5mm):
直接、间接光反射消失
②视神经完全性损害:
直接消失,间接存在
⑶.反射改变:
①动眼神经瘫──直接、间接光反射均消失。
②视神经完全性损害──直接光反射消失,间接光反射存在。
③阿-罗瞳孔──光反射丧失而调节反射存在。
(见于神经梅毒)
④强直性瞳孔(Adie综合征):
一侧瞳孔扩大,光反射、调节反射极迟缓,常伴腱反射消失。
多见于成年女性。
四.三叉神经(Ⅴ)
解剖生理:
从桥脑发出,其感觉神经分为三支,故而得名。
各支支配的范围。
三叉神经的运动神经(支),与感觉神经的第三支(下颌支)并行,支配咀嚼肌的运动。
1.感觉障碍(面部):
①周围性──呈眼支、上颌支、下颌支分布(神经干支配型)
②中枢性──呈同心圆分布(分离性感觉障碍)
2.运动障碍:
咀嚼无力,颞肌、咬肌萎缩;
张口下颌偏向病侧。
3.反射异常:
①角膜反射消失(眼支受损)
②下颌反射亢进(双侧皮质脑干束病变)
五.面神经(Ⅶ)
发自桥脑面神经核,支配面部(除了上睑提肌和咀嚼肌以外的)表情肌的运动(包括镫骨肌)。
上面神经核接受双侧皮质延髓束的控制(支配),下面神经核单独接受对侧皮质延髓束的控制。
1.运动障碍(面瘫):
①周围性面神瘫(病变同侧面部表情肌全瘫痪)
②中枢性面瘫(病变对侧眶部以下表情肌麻痹)
2.舌前1/3味觉障碍(鼓索神经水平以上病变)
六.听神经(Ⅷ)
听神经是特殊的感觉神经,可分为蜗神经和前庭神经两部分。
蜗神经传导听觉,前庭神经调节身体的平衡。
蜗神经损害
1.耳聋(对于有听力障碍的病人,要用音叉试验来区别传导性耳聋。
因病变部位不同。
神经性:
蜗神经或耳蜗病变;
传导性:
外耳道和中耳疾病。
2.耳鸣
低音性:
传导径路病变;
高音性━━感音器(蜗神经)病变。
前庭神经损害
眩晕,恶心、呕吐,眼球震颤,平衡障碍(Romberg征阳性)等。
七.舌咽神经迷走神经
舌咽神经:
支配软颚和咽部横纹肌的运动;
咽部及附近的感觉;
舌后1/3的味觉。
迷走神经:
支配咽、喉部横纹肌(包括声带)的运动;
外耳道、耳廓、咽喉、和胸腹腔脏器的感觉;
副交感神经纤维支配支配内脏腺体的活动。
1.延髓麻痹:
声音嘶哑,语言不清,吞咽障碍,饮水呛咳;
咽喉、舌后(1/3)感觉及味觉障碍,咽反射消失。
2.假性延髓麻痹(两侧锥体束病变):
咽反射存在,下颌反射亢进,双侧锥体束征(+),强哭强笑。
八.副神经(Ⅺ)
神经核在延髓疑核、和颈髓C1-5的前角细胞,支配胸锁乳突肌和斜方肌(上部)的运动。
功能:
转头颈,耸肩运动。
1.一侧副神经周围性麻痹:
胸锁乳突肌和斜方肌萎缩,转颈(向对侧)和耸肩乏力。
2.二侧胸锁乳突肌无力:
头向后,不能前屈(抬起)。
九.舌下神经(Ⅻ)
发自延髓的舌下神经核,支配舌肌的运动。
舌下神经核主要接受对侧皮质延髓束支配。
一侧舌瘫───伸舌偏患侧;
两侧舌瘫───伸舌受限或不能。
周围性舌瘫──舌肌明显萎缩;
中枢性舌瘫──无舌肌萎缩。
大脑损害的定位诊断
㈠.额叶
1.精神障碍(额叶前部)记忆减退,注意力不集中,智能障碍,个性与人格改变,情绪改变,甚至定向障碍、痴呆,大小便也不能自理。
2.癫痫(中央前回刺激性病变)
3.单瘫或偏瘫(中央前回破坏性病变)
4.运动性失语(左侧额下回后部)
5.失写(左侧额中回后部)
6.两眼同向侧视障碍(额中回后部)
7.强握与摸索反射(额叶后部)
8.尿潴留伴截瘫(旁中央小叶)
9.Foster-Kennedy综合征(一侧额底肿瘤)
10.共济失调(额桥小脑束)
㈡.顶叶
1.感觉性癫痫(中央后回刺激性)
2.偏身感觉障碍(中央后回破坏性)
3.失用(双侧)(左缘上回)
4.失读(左角回)
5.体象障碍(右侧顶叶)
⑴自体失认:
不能认识对侧身体存在。
(右侧近角回)
⑵病觉缺失:
否认左侧偏瘫存在(偏瘫无知症)。
(右侧近缘上回)
6.触觉忽略:
同时触觉刺激,病灶对侧不知。
(任一侧顶叶)
7.对侧同向下象限盲(视辐射上部)
8.Gerstmann综合征:
(主侧角回)
手指失认症;
失写症;
失左右定向症;
失算症。
㈢.颞叶
1.感觉性失语(主侧颞上回后部)
2.颞叶癫痫(钩回,等)
3.精神症状:
主要为人格改变,情绪异常。
类偏狂、记忆障碍,精神迟钝。
4.健忘性失语(主侧颞中、下回后部)
5.对侧同向上象限盲(视辐射下部)
6.听觉障碍(颞上回后部或听觉联络区)
㈣.枕叶(左顶枕区)
视觉障碍:
同向偏盲、幻视、视觉失认。
语言障碍(主侧半球)
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分类受损部位临床表现
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1.运动性失语额下回后部(Broca区)能理解别人言语,但说不出话来。
2.感觉性失语颞上回后部(Wernicke区)听觉正常,但听不懂别人及自己的讲话。
3.完全性失语1+2不能理解别人的言语,亦说不出话来。
4.命名性失语颞叶中、下回后部能讲述物品的用途,但不能讲出该物的名称。
可跟别人说出该物名,但很快就忘记。
5.失写症额中回后部手无瘫痪或共济失调,但不能书写。
㈥丘脑型