山西医科大学Word格式.docx

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（一）原理

以“弹丸”形式经肘静脉注入快速通过型显像剂，在体外用γ照相机或SPECT连续动态采集双肾和部分膀胱区域的系列影像，可以获得腹主动脉、肾动脉和肾血管床的血流灌注相，以及显像剂被肾实质摄取，随后分泌转移到肾盏，最后排泄到输尿管膀胱的全过程系列影像。

一次检查可获得显像剂通过肾的时间-放射性曲线（time-activitycurve，TAC），即肾血流灌注和功能的信息。

（二）显像剂

1、肾小球滤过型显像剂

锝[99Tcm]二乙三胺五醋酸，也称锝[99Tcm]喷替酸盐（99Tcm-DTPA）是肾血流灌注显像的首选药物。

静脉注入后2-3小时，90%以上显像剂被肾小球滤过，快速排出体外。

由于起能快速被清除，故常用来评价双肾血流灌注和肾功能显像，也用于GFR测定。

成人剂量为185MBq～370MBq，儿童剂量为7.4MBq/kg（最小为74MBq，最大为370MBq）。

注射体积＜1ml。

2、肾小管分泌型显像剂

包括锝[99Tcm]亚锡巯已甘肽（99Tcm-MAG3），锝[99mTc]双半胱氨酸（99Tcm-EC），碘[131I/123I]邻碘马尿酸（131I/123I-OIH），均属肾小管分泌型显像剂。

静脉注射后可快速被肾脏浓集和排泄，适合于观察肾小管功能。

99Tcm-MAG3、99Tcm-EC：

成人剂量为296MBq～370MBq，儿童剂量为3.7MBq/kg（最小为37M`Bq，最大为185MBq）。

131I-OIH成人剂量为11.1MBq，123I-OIH成人剂量为37MBq。

（三）显像方法

1、准备：

99Tcm标记物做显像剂时，一般无需特殊准备。

如夏季患者出汗较多或失水，检查前半小时可饮水300~500ml，显像前排空膀胱。

2、体位：

取坐位或仰卧位，后位采集。

坐位时背靠探头，探头视野需包括双肾和膀胱；

仰卧位时，探头置于检查床下，双肾区对位于探头视野中心。

移植肾的监测，取仰卧位，前位采集，此时探头置以移植肾为中心。

检查过程中，患者须保持体位不动。

3、采集条件：

99Tcm或123I探头需配置低能平行孔通用型准直器，能峰140keV或159keV，窗宽20%；

131I探头需配置高能准直器，能峰360keV，窗宽20%。

矩阵64×

64或128×

128，Zoom1~1.5。

4、操作程序：

肘静脉“弹丸”样注射显像剂，同时启动采集开关，行连续双肾动态采集，约20-40min。

采集分两个时相，第一时相为肾血流灌注相，1-2秒/帧，连续采集60秒；

第二时相为肾功能相，30-60秒/帧，连续采集20-40min。

弹丸注射要保证高质量。

5、图像处理：

应用感兴趣区技术分别获得双肾血流灌注和实质肾的TAC，并得到分肾高峰时间、半排时间等肾功能参数。

二、图像分析

（一）正常图像表现

1、肾血流灌注相自肘静脉“弹丸”式注入显像剂开始，依次为腹主动脉早期充盈相10~12秒；

腹主动脉充盈高峰相12~16秒；

肾动脉早期充盈相11~16秒；

肾微循环相、静脉相和早期皮质相16~20秒；

20秒后为肾血流清除和肾排泄相。

在腹主动脉显影清晰时，双肾影隐约可见，此后2~4秒双肾影明显可见。

双肾大小对称，形态完整，放射性分布均匀。

随后，当血流灌注减低时，可见左肾上方脾脏血流灌注影像增强。

肾血流灌注曲线上升支斜率代表灌注速度，高度代表灌注量。

2、肾功能动态相静脉注入后1分钟双肾显影，2~4分钟双肾放射性活度达高峰，肾影清晰，大小对称，形态完整，称为功能期。

4-6分钟以后，肾皮质放射性减少，肾盏、肾盂放射性逐渐增加，随时间推移，肾影减淡。

20-25分钟时，肾影基本消失，膀胱区放射性逐渐增加，属排泄期。

输尿管通常不显影。

（二）异常图像

1、血流灌注影像异常：

主要表现为肾区无关注影像；

肾灌注显像时间延长，影像缩小，放射分布减低；

肾内局限性灌注缺损、减低、增强。

2、功能动态影像异常：

患侧肾实质不显影；

患侧肾皮质影减淡，肾实质高峰摄取、清除时间延迟；

肾实质持续显影，集尿系统及膀胱无放射性浓聚；

皮质功能相肾盂放射性减低区扩大，皮质影变薄，实质清除像肾盂影持续浓聚等。

三、临床应用

（一）判断肾实质功能

肾动态显像不仅提供了形态解剖信息，而且反映肾脏的功能状态，是了解总肾和分肾功能的较好方法。

通过肾小球滤过或肾小管上皮细胞摄取、分泌显像剂来判定两侧肾小球和肾小管功能。

（二）上尿路梗阻的诊断与鉴别诊断

肾动态显像可观察到尿液从肾盂至膀胱这条路径上由于尿路排泄受阻动态图像呈现肾影持续不退，肾盏或输尿管显示清楚且有扩张并消退延迟，在扩大的影像下端为梗阻部位。

可行利尿剂介入试验，能明显鉴别机械性尿路梗阻和非梗阻型尿路扩张。

1、原理：

单纯扩张的肾孟和输尿管（如膀胧输尿管松弛，尿路感染，先天性畸形等）由于张力降低，改变了尿液的动力学，尿流速减慢，使放射性示踪剂随尿液流经肾扩张部位的速度减慢，出现肾盂影像扩大且消退延缓与上尿路机械性梗阻的影像一样。

此时给予利尿剂，如肾功能尚可，短时间内尿量流速增加，滞留在扩张部位的显像剂将随尿排出，扩大的影像很快明显缩小。

而机械性尿路梗阻时，利尿也不能改善。

据此鉴别两种病症。

2、方法：

常用速效利尿剂一速尿，剂量1mg/kg体重（儿童）；

成人40mg。

根据注射速尿的时间有以下三种常见的

显像方式：

（1）60秒血流相后，连续显像至15分钟时注射速尿，再显像10分钟。

这是目前临床上采用最多的方法。

（2）检查开始时同时注射显像剂和速尿，再显像20分钟。

（3）肾盂滞留高峰时注射速尿。

显像过程中观察肾盂显像剂滞留情况，在滞留达到最高峰时注射速尿，再显像15分钟。

以上显像方式均可在显像结束后让患者排尿，自由活动后1-2小时再观察肾盂滞留的变化，以获得全面的结果。

3、结果判断及临床价值

（l）当常规肾图出现梗阻型曲线，而利尿试验肾图仍梗阻型，提示机械性梗阻性肾盂扩张。

（2）当利尿试验显示正常时，考虑非梗阻性肾孟扩张，若利尿肾图有改善时，提示有不完全性梗阻性肾盂扩张。

（3）需注意病人个体对利尿剂的反应差异以及肾图曲线受多因素的影响，特别是肾功能状态对利尿剂的利尿效果有明显影响。

当肾功能损害时，可以不发生明显的利尿，而尿量少将直接影响利尿肾图的结果，因而分析肾图时必须结合临床资料全面考虑。

（三）评价肾动脉病变及双肾血供情况，协助诊断肾血管性高血压

肾血管性高血压由单侧或双侧肾动脉主干或主要分支狭窄引起高血压。

肾动态显像显示患侧肾血流灌注减低，影像延迟，肾实质影像小，多伴肾功能受损，肾图曲线呈小肾图型。

临床诊断可疑时，可行巯甲丙脯酸介入试验，能明显提高单侧肾血管性高血压的诊断率。

卡托普利试验

卡托普利（captopril，巯甲丙脯酸）是一种常用的血管紧张素转换酶抑制剂。

在肾动脉狭窄肾血流减低的作用下，肾素分泌增加，血管紧张素Ⅱ增多，使肾小球输出小动脉收缩而提高灌注压和肾小球滤过压，可维持在相对正常水平，GFR值可达正常。

当服用captopril后，因明显抑制了血管紧张素I转换成血管紧张素Ⅱ，结果输出动脉扩张，灌注及滤过压明显下降，GFR甚至可降低至零。

这种变化可在肾及肾动态显像图中清晰地显示出来，而健肾则不发生上述变化，服用captopril前后无明显改变。

由于球管平衡生理作用，当服用captopril后GFR明显下降的同时，肾小管的排泌功能也可明显降低。

因而，肾小管排泌型的肾显像剂所反应的有效血浆量也可显示放射性显像在肾小管的滞留或功能明显下降的特异性改变。

口服卡托普利25-50mg，1小时后进行第二次肾动态显像或肾图检查，与第一次结果进行比较作出判断。

3、结果判断及临床价值：

将卡托普利试验所得肾图及肾动态图像与常规第一次的图像比较，若肾动态显像呈现患侧肾影出现及消退延缓，肾图示曲线峰值降低，峰时延缓，则为卡托普利试验阳性，支持肾血管性高血压诊断；

若无明显变化，则单侧肾动脉狭窄的可能性很小。

本法对肾动脉狭窄达95％以上肾功能损害严重者，对卡托普利可无明显反应，则可出现假阴性结果。

4、注意事项：

在口服卡托普利之前及服后应常规监测血压，以防血压突然降低。

（四）移植肾的监测

移植肾的肾图正常或基本正常，是移植肾成功的有力证据。

利用感兴趣区技术，勾划移植肾获得移植肾的肾图，用于估价移植肾的功能，并且可直接观察移植肾的血流灌注，判断肾功能是否正常，是否受损，受损程度如何。

1.移植肾的正常影像

2.急性肾小管坏死

3.排斥反应

4.尿瘘

5.移植肾上尿路梗阻

（无）其他方面应用

1、了解肾内占位性病变的血流灌注情况，用于鉴

别良、恶性病变。

图9-5：

患者，男，65岁，右侧肾癌。

上图为双肾血流灌注相，可见第4-7帧右肾上极显像剂浓聚，表明血流灌注增加；

下图为双肾功能相，相应部位未见显像剂分布。

2、肾外伤后，了解其血运及观察是否有尿漏存在。

肾脏遭受外伤后，肾内血管、组织损伤，其血流灌注可能降低；

肾外包膜或输尿管破裂，尿液将出现于泌尿系统之外，形成尿漏。

3、膀胱输尿管尿液返流的诊断

进行肾动态显像，在憋尿和排尿时输尿管甚至肾区出现显像剂增高，可确诊有返流存在，增高的程度和部位反映返流的程度。

4、腹部肿物的鉴别诊断，确定其为肾内还是肾外肿物。

第二节肾功能测定

一、肾图

肾图是核素诊断学中最实用的方法之一，具有简便、无创、可多次重复检查、所受辐射剂量少等优点，不仅可了解尿路通畅情况，而且可获得分肾功能信息，特别是在诊断尿路梗阻方面有较高的价值。

一、原理

静脉注射由肾小球滤过或肾小管上皮细胞分泌而不再被吸收的放射性示踪剂，当示踪剂被肾脏滤过、分泌和排泄时，在体外肾区用放射性核素探测仪可连续描记到双肾的时间—放射性计数曲线即肾图，该曲线反映了双肾的功能状态和上尿路排泄的通畅情况。

二、检查方法

（一）肾图仪描记法

最常用的示踪剂是131I-OIH，剂量为155-555kBq。

检查前30min常规饮水300ml，显像前排空膀胱，以避免因憋尿而影响肾血流和排泄功能。

常规取坐位或仰卧位，后位测定，且对准双肾区，肾定位可采用体表解剖定位法，必要时借助超声定位，检查过程中患者要保持体位不变。

对于移植肾的监测，取仰卧位进行床边前位测定。

患者取仰卧位则身体移动幅度小，双肾深度差异小，而且患者不容易发生晕厥。

但是对于上尿路严重扩张患者，其尿液排泄受阻，肾盂的排空不良，应采取坐位为佳。

静脉“弹丸”式注射显像剂，同时启动测定开关，记录双肾区放射性曲线，描记15min~20min或适当延长。

（二）、结果分析

（一）正常肾图及分析指标

典型正常肾图包括示踪剂出现段（a段）、聚集段（b段）及排泄段（c段）三段（见下图）。

图：

正常肾图分析（P：

峰值，tb:

峰时，C15:

15分钟时曲线高度，C1/2:

半排时间）

a段为静脉注射示踪剂后10秒左右出现的急剧上升段。

正常生理情况下，肾脏血流量约占冠脉输出量的20%,当示踪剂首次通过肾脏时，一侧肾约摄取注射药物总量的10%，因而肾脏的放射性计数迅速增高，a段的高度在一定程度上反映肾脏的血流灌注量。

b段是继a段之后逐渐上升的斜行段，5min内达高峰。

该时段肾脏继续从血液中摄取放射性药物，同时放射性示踪剂被血液稀释并弥散到血管外间隙，其血液浓度迅速下降，因此b段肾脏放射计数的增加速率比第一阶段减低。

b段上升的斜率和高度反映了肾小管上皮细胞摄取示踪剂的速度和数量。

c段是继b段之后的曲线下降段，开始曲线下降陡直，随后逐渐平缓，近似指数规律下降。

c段下降的缓急反映了尿流量的多少和上尿路通畅情况。

左右肾肾图基本相似。

为了对肾图进行客观的评价，常采用以下定量指标进行分析。

表9-1肾图分析的常用定量分析指标

肾图指标

计算方法

正常值

意义

峰时（tb）

从注射至曲线高峰的时间

＜4.5min（2~3min）

尿路通畅时

观察肾功能

半排时间（C1/2）

从高峰下降至峰值一半的时间

＜8min（平均4min）

15min残留率

C15/b×

100%

＜50%（平均30%）

肾脏指数（RI）

[（b-a）2＋（b-C15）2]/b2

＞45%（平均60%）

分浓缩率

（b-a）/atb×

＞6%（平均20%）

尿路不畅时

峰值差

（左b—右b）b×

＜30%

观察两侧肾

功能之差

峰时差

tb左—tb右

＜1min

肾脏指数差

（RI左—RI右）/RI×

＜25%

注：

a,b,C15均为计数率。

（二）异常肾图（见图9-2）

1、持续上升型：

a段基本正常，b段持续上升，于检查结束时（注射后15min～20min）也未见下降的c段。

单侧者多见于急性上尿路梗阻；

双侧者多见于急性肾功能衰竭，或继发于下尿路梗阻所致的双侧上尿路引流不畅。

2、高水平延伸型：

a段基本正常，b段上升不明显且维持在同一水平，亦未见下降的c段。

多见于上尿路梗阻伴明显肾盂积水和肾功能轻度受损。

3、抛物线型：

a段正常或稍低，b段上升缓慢，峰时后延，c段下降缓慢，峰形圆钝，呈抛物线状。

主要见于脱水、肾缺血、肾功能受损、上尿路引流不畅伴轻、中度肾盂积水。

4、低水平延长型：

a段明显降低，无b段，于检查期基本维持在同一水平。

常见于肾功能严重受损和急性肾前性肾功能衰竭，也可见于慢性上尿路严重梗阻。

5、低水平递降型：

a段低下，无b段，c段缓慢下降。

见于肾功能丧失，肾萎缩或肾缺如。

6、阶梯状下降型：

a、b段基本正常，c段呈不规则的阶梯状下降。

见于因疼痛、精神紧张、尿路感染、少尿或卧位等所致的上尿路痉挛或功能性尿路梗阻。

7、单侧小肾图：

两侧肾图对比差别明显，一侧肾图幅度明显低于另一侧，峰值下降30％以上，但图形正常，见于单侧肾动脉狭窄或先天性一侧肾发育不良。

图9-2：

异常肾图①持续上升型②高水平延伸型③抛物线型④低水平延长型⑤低水平递降型⑥阶梯状下降型⑦单侧小肾图

六、临床应用

1、分肾功能的测定放射性肾图是测定分肾功能简便而敏感的方法，对于急慢性肾炎、肾盂肾炎、肾结核、肾小动脉硬化等疾病，肾图可在较早提供分肾功能状况及评价疗效。

2、尿路梗阻的诊断

放射性肾图不仅在诊断尿路梗阻方面有很高的价值，而且在治疗前后可观察尿路通畅情况，帮助判断疗效和预测病情。

急性上尿路梗阻时，表现为持续上升型肾图；

如在短时间内解除梗阻，肾图可完全恢复正常；

否则，随着梗阻持续存在，导致间质性肾炎、髓质萎缩和纤维化，继而侵犯肾实质，表现为高水平延伸型肾图。

肾和输尿管结石90％肾图可出现特征性梗阻图形改变，膀胱结石或肿瘤、盆腔肿物、前列腺增生等引起急性或慢性尿潴留，也可出现梗阻型肾图。

利尿剂介入的放射性肾图可鉴别诊断机械性梗阻和功能性梗阻。

3、肾血管性高血压的诊断

4、移植肾的监测移植肾的肾图正常或基本正常是移植成功的主要依据之一，该法简便易行，有较高的应用价值。

二、肾小球滤过率测定

肾小球滤过率（glomerularfiltration,GFR）是判断总肾和分肾功能的重要指标之一，指单位时间内从肾小球滤过的血浆容量（ml/min）。

99mTc-DTPA主要经肾小球滤过而不被肾小管吸收或分泌，故肾脏对它的清除率即等于GFR.经静脉注99Tc-DTPA后，应用ROI（regionofinterest）技术，可以获得不同时间的计数和时间放射性曲线，以此来计算GFR。

（二）方法

常用显像剂为99mTC-DTPA，静脉注射后，全部被肾小球滤过，方法简便，为目前测定GFR的首选药物。

用量185-370MBq（5-10mCi），注射体积<

1ml。

检测前常规记录身高（H）和体重（W），受检者取坐位或仰卧位，SPECT探头从背后对准双肾区，静脉弹丸注射后，立即启动开关进行动态采集。

注射前后需分别测量注射器中的放射性计数率，相减后，即为注人体内的总计数率（D）。

对获取的肾动态显像图，利用Rol技术勾画双肾轮廓，并在双肾下缘勾画本底区。

求得各计数率值代入公式计算GFR。

GFR计算基础（Gates法）如下：

SU（%）=100·

（Cx/e－0.153Y（R））/D

DU（%）=100·

（CR/e-0.153Y（R）+CL/e－0.153Y（R））/D

GFRt（ml/min）＝DU·

9.81－6.83

GFRs（ml/min）＝GFRt·

SU（%）/DU（%）

式中SU（%）为单肾摄取率；

DU（%）为双肾摄取率；

Cx为右或左单肾2一3分钟内净放射性计数率；

CR和CL分别为右、左肾2一3分钟内净放射性计数率；

GFRt（ml/min）为总肾小球滤过率；

GFRs（ml/min）为单侧肾肾小球滤过率。

目前已广泛应用编制的软件来计算GFR，避免了人工计算的繁琐。

（三）临床应用

GFR是评价肾脏功能比较灵敏的指标。

对无尿、少尿的患者，当其GFR下降40-50ml/min时，BUN和Bcr才会出现异常，而GFR能较早地发现肾小球功能的异常变化。

因此，GFR可作为病情判断、疗效观察及肾移植术后有无并发症的客观指标，与EGFR结合，有助于病变部位的诊断。

与临床常用的肌醉清除率相比较，本法测定GFR的影响因素较少，灵敏度和重复性较好。

三肾有效血浆流量

肾有效血浆流量（effectiverenalplasmaflow,ERPF）和GFR一样是测定肾脏功能的重要指标。

肾脏在单位时间内能清除血浆中某种物质的毫升数称为血浆清除率（ml/min）。

当静脉注射，在通过肾脏时，几乎全部被肾小管上皮细胞摄取并分泌到肾小管管腔中，随尿排出体外，故肾在单位时间内对血浆中上诉显像剂的清除率相当于肾有效血浆流量。

由于流经肾单位以外的血流无清除显像剂的作用，所以用上诉显像剂测得的肾血浆流量称为肾有效血浆流量。

测定ERPF最理想的制剂是只经肾小管分泌，没有或仅少量由肾小球滤过而无肾小管重吸收，且不参与代谢的化合物。

目前，多采用131I-OIH，99mTc-Ec等。

（三）方法

检测前常规记录身高（H）和体重（W），受检者取坐位或仰卧位，SPECT探头从背后对准双肾区，静脉弹丸注射后，立即启动开关进行动态采集，注射前后需分别测量注射器中的放射性计数率。

对获取的肾动态显像图，利用ROI技术获得双肾肾图曲线．通过经验公式求得总肾和分肾得ERPE。

ERPF计算基础（Schlegel法）如下：

SU（%）=100·

（Cx·

Y2x）/D

DU（%）=100·

（CR·

Y2R＋CL·

Y2L）/D

ERIPFt（ml/min）=5.03（0.37·

Du一2.31x10一4·

DU2）

ERPFs（ml/min）=ERPFt·

（Cx/CR+CL）

式中SU（%）为单肾摄取率；

Cx为右或左肾1一2分钟内净放射性计数率；

CR和CL分别为左右肾1一2分钟内净放射性计数率；

Yx为右或左肾的深度；

YR为右肾的深度，为体重（kg）／身高（cm）x13.3+0.7;

YL为左肾的深度，为体重（kg）／身高（cm）x13.2+0.7;

D为注入的净总计数率，通过测定注射器前后的计数率求得。

ERPFt（ml/min）为总肾有效肾血浆流量。

ERPFs（ml/min）为某单侧肾有效肾血浆流量。

（四）图像分析与临床应用

正常影像所见同常规肾动态影像。

推荐ERPF正常参考值为600一750ml/min。

ERPF正常值可因年龄，仪器与实验条件等不同而有较大差异，各实验室应建立自己的正常值。

ERPF反映肾脏的血流动力学，是评价肾功能的重要指标之一，正常值与年龄有关，正常人与肾功不全患者之间有显著差异。

测定ERPF可用于判断各种肾脏疾病的肾功能情况及观察疗效，与GFR结合有助于病变部位的诊断。

第三节肾静态显像

静脉注射能被肾小管上皮细胞选择性吸收，并在肾实质内浓集暂时性停留，排泄缓慢的慢速通过型显像剂，利用显像剂所放射的γ射线，通过核医学显像设备显像，得到肾实质中放射性核素分布影像，称为肾静态显像（renalstaticimaging），也称为肾皮质显像。

（二）显像方法

常用显像剂有99mTc－DMSA、99mTc－葡萄糖酸钙和99mTc－GH。

平面显像时，于静脉注射显像剂1一2小时后，排空膀胱，取后位获得肾实质影像。

必要时加做左后斜位、右后斜位及前后位显像。

如有肾功能异常则需行2小时后延迟显像。

在平面显像时病灶不清时需作断层显像，将探头对准肾部位旋转360º

，每6º

采集一帧，每帧10秒，矩阵64×

64。

经图像重建和断层处理后可得到横断面、冠状面和矢状面三种断层的肾实质图像。

二、正常影像

正常图像见两肾位置和形态符合通常人体解剖结果，放射性分布除肾门区略稀疏外，一般分布均匀，两肾无差别。

三、临床应用

（一）肾先天异常的诊断

肾影位置异常。

常见于肾下垂及异位肾，形态异常多见于马蹄肾、多囊肾，先天性肾发育不良等。

而肾萎缩，肾缺血或发育不全，多表规为肾影大小异常。

（二）急性肾盂肾炎的诊断

急性肾盂肾炎时，可出现稀疏或缺损区，可单发或多发，当肾功能严重受损时整个肾脏可不显影。

局部放射性浓集见于肾盏和肾盂积液。

（三）肾占位病变

当放射性分布异常，出现稀疏或缺损区时应加鉴别，可能是占位病变（肾肿瘤、肾囊肿），也罕见于肾实质陷人肾窦的先天性变异和肾小管腺瘤。

第四节膀脱显像

膀脱输尿管反流（vesicoureteral热flux）：

是指排尿的同时尿液返流至输尿管肾区，多见于儿童。

当静脉注射放射性标记的肾显像剂进人膀胧或经导管直接将显像剂注人膀胧后，正常时输尿管及肾区无明显放射性分布，如用力憋尿和随即用力排尿过程中观察到输尿管和肾内出现放射性或有放射性增加时，提示有膀胱输尿管反流。

（二）方法

1、直接法将37～74MBq（0.5～1mci）99mTcO4－或99mTc标记的胶体溶液注入膀胧，然后缓慢灌人生理盐水，通过SPECT或γ相机可以观察膀