重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度Ⅰ寿中医院Word格式文档下载.docx

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5、保持室内清洁卫生，加强诊室通风，常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒。

6、按照《医疗废物管理条例》规范处置医疗废物。

（十）感染性疾病科病房管理要求

1、感染性疾病病房的设置应相对独立，与普通病房之间设隔离带，病人在指定区域内活动，不得互串病房或随意外出；

2、内部严格“三区”、“两通道”，不同区域之间必设“缓冲间”，且应标识明确；

3、严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米，疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安置；

4、隔离病室门口挂隔离标志，入口应设缓冲间，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间。

并根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施；

5、每一病室设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒，出院、转院、死亡后应进行终末消毒；

6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；

病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。

严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作。

7、保持病室清洁卫生，加强通风。

常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒；

8、严格陪客、探视制度管理，一般情况下不设陪客、探视。

必须留陪时，应由床位医师签署书面“同意”意见。

陪客、探视者应穿一次性鞋套，必要时穿隔离衣等。

二、门、急诊：

（一）急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口。

（二）根据本院实际制定门、急诊医院感染管理制度。

（三）建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应指定到隔离诊室就诊，已被污染的区域应及时进行消毒处理。

（四）保持各室空气清新，定时开窗通风；

地面湿式清扫，每天2次；

诊桌、诊椅、诊查床、平车、轮椅等应每日湿抹1次，被血液、体液污染后及时擦洗和消毒；

各种急诊监护仪器的表面应每日清洁，遇污染后及时清洁和消毒。

（五）严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；

与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒，干燥保存。

（六）一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用。

（七）使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录；

根据规定定期对各类无菌物品的消毒灭菌效果进行监测，符合要求。

（八）诊室、治疗室、观察室、厕所等使用的清洁工具（抹布、拖把等）定点放置，拖把标志明显，分别清洗消毒，不得交叉使用。

（九）各诊室应配置适合的流动水洗手设施和手消毒剂，医务人员操作前后均应认真洗手或手消毒。

（十）严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。

三、产房、母婴室：

（一）产房：

在病房医院感染管理基础上还应达到以下要求：

1、产房相对独立，周围环境清洁、无污染源；

应与母婴同室、新生儿室相邻近，便于管理。

2、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，标志明确，人流、物流各行其道，避免交叉。

无菌区内设置正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间；

清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室；

污染区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间。

3、刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式。

配备流动水等手卫生设施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，助产人员按外科刷手法刷手。

4、分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。

室内墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。

5、配备空气消毒装置，每天2次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫；

产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血、体液污染，必须立即消毒。

6、凡进入产房人员必须先洗手、更衣、换鞋。

对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。

7、新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。

8、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。

对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘应按医疗废物处置。

（二）母婴同室：

在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：

1、每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5平方米，每张婴儿床位使用面积0.5-1平方米；

2、母婴一方有感染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离。

产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

3、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触；

遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

4、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头；

哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

5、婴儿沐浴室的温度应保持在25℃左右，婴儿所用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。

6、感染婴儿使用一次性尿布，用后焚烧，其它物品如衣物等应及时清洗、消毒处理。

母婴出院后，其床单元、保温箱等应彻底清洁、消毒。

7、严格探视陪住制度，控制探视人数，探视者、陪客应穿清洁服装，洗手后方可接触婴儿。

在感染性疾病流行期间，禁止探视。

四、ICU：

（一）独立设置，位置适宜，布局流程合理，内设治疗室（区）、监护区、医护人员生活办公区和污物处理区。

各区域划分明确，严格管理，必须配备非手触式流动水洗手、速干手消毒剂等设施。

（二）大病房每床使用面积不少于9.5平方米，并以床幔相隔。

配备空气净化装置，保持环境整洁，空气新鲜，通风和采光良好。

（三）感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染或高度耐药菌感染者单独安置。

诊疗护理活动采取相应的消毒隔离措施，控制交叉感染。

（四）工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出时应更衣，患有感染性疾病者暂不得进入。

严格执行无菌技术操作规程和手卫生。

有条件的，治疗区可配备净化工作台。

（五）注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。

（六）加强抗菌药物应用的管理和细菌耐药性监测，防止病人发生菌群失调。

（七）加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理，特别是呼吸治疗设备装置的清洁、消毒与灭菌。

每个床单位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等，不得与其他床单位交叉使用。

病人转出或出院，必须进行终末消毒处理。

（八）不设陪客。

严格探视制度，探视仅限制1人。

特殊情况下，家属和非工作人员进入时要更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手。

五、手术室：

（一）手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。

（二）建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，周围环境清洁，无污染源。

功能分区应当包括：

工作人员生活办公区；

无菌物品储存区；

医护人员刷手、患者手术区域；

污物处理区域。

各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。

（三）手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台；

隔离手术间应靠近手术室入口处。

（四）手术室环境的卫生学管理应当达到以下基本要求：

1、配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。

洗手刷/海绵块、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。

2、手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好；

3、手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。

未经清洁、消毒的手术间不得连续使用；

4、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。

用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料；

5、手术室应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性；

6、接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。

（五）医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：

1、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；

穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室；

2、实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；

3、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；

不得在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染。

4、严格限制进入手术间的人员数，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。

5、患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术室工作。

（六）手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求：

1、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域；

2、一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用。

3、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用。

4、获准进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用。

5、进入手术部无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

6、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存。

7、手术室工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，对可重复使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方法进行。

耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；

特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒-清洗-灭菌程序进行。

（七）手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

（八）患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。

传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。

实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。

六、消毒供应室：

（一）消毒供应室的各类人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识；

应遵循标准预防的原则，严格遵守有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。

（二）消毒供应室布局合理，相对独立，邻近手术室和临床科室，便于收、送；

周围环境清洁、无污染源；

不得建在地下或半地下室，通风采光良好。

（三）医院应按照集中管理的方式，对所有重复使用并需要清洗消毒、灭菌的诊疗器械、器具、物品集中由消毒供应室处理和供应。

（四）根据本医院规模、任务、消毒供应种类及工作量，合理配备清洗消毒设备及配套设施：

1、清洗消毒设备及设施：

配有污物回收车及分类台、机械清洗消毒设备、手工清洗槽及相应清洗用品、压力水枪、压力气枪、超声清洗机、烘干机、车辆清洗装置等。

注：

机械清洗消毒设备应符合国家有关规定，医院设备管理部门应指定专人定期进行维护和检修，并记录，以保障设备的正常运行。

消毒供应室负责日常维护和保养，建立设备档案，完整保存相关资料。

2、检查、包装设备：

配有辅助照明设施和照明放大镜的器械检查台、敷料及器械包装台、器械柜、敷料柜，包装材料及切割机、封口机以及清洁物品装载车等；

3、灭菌设备及设施：

配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装载车、篮筐等，根据需要配备干热灭菌和低温灭菌装置。

各类灭菌器应符合国家标准，并有配套的辅助设备；

4、储存、发放设施：

灭菌物品存放架及密闭式下送车等；

5、根据工作需要配备相应的个人防护用品，包括护目镜、口罩、面罩、帽子、防护手套、防水衣（围裙）及防护鞋等。

（五）内部布局合理，分办公区域和工作区域。

工作区分去污染区、检查包装区、无菌物品存放区，各区划分明确，标志清楚，区域间设有实际屏障和物品通道，严格管理，实行由污到洁的工作流程，不得洁污交叉或物品回流。

（六）天花板、墙壁应光滑无缝隙，便于清洗和消毒；

墙角宜采用弧形设计以减少死角。

地面应防滑、易清洗、耐腐蚀。

电源插座应采用嵌墙式防水安全型。

包装间、无菌物品存放间安装空气消毒装置，每天对空气、物体表面等消毒2次，空气应达Ⅱ类环境标准。

（七）严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置。

对各类无菌包应认真执行检查制度，包括包装规范及包外标注等，发放前必须认真检查，过期重新灭菌。

下收下送车辆洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放，保持车辆清洁、干燥。

（八）凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒灭菌。

特殊感染性疾病（炭疽、破伤风、气性坏疽等）污染的器械应单独包装，明显标记，先经高水平消毒后再清洗；

朊毒体感染病人用后的器械按照《消毒技术规范》有关要求处置。

（九）器械的清洗消毒/灭菌应遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存与发放等基本工作流程。

污染器械的回收应遵循如下原则：

1、消毒供应室工作人员定时到使用科室收集使用后的器械、物品，回收应使用封闭式回收车或收集箱，按照规定的路线封闭运送；

2、收回的污染器械、物品，应及时进行清点、核查和记录，尽快进行去污处理；

避免在使用科室清点、核查污染的器械物品，减少交叉污染机率；

3、使用后的一次性污染物品不得进入消毒供应室进行回收和装运处理；

4、回收车或收集箱每次用后应清洗或消毒，干燥存放。

（十）器械、物品的清洗，应根据其不同材质和性质、形状、精密程度与污染状况进行分类，选择正确的清洗方法。

耐热、耐湿的器械与物品宜采用机械清洗方法；

精密复杂的器械应先手工清洗，再采用机械清洗方法。

（十一）经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，必须进行清洗质量检查和器械功能检查，符合要求后再包装灭菌。

灭菌包必须包装严密、正确，捆扎松紧适度，包外标注物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员代号、灭菌锅号、锅次等，使用化学指示胶带贴封。

（十二）根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的灭菌方式，灭菌物品的装载、卸载、存放与发放正确、适合，严格遵守消毒供应技术操作程序，确保供应物品的质量。

（十三）消毒供应室应进行质量控制过程的记录与追踪，建立清洗、消毒设备和操作的过程记录，记录应易于识别和追溯。

灭菌质量记录保留期限应不少于3年。

对消毒剂的浓度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的质量进行监测；

对自身工作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；

对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。

（十四）消毒供应室所使用的各种材料包括清洁剂、洗涤用水、润滑剂、消毒剂、包装材料（含硬质容器、特殊包装材料）、监测材料等，应符合国家的有关要求。

对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应室。

一次性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。

（十五）压力蒸汽灭菌器操作人员还必须取得质量监督部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》，持证上岗，遵章守制。

七、输血科：

（一）布局合理，内部划分为清洁区、半清洁区和污染区。

血液储存、发放处和血液治疗室等应设在清洁区，办公区设在半清洁区，实验室和处置室应设在污染区。

（二）血液及血液成分应由卫生行政部门指定的血站供应。

（三）必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

（四）采集患者自体血、储存血液和治疗性血液成分置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。

感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。

（五）保持环境清洁，台面、地面、桌面每日清洁2次，被血液污染应及时用高效消毒剂处理。

（六）储血设备应专用于储存血液及血液成分，每周清洁消毒1次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌。

（七）严格执行无菌技术操作规程，采血时应做到一人一针一管一巾一带。

（八）工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，并建立定期体检制度；

工作中应做好个人防护，接触血液必须戴手套，脱手套后应洗手。

一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。

八、检验科：

（一）建立健全本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度，并落实。

（二）布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间并有明显的标志；

临床微生物室应设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入。

每个工作区设有流动水和非手触式洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。

（三）无菌间必须保持清洁，每天清洁、消毒2次。

无菌间应配备空气消毒设备，并按要求记录。

（四）工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，严格执行检验科操作规程。

保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。

（五）必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使用；

存放时须拆除外包装后，方可移入无菌物品存放柜，使用后按《医疗废物管理条例》规定进行无害化处置。

（六）使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测）；

定期对消毒灭菌效果进行监测，监测符合安徽省实施《医院感染管理办法》细则第三章预防与控制有关要求。

（七）严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；

微量采血应做到一人一针一管一片（玻片）；

报告单应消毒后发放。

（八）无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。

（九）废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。

九、口腔科：

（一）布局合理,口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开，单独设置清洗、消毒室。

能够满足诊疗工作和器械清洗消毒工作的基本需要。

（二）从事口腔工作的医务人员，应当接受口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗；

遵循标准预防原则，严格遵守有关规章制度。

（三）保持室内清洁,每天操作结束后应进行终末消毒处理。

（四）每间诊室、清洗消毒室必备流动水洗手设施和手消毒剂等，医务人员对每位病人操作前后必须洗手；

操作时必须戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，可能出现病人血液、体液喷溅时配戴防护镜。

（五）根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法，并遵循以下原则：

1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。

2、凡接触病人伤口、血液、破损黏膜、穿破口腔软组织或骨组织的器械（手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器械、银汞充填器等）、敷料等必须达到灭菌。

灭菌首选压力蒸汽灭菌或干热灭菌。

3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、混汞机、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。

4、控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干燥保存备用或使用避污袋一次性使用。

5、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须使用中效消毒方法进行消毒。

6、棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间最长不超过24h；

瓶装品开封后，使用时间不得超过24h，抽出的药液保存时间不得超过2h。

一次性使用医疗用品不得重复使用；

7、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、）对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，包括工艺监测、化学监测和生物监测。

灭菌设备常规使用条件下，至少每月进行一次生物监测。

新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前，应当确定设备灭菌操作程序、灭消毒。

8、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。

（六）配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、超声清洗机，压力蒸汽灭菌器或干热灭菌器。

有条件的可配备全自动器械清洗消毒机、管腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机。

（七）严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序，包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序。

重复使用的医疗器械必须先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再灭菌。

特殊污染器械（炭疽、破伤风、气性坏疽等）应单独处置，先高水平消毒后再清洗-灭菌。

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