13第十三章 子宫颈癌Word文档格式.docx

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①普通型；

②恶性腺瘤；

③黏液型；

④乳头型；

⑤内膜样型；

⑥透明细胞型；

⑦腺样囊性型。

3）腺鳞癌：

其中绝大多数（95％）为鳞癌，少数（4％）为腺癌。

前者治疗较易，预后较好，而后者治疗较难，预后较差。

近年来宫颈癌发病有年轻化倾向，腺癌的发病率也有上升趋势。

（二）中医病因病机

中医古籍中虽无宫颈癌这个病名，但类似的论述散见于崩漏、带下、癥瘕等病证中。

如《素问·

骨空论篇》曰：

“任脉为病，女子带下瘕聚。

”《诸病源候论·

崩中五色俱下候》曰：

“崩中之病，是伤损冲任之脉……冲任气虚，不能统制经血，故忽然崩下……伤损之人，五脏皆虚者，故五色随崩俱下。

”李东垣曰：

“妇人崩中者，由脏腑损伤，冲任二脉气血俱虚故也。

二脉为经脉之海，血气之行，外循经络，内荣脏腑。

若劳动过极，脏腑俱伤，冲任之气虚不能制约其经血，故忽然而下，谓之崩中暴下。

”《景岳全书》曰：

“盖积者，积垒之谓，由渐而成者也……凡汁沫凝聚，旋成癥块者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也。

”《医宗必读·

积聚》曰：

“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。

”由此可见，崩漏、带下、癥瘕是由脏腑虚损、冲任失约、带脉不固、邪毒瘀阻血络和痰湿内结胞宫所致，与肝、脾、肾三脏关系最为密切。

1．外邪入侵房事不洁，或月事正行，湿热侵袭，或湿热毒邪迁延留滞使气血运行受阻，瘀毒结聚而成本病。

2．饮食不节饥饱失常，或过食肥甘厚昧，或饮食不洁，或饮酒无度损伤脾胃，脾气受损，中阳不振，运化失司，水湿注于下焦，痰湿凝聚胞中而发病。

3．七情内伤意怒伤肝、忧思伤脾而致气机疏泄失常，血行不畅，日久生瘀，气滞血瘀而发病。

4．脏腑虚弱素体不足或久病，或劳累过度，或早婚多产，均可导致五脏虚弱、阴阳失调、气血运行不畅或失常、冲任失约、带脉不固而发病。

【临床表现】

（一）症状

1．早期宫颈癌早期常无明显症状，偶于性交、妇科检查后产生接触性出血，与慢性宫颈炎无明显区别，有时甚至宫颈光滑，老年妇女宫颈已萎缩者尤其如此。

某些颈管癌患者由于病灶位于颈管内，阴道部宫颈外观表现正常，易被忽略而漏诊或误诊。

2．晚期

（1）阴道不规则出血阴道不规则出血是宫颈癌病人的主要症状（80％—85％），尤其是绝经后的阴道不规则出血更应引起注意。

阴道出血量可多可少，阴道出血往往是肿瘤血管破裂所致，菜花型肿瘤出现流血症状较早，量也较多。

如果出血频发，失血过多可导致严重的贫血。

晚期病例可出现阴道大量出血以致休克，多见于侵蚀性生长的肿瘤。

（2）阴道分泌物增多阴道分泌物增多是宫颈癌病人的主要症状，多发生在阴道出血之前。

最初阴道分泌物可以没有任何气味，随着肿瘤的生长，癌瘤继发感染、坏死则分泌物增多，如淘米水样或混杂血液，并带有恶臭味。

肿瘤向上蔓延累及子宫内膜时，分泌物被宫颈管癌组织阻塞，不能排出，可以形成官腔积液或宫腔积脓，病人可出现下腹不适、小腹疼痛、腰痛及发烧等症状。

（3）疼痛癌瘤向宫旁组织延伸，侵犯骨盆壁，压迫周围神经，临床表现为坐骨神经痛或一侧骶、髂部的持续性疼痛。

肿瘤压迫或侵蚀输尿管，引起管道狭窄、阻塞而造成肾孟积水，表现为一侧腰痛，甚至剧痛，进一步可发展为肾功能衰竭、尿毒症。

若淋巴系统受侵则导致淋巴管阻塞、回流受阻而出现下肢浮肿和疼痛等症状。

（4）泌尿道症状晚期宫颈癌压迫或侵犯膀肮，出现尿频、尿血、尿道炎的症状；

压迫输尿管可引起肾盂积水，如为双侧，尚可出现尿毒症。

（5）下消化道症状晚期宫颈癌压迫或侵犯直肠，引起大便困难、梗阻、便血，乃至阴道直肠瘘。

（6）全身症状晚期病人因癌瘤组织的代谢、坏死组织的吸收或合并感染可引起发热；

由于出血、消耗而出现贫血、消瘦甚至恶病质。

（二）体征

宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及早期宫颈浸润癌，局部无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂如一般宫颈炎表现。

随着宫颈浸润癌的生长发展，根据不同的类型，局部体征也不同。

外生型见宫颈上有赘生物向外生长，呈息肉状或乳头状突起，继而向阴道突起形成菜花状赘生物，表面不规则，合并感染时表面有灰白色渗出物，触之易出血。

内生型则见宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡，晚期由于癌组织坏死脱落，形成凹陷性溃疡，整个宫颈有时被空洞替代，并覆盖有灰褐色坏死组织，有恶臭味。

癌灶浸润阴道壁见阴道壁上有赘生物，向两侧旁组织侵犯，妇科检查可扪及两侧增厚，呈结节状，质地与癌组织相似，有时浸润达盆壁，形成“冰冻骨盆”。

（三）并发症

1．宫腔积脓多为肿瘤将宫颈管堵塞所致，伴全身发热、阴道排液恶臭。

2．盆腔炎多表现为少腹部疼痛。

【实验室检验】

1．宫颈细胞刮片检查为发现早期宫颈癌最有效的检查方法。

由于早期病人大多数没有明显症状，因此很难被及时发现。

目前在临床上对已婚妇女做妇科检查或防癌普查时，都常规进行阴道脱落细胞检查，作为筛查手段。

防癌涂片用巴氏染色，结果分为五级：

I级正常，Ⅱ级系炎症引起，Ⅲ级可疑，Ⅳ级疑阳性，Ⅴ级阳性。

Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级涂片必须进一步检查以明确诊断，Ⅱ级涂片需先按炎症处理后重复涂片进一步检查。

2．碘试验将浓度2％的碘溶液直接涂在子宫颈和阴道黏膜上，观察染色情况。

正常宫颈和阴道鳞状上皮含丰富糖原，可被碘溶液染为棕色或深赤褐色，若不染色即为阳性，说明鳞状上皮不含糖原。

瘢痕、囊肿、宫颈炎或宫颈癌等的鳞状上皮不含或缺乏糖原，也不能染色，故本试验对癌无特异性。

然而碘试验用于检测CIN可识别宫颈病变的危险区，以便确定活检取材的部位，提高诊断率。

3．宫颈和宫颈管活体组织检查宫颈和宫颈管活检是诊断子宫颈癌最可靠的依据。

当宫颈细胞刮片检查多次为阳性，而多点活检及颈管刮术阴性，或已证明为原位癌，不能排除浸润癌时，可行宫颈锥切术并送病理。

此种方法既能达到诊断的目的又可将病灶一并切除，被认为是一举两得的方法，但因锥切术后有不同程度的并发症，目前在临床已少采用。

【其他检查】

1．阴道镜检查阴道镜用以观察宫颈血管及组织的变化，可提高原位癌诊断率7~10倍，与病理诊断符合率为78％。

阴道镜可选择活体组织检查部位，协助对于宫颈细胞刮片可疑者确定早期病变的部位、范围、性质和程度，但不能发现鳞柱交界或延伸宫颈管内的病变，不能代替宫颈刮片或活检。

2．氮激光肿瘤固有荧光诊断法根据荧光素与肿瘤的亲和作用，应用人体原有的荧光（即固有荧光），通过光导纤维传送激光（常用氮激光）激发病变部位，目测病灶组织与正常组织发出不同颜色即可诊断。

目测见宫颈表面呈紫色或紫红色为固有荧光阳性，提示有病变；

出现蓝白色为阴性，提示无恶性病变。

本法优点是患者不需服光敏药，无副作用，能反映微观结构，筛选早期宫颈癌，尤其适用于癌前病变的定位活检，并适用于大规模普查。

3．宫颈摄影用100mm显微镜附加35mm相机及50mm延伸圈组成摄影仪，将所获图像投射在宽3.3m屏幕上，在1m远处观察：

鳞柱交界处全部显示、无异常为阴性，发现异常为可疑，未见鳞柱交界为不满意。

有人观察其诊断准确率为93.1％，故为一种准确性高、成本低、便于应用的新方法。

4．CT或MRI检查宫颈癌CT扫描时可见宫颈增大呈软组织块状影并蔓延至子宫及宫旁组织。

MRI检查宫颈癌在T2加权像上显示高信号，与其他结构形成对比，最易发现。

5．B超检查经直肠沿半径旋转扫描时可估计宫颈癌侵犯的范围。

此外，可视病人具体情况做X线检查、静脉肾孟造影、膀胱镜、直肠镜及放射性核素肾图或骨扫描等检查。

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断要点

1．临床表现接触性出血或阴道不规则出血，尤其是绝经后阴道不规则出血；

阴道分泌物增多，初期为浆液、黏液性，中晚期多呈淘米样或脓血样，具有特殊臭味。

2．细胞学诊断宫颈细胞刮片巴氏IV~V级。

3．病理学诊断宫颈组织检查阳性。

（二）临床分期

1．FlGO（国际妇产科协会）分期

0期：

原位癌或上皮内癌。

Ⅰ期：

癌严格局限于子宫颈。

ⅠA期：

仅在显微镜下能鉴别的浸润癌。

所有肉眼可见病变甚至于仅仅是浅表浸润也都定为ⅠB期。

浸润癌局限于可测量的间质浸润，最大深度为5mm，宽度不超过7mm。

ⅠA1期：

可测量的浸润癌间质浸润深度不超过3mm，宽度不超过7mm。

ⅠA2期：

可测量的浸润癌间质浸润深度超过3mm，小于5mm，宽度不超过7mm。

ⅠB期：

临床病变局限于子宫颈，或临床病变超过ⅠA期。

ⅠB1期：

临床病变不超过4cm。

ⅠB2期：

临床病变大于4cm。

Ⅱ期：

癌已超出宫颈，但未达盆壁，癌累及阴道，但未达阴道下1／3。

ⅡA期：

无明显宫旁浸润。

ⅡB期：

有明显宫旁浸润。

Ⅲ期：

癌浸润达盆壁，直肠检查时肿瘤与盆壁间无间隙，肿瘤累及阴道下1／3，有肾盂积水或肾无功能者均列入Ⅲ期，但非癌所致的肾盂积水及肾无功能者除外。

ⅢA期：

宫旁浸润未达盆壁，但累及阴道下1／3。

ⅢB期：

宫旁浸润已达盆壁，或肾盂积水或肾无功能。

Ⅳ期：

癌播散超出真骨盆或临床侵犯膀胱或直肠黏膜。

ⅣA期：

癌播散至全部邻近器官。

ⅣB期：

癌播散至远处器官。

2．TNM分期

（1）原发肿瘤（T）

Tx：

原发肿瘤不能确定。

T0：

未发现原发肿瘤。

Tis：

原位癌。

T1：

局限于宫颈（扩展至宫体需除外）。

T1a：

临床前浸润癌，仅显微镜下诊断。

T1a1：

显微镜下问质侵犯较少。

T1a2：

从上皮基底向下侵犯，深度不超过5mm，水平扩展不超过7mm。

T1b：

肿瘤浸润超过T1a1。

T2：

癌侵犯超出子宫颈，但未累及盆壁或阴道下1／3。

T2a：

无子宫旁侵犯。

T2b：

有子宫旁侵犯。

T3：

癌已扩展至盆壁和／或累及阴道下1／3和／或引起肾盂积水或肾无功能。

T3a：

肿瘤侵犯阴道下1／3，未达盆壁。

T3b：

癌扩展至盆壁和／或引起肾盂积水或肾无功能。

T4：

癌侵犯膀胱或直肠黏膜和／或扩展至真骨盆外。

（2）区域淋巴结（N）

Nx：

区域淋巴结转移不能确定。

N0：

无区域淋巴结转移。

N1：

有区域淋巴结转移。

（3）远处转移（M）

M0：

无远处转移。

M1：

有远处转移。

（4）临床分期

0期：

TisN0M0

ⅠA期：

T1aN0M0

ⅠB期：

T1bN0M0

ⅡA期：

T2aN0M0

ⅡB期：

T2bN0M0

ⅢA期：

T3aN0M0

ⅢB期：

T1~2N1M0，T3aN1M0，T3b任何NM0

ⅣA期：

T4任何NM0

ⅣB期：

任何T任何NM1

（3）鉴别诊断

1．宫颈糜烂是最常见的良性宫颈病变，临床可有月经间期出血，或接触性出血，阴道分泌物增多，检查时宫颈外口周围有鲜红色小颗粒，擦拭后也可以出血，大体所见与原位癌及早期浸润癌相似，肉眼不能区分，故难以与早期宫颈癌鉴别。

可做宫颈细胞刮片检查或活体组织检查以明确诊断。

2．宫颈息肉一般为宫颈口或宫颈管内炎性增生所致，常为小圆形肿物，带蒂，但偶也无蒂，鲜红色或粉红色，可单发或为多发，易有接触出血，还可以有继发感染、坏死。

息肉癌变较为罕见，但宫颈之恶性病变有时呈息肉状，故凡有宫颈息肉均应切除，并送病理学检查以明确诊断。

3．颈管黏膜下或肌瘤样息肉颇似颈管内的癌瘤，尤其是并发坏死、感染时，但一般宫颈口扩大，阴道指诊可触到瘤蒂，境界清晰，无癌瘤的侵蚀，但瘤蒂宽与宫颈贴接者易与宫颈癌混淆，需做活检以确诊。

4．子宫颈外翻外翻的黏膜过度增生，表面也可呈现高低不平，较易出血，但外翻的宫颈黏膜弹性好，边缘较整齐。

阴道脱落细胞学检查或活检可鉴别。

5．子宫颈结核宫颈结核症状上除有不规则阴道出血和大量白带外，可有闭经史及结核体征，阴道镜检查外观上可见多个溃疡，甚至菜花样赘生物，与宫颈癌很相似，亦需活检进行鉴别。

6．宫颈湿疣表现为宫颈赘生物，表面多凹凸不平，有时融合成菜花状，可进行活检以鉴别。

7．子宫内膜癌有阴道不规则出血，阴道分泌物增多。

子宫内膜癌累及宫颈，检查时颈管内可见到有癌组织堵塞，确诊须做分段刮宫送病理检查。

【治疗】

（一）治疗原则

宫颈癌的治疗主要是手术、放射治疗及化疗。

手术治疗原则上限于0~ⅡB早期的患者，不宜手术者则采用放疗。

放疗可用于各期宫颈癌治疗，ⅡB~ⅣA期宫颈癌以放疗为主，采用放疗与手术相结合，或手术与化疗相结合、放疗与化疗相结合。

中医药从辨证论治出发，调整机体功能，改善机体免疫力，减轻放疗、化疗的毒副作用，提高临床疗效，应贯穿于治疗的始终。

（2）西医治疗

1．手术治疗

（1）适应证

①已有病理学检查确诊为宫颈癌0~ⅡB早期的病人。

②病人全身情况能够耐受手术。

③宫颈残端癌、阴道狭窄的宫颈癌病人及不宜放疗的宫颈癌病人

（2）禁忌证

①Ⅲ~Ⅳ期病人，有邻近或远处器官转移。

②体弱或合并心脏病，严重高血压，较严重的肝、肾疾患。

（3）手术选择

①宫颈锥形切除术：

主要适用于0、ⅡA1期宫颈癌的诊断或确定病变范围。

CIN患者需保留生育功能时，也可行治疗性锥形切除术，但病变必须在切除范围内，而且术后可进行随诊。

②扩大的筋膜外全子宫切除术：

有腹式与阴道式两种，适用于宫颈原位癌或ⅠA1期癌。

③次广泛全子宫切除术：

适用于宫颈癌ⅠA2期肉眼未见明显病灶或病灶极小的浸润癌。

④广泛性子宫切除术：

为宫颈癌手术治疗的基本术式，适用于ⅠA~ⅡB早期。

2．放射治疗

（1）适应证各期宫颈癌均可放射治疗，但Ⅰ期及Ⅱ期以手术治疗为主，ⅡB期及以后各期则以放疗为主。

放射治疗包括体外照射及腔内照射两部分，早期病例以腔内放疗为主，体外放疗为辅；

中期病例内外各半；

晚期病例则以体外放射为主，腔内放射为辅。

腔内放射的目的是控制局部病灶，体外放射则用以治疗盆腔淋巴结及宫颈旁组织等处的病灶。

由于宫颈腺癌对放疗不敏感，只要病人能耐受手术且估计病灶尚能切除，应尽量争取手术。

（2）禁忌证

①骨髓抑制，周围血白细胞总数少于3×

109∕L、血小板少于70×

109∕L。

②肿瘤广泛、恶病质、尿毒症。

③急性或亚急性盆腔炎时。

④急性肝炎、精神病发作期、严重心血管疾病未获控制者。

⑤宫颈癌合并卵巢肿瘤，应先切除卵巢肿瘤后再行放疗。

（3）放疗方案有腔内照射、体外照射（除宫颈原位瘤、ⅠA期~ⅡB期病人可单纯腔内照射外，其余均应辅以体外照射）、姑息性放疗（对盆腔病变已成晚期、盆腔外有转移、术后复发等无根治希望者，可用姑息性放疗以改善症状，延长生存期）等。

3．化学治疗

①宫颈癌晚期、全身广泛转移的病例。

②局部巨大肿瘤的术前化疗。

③中、晚期宫颈癌配合放疗增敏。

（2）单药化疗常用的有效药物有DDP、BLM、MMC、CTX、ADM、CBP、5-FU等，其中DDP是治疗宫颈癌有效的常用药。

近年来试用于宫颈癌治疗，并初步取得较好效果的新药有IF0、TAX等。

’

（3）新辅助化疗对原发肿瘤直径〉4cm的Ⅰ期或Ⅱ期病人，手术或放疗前先化疗，肿块缩小后再行手术或放疗，化疗药物选用DDP、VCR等，日前正在积累经验和研究中。

（4）联合化疗目前采用较多的是PVB和BIP方案（多用于宫颈癌Ⅱ期）。

（5）盆腔动脉插管化疗近年来随着肿瘤化疗的进展，我国自20世纪60年代以来开始应用盆腔动脉插管化疗治疗中、晚期宫颈癌，有的配合放疗，有的配合手术治疗，已取得一些成功的经验。

过去常用单一药物治疗如HN2、TSPA等，近年来则多选用包括DDP及PYM在内的联合化疗。

这种治疗方法既可以使盆腔肿瘤直接接受较高剂量的药物浓度，又能降低化疗引起的全身反应。

4．综合治疗

（1）放疗与手术配合适用于早期宫颈癌（ⅠA~ⅡA）患者。

1）术前放疗：

目的在于缩小肿瘤及减少手术时医源性播散。

适用于：

①ⅠA期宫颈癌外生型肿瘤较大；

②ⅡA期宫颈癌累及阴道较多；

③病理为Ⅲ期；

④黏液腺癌、鳞腺癌；

⑤桶状形宫颈癌。

2）术后放疗：

术后给予补充体外照射或腔内后装治疗，继续消除残存病灶，控制病情发展，提高治疗效果。

①盆腔淋巴结癌转移；

②宫旁组织浸润；

③阴道切除范围不够彻底者；

④有残存癌者。

（2）放疗与化疗配合晚期宫颈癌特别是大肿块者，同时使用放、化疗可加强对肿瘤的局部和全身控制。

1）HU80mg/kg，口服，每周2次，放疗期间服用。

2）DDP每日20mg/m2，l~5天，每3周重复，加放疗。

3）低剂量联合化别加放疗

①PEBF方案：

VP-1650mg/m2、DDP20mg/m2、BLM10mg/m2、5-FU800mg/m2，每周1次。

②5-FU750mg/m2静脉滴注，1~5天，第15~19天重复（即1、3周应用）；

DDP6mg/m2，静脉冲入，8~12天，第22~26天重复（即2、4周应用）。

（3）放疗与热疗配合放射治疗宫颈癌至今为绝大多数病人所接受并取得了很大的成绩，但对放疗不敏感的肿瘤加高分化鳞癌、腺癌、黏液腺癌等则难以奏效。

热疗是最近10年兴起的一种肿瘤治疗方法，在这方面许多学者做了大量的临床研究工作。

有学者认为高温和放疗均能直接杀伤癌细胞，但单纯加温热疗的效果不如热疗与放疗的综合运用，对其是否提高治愈率尚有待进一步分析总结。

（三）中医治疗

1．辨证论治

（1）肝郁气滞证

证候：

白带量多，偶带血丝，小腹胀痛，月经失调，情志郁闷，、心烦易怒，胸胁胀闷不适，舌苔薄白，脉弦。

治法：

疏肝解郁。

方药：

逍遥散（《太平惠民和剂局方》）加减。

药用柴胡9g，当归12g，白术9g，白芍9g，茯苓9g，薄荷3g，煨生姜3片，甘草3g。

方中当归、白芍养血柔肝，柴胡疏肝解郁为君；

茯苓、白术健脾和胃为臣；

煨姜温胃和中以助白术、茯苓，少许薄荷以助柴胡疏散条达为佐；

甘草益气补中缓肝之急为使。

全方共奏气血双调、疏肝理脾之功效。

加减：

气郁甚者加佛手、香附、郁金；

肝郁化火，潮热颧红，加牡丹皮、桅子；

血虚甚者加地黄、何首乌；

少腹胀或痛甚者加川楝子、延胡索；

纳少腹胀者加炒麦芽、鸡内金，另可酌加土茯苓以解毒。

（2）湿热瘀毒证

白带量多，色如米泔或浊黄，气味秽臭，下腹、腰骶酸胀疼痛，伴见口干口苦，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄或腻，脉滑数。

清热解毒，活血化瘀。

八正散（《太平惠民和剂局方》）加减。

药用木通9g，瞿麦12g，滑石30g，扁蓄12g；

车前子（包煎）30g，大黄（后下）9g，桅子6g，生甘草32g，灯心草1.5g。

药用木通9g，握麦12g，滑石30g，扁蓄12g；

6g，生甘草3g，灯心草1．5go车前子（包煎）30g，大黄（后下）9g，桅子

本方集木通、滑石、车前子、瞿麦、扁蓄清利湿热药，以加强清下焦湿热之力为君；

以桅子清三焦湿热，大黄降泄大肠湿热为佐；

以灯心草导诸药下行，甘草甘缓护中、调和诸药为使。

热毒甚者加蒲公英、蚤体；

口渴思饮加天花粉、石斛；

心烦难寐加黄连、获神；

腰酸痛者加桑寄生、杜仲；

小腹痛甚者加赤芍、台乌药；

阴道流血加三七粉（冲）、牡丹皮。

（3）肝肾阴虚证

白带量多，色黄或杂色，有腥臭味，阴道时呈不规则出血，头晕耳鸣，手足心热，颧红盗汗，腰背酸痛，下肢酸软乏力，大便秘结，小便涩痛，舌质红绛苔少，脉细数。

滋养肝肾。

知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。

药用知母15g，黄柏15g，熟地黄12g，山茱萸9g，淮山药12g，茯苓9g，牡丹皮9g，泽泻9g。

此方是在六味地黄丸基础上加黄柏、知母而成。

六味地黄丸立法以肝、脾、肾三阴并补而重在滋补肾阴为主。

方中熟地黄滋肾阴、益精髓为君；

山茱萸养肝滋肾，淮山药滋肾补脾为臣，三药合之，是谓“三补”；

另配泽泻降肾浊，茯苓渗利脾湿，牡丹皮清泻肝火，即为“三泻’’为佐；

加之黄柏清热解毒燥湿、主清下焦之湿热，知母滋肾润燥、清泻肾火为使。

全方对于阴虚火旺者颇为合适。

下焦热毒甚者酌加土茯苓、白花蛇舌草；

出血量多加白茅根、茜草、仙鹤草；

阴虚目糊干涩者酌加枸杞子、杭菊花；

大便秘者加火麻仁、郁李仁；

少腹痛，口干欲频频少饮者加鳖甲、乳香、没药。

（4）脾肾阳虚证

白带量多，带下伴有腥臭味，崩中漏下，精神疲惫，面色晄白，颜目浮肿，腰酸背痛，四肢不温，纳少乏味，大便溏薄，小便清长，舌淡胖，苔薄白，脉沉细无力。

温肾健脾。

参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）合肾气丸（《金匮要略》）加减。

药用党参20g，茯苓15g，白术12g，淮山药20g，薏苡仁20g，莲子肉12g，白扁豆12g，桔梗4.5g，砂仁（后下）3g，生甘草3g，熟地黄20g，山茱萸12g，泽泻12g，茯苓12g，牡丹皮12g，桂枝4g，附子3g。

参苓白术散是在主治脾胃气虚之主方四君子汤的基础上，再配以扁豆、薏苡仁、山药健脾淡渗利湿，莲子肉甘而不涩辅助白术健脾渗湿而止泻，砂仁辛温且芳香，促进中焦运化，使上下气机贯通，桔梗载药上行。

而金匮肾气九是在滋阴补肾六味地黄丸的基础上，加桂枝温通经脉，附子温补脾肾之阳，旨在阴中求阳，助长