病历书写基本规范.docx

病历书写基本规范.docx

《病历书写基本规范.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历书写基本规范.docx（18页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

病历书写基本规范

病历书写基本规范

门（急）诊病历书写规范

一、门（急）诊病历基本要求

1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。

包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

2、门（急）诊病历基本内容包括：

门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。

3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。

4、病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。

二、封面内容说明：

（一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。

（二）“药物过敏史”以红色字体标明。

填写包括：

有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。

三、首页内容说明

（一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。

诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。

患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。

现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。

（二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

（三）辅助检查结果：

记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。

（四）初步诊断意见：

指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。

初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“?

”符号，或者症状“待查”、“待诊”字样。

（五）治疗意见：

指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。

要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。

每种药物或者疗法各写一行。

对患者拒绝的检查或者治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。

应注明是否需复诊及复诊要求。

（六）医师签名：

应当签全名，书写工整规范、字迹清晰。

四、续页内容说明

（一）首诊记录：

主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征。

必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。

首诊记录指患者所就诊疾病在本院为首次就诊，基本内容同首页记录。

（二）复诊记录：

指患者所就诊疾病在本院一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同；专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。

（三）同一疾病复诊记录：

主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。

重点i己录上次检查后送回的报告单结果，病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。

体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。

诊断尤变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。

对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。

（四）护理文书：

病历由医疗机构保管的，护理记录单列，…见护理文书格式相应规定。

病历由患者自行保管的，护理记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。

（五）特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：

特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

①有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

②由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

③临床试验性检查和治疗；

④收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

（六）知情同意书：

可直接书写在病历首页治疗意见栏或者续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。

在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或者“已与患者谈话，拒绝行XX检查（或治疗）”，要求患者或者代理人签名，然后书写处理意见。

同时应在“门（急）诊特殊检查（治疗）、手术告知登记本”登记。

（七）门（急）诊留观记录：

应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或者医师书写并签名。

五、特殊或者常规检查报告单说明

特殊或者常规检查报告单应由接诊医师按照时间顺序自行或者指导患者粘贴于报告单粘贴线处。

六、抢救患者病历记录说明

l、对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。

抢救记录应包括：

抢救日期与时间（准确到分钟），病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等。

2、患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化。

3、抢救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按压、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸机、除颤机应用等，应说明，采用相应措施的理由，疗效等。

4、检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测、血气分析;以及心电图、X线检查、CT检查等，应对检查结果予以必要的分析说明。

5、应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名。

6、记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。

七、死亡患者病历记录说明

对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：

记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，死亡时间应确切记录到分钟，可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。

住院病历书写基本规范

一、基本要求

1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

3、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时，使用红色墨水标注“取消”并签名字样外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。

4、病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在空白处加以改正。

一律不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。

6、根据有关规定，病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。

实习医务人员和试用期医务人员，以及尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写“日常病程记录”，且需上级医师审阅、修改并签名。

7、上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。

修改时，如系错字、错句，双横线划在错字、错句上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数并签名。

8、医师查房记录的要求：

主治医师查房记录应于患者入院后24小时内完成。

新病人、手术病人须有连续3日每日一次病程录；对病危者要随时查看患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次；对一般患者可每周两次。

副主任医师以上查房每周1—2次。

9、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。

10、凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。

若签字人是文盲的可按手印代替认同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后应标明）。

实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。

11、打印病历应符合“医疗文书书写规范”要求，按照现行书写要求打印，签名在打印名字后应用手工签全名。

二、住院病历书写要求及内容，住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

<一>住院志的书写要求

1、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内人出院记录、24小时内入院死亡记录。

2、住院志记录的内容

①患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

②主诉：

应以专业术语，不超过20字精炼综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜使用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。

③现病史包括：

起病情况：

如时间、缓急、发病原因和诱因。

主要症状：

性质、部位、程度、演变情况。

伴随症状：

时间、部位、性质及其与主要症状的关系，应说明有诊断意义的阴性症状。

诊治经过：

患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗效，副反应等。

一般情况：

发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。

④既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏等。

⑤个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。

⑥体格检查应当按照系统循序进行书写。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

⑦专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

⑧辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应当写明检查日期，如系在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

⑨初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。

⑩书写入院记录的医师签名。

4、上级医师审阅修改住院志时，必须在审阅医师签名栏签名并注明修改处数。

5、眉栏中病史陈述者（姓名）由医师询问清楚后填写。

陈述者（签名）栏，系指医务人员病史书写完毕后，征得陈述者对已书写的（共几页）病史内容（不包括体格检查部分）认同无误时，请陈述者签名及注明时间，表示已经其确认。

6、凡栏目中有“口”的，在所代表相应内容的“口”填写相应的代码，如选择“无”或“正常”，则其后横线处不需描述，如选择“有”或“异常”等，则在横线处予以相应的描述。

如系编号前有“口”，则在编号前“口”内打“√”，根据患者实际情况可再选择一项或两项以上。

7、婚育史中生产方式后小方框内填写相应次数。

8、抢救病人直接进入手术室，出手术室后直接进入重CU或他科治